高質量發展視域下基層醫院醫療質量安全核心制度過關實踐探討*

胡永軍,譚郎敏,唐 楊,黃 建,譚 瑞,張清華

重慶醫科大學附屬巴南醫院:1.院長辦公室;2.醫務科;3.科教科,重慶 401320

高質量發展已成為當前社會經濟發展的主旋律,醫療質量和醫療安全是醫院發展永恒的主題,也是醫院發展的基礎。各級醫院只有主動適應社會發展的大趨勢,轉變發展理念與發展方式,通過醫院文化、醫院管理、醫療技術、醫療質量安全、醫療服務等質量內涵建設來促進醫院醫療服務與管理能力再上新臺階[1]。而質量內涵建設的關鍵在于醫療質量安全核心制度(簡稱“核心制度”)的有效落實,因為它是醫療安全的底線,是保障醫療安全的基石,是廣大醫生診療活動中必須遵守的最基本的工作制度,是醫院管理的重中之重[2]。由于各級醫院院情、管理模式不盡相同,對核心制度的定義及基本要求也千差萬別,加之可能存在醫生有效工作時間不足、責任心不強、法律觀念淡薄,人才結構不合理,核心制度建設薄弱,以及落實管理監管力度不夠等問題,核心制度的落實,尤其是在基層醫院的落實情況仍不容樂觀,劉小偉等[3]的研究也證實了這一觀點。如何有效貫徹落實核心制度,已成為各級衛生管理者、醫院管理者及醫療管理部門面臨的重要研究課題。為加快推進醫院“三甲”創建、持續改進醫療質量、保障醫療安全,從2019年起,本院采用“醫療質量安全核心制度過關制”來推動核心制度人人知曉、人人遵守、人人過關,并取得階段性成效。

1 醫療質量安全核心制度過關基本情況

1.1制度健全 從《醫療質量管理辦法》[4]《醫療質量安全核心制度要點釋義》[5]到各單位為強化核心制度所開展的醫療實踐,均為核心制度內容及內涵建設作出了積極貢獻,《醫療質量安全核心制度要點釋義》[5]更是為各醫院提供了遵循要點。制度建設是長效機制建立的關鍵,本院根據《醫療質量安全核心制度要點釋義》[4],結合院情完成了本院《醫療質量安全核心制度(修訂版)》編撰修訂。在醫院質量與安全管理委員會的指導、醫院主要負責人牽頭下,由醫務科擬定《醫療質量安全核心制度專項考評實施方案》,護理部、藥房、輸血科、信息科等多科室協作,進一步明確了組織機構、考評標準、實施步驟、獎懲辦法等。

1.2實施流程 借鑒并采用醫院積分管理工作思路,過關制的實施以落實核心制度、強化科室管理、提升醫療質量、保障醫療安全、推進醫院又好又快發展為目的,重在把控各個環節醫療質量及全程動態監管過程醫療質量缺陷,并及時反饋落實,持續改進,具體操作流程見圖1。一方面,臨床科室層面自行開展持續培訓、自查自糾及缺陷整改;另一方面,醫務科組織開展醫療質量夜查房[6]、業務院長查房、不定期深入臨床科室早交班等院級督導,從而發現核心制度落實缺陷,下發整改書到相應科室,責令相關科室在規定時間內整改,并及時反饋醫療質量持續改進情況,根據科室反饋意見、整改成效討論處理意見、醫院醫療缺陷考核細則、醫療質量積分管理辦法[7]等,并上報醫療質量與安全管理委員會形成決議,根據考核決議予以量化計分管理(分值扣除),并直接納入月度醫療質量考評、核心制度過關終末評定及醫院年度目標績效考核激勵專項。

圖1 實施流程

1.3實施規則

1.3.1分值設定 分值設定分為核心制度具體條目分值設定和臨床醫技科室日常管理分值設定,具體條目分值主要根據其重要程度及本院醫生違反情況設定,臨床醫技科室日常管理分值主要根據其科室類別及所涉及核心制度條款內容核定,所有分值項目在定稿前均經意見征集,領導審批“三上三下”,以及醫療質量與安全管理委員會全程管理把關。各科年度總分1 000分,其中理論知曉率考試200分,日常落實情況800分。見表1、2。

表1 醫療核心制度過關制科室日常管理分值設置(分)

1.3.2過關形式 核心制度過關分為知曉考評和落實考評兩種形式,知曉考評理論考試實行全員參與(取全科參考人員平均分為科室最終得分),落實情況采用現場查驗評價方式(每次檢查平均分為科室最終得分)。落實情況采用現場查驗評價,由醫務科不定期組織考評專家組對各科室核心制度落實情況進行督查,包括但不限于組織人員每月不定期參加各臨床科室早交班現場查驗,對照既定檢查標準督導各醫療環節,包括查房、治療、討論、溝通等,查看相應文件、科室臺賬等醫療文書資料,對標對表予以評價。

1.3.3年終評定 各科室理論考試及現場查驗得分折算為科室年終得分,取800分為合格過關及格線,800分≤考評得分<850分為合格、850分≤考評得分<900分為良好、≥900分為優秀、<800分為不合格。對考評良好、優秀的科室予以相應獎勵,考評低于800分的科室主任需寫出書面整改報告并限期完成整改,由分管院長及相關職能部門督導,每3個月為1個周期進行復評,整改效果與科室人均績效掛鉤(獎懲額度依據年終目標考核辦法相應條款執行)。

2 成效分析

2.1過關制實施前后相關指標對比 比較本院“醫療質量安全核心制度過關制”實施前(2018年)與實施后(2021年)醫療質量安全核心制度落實情況發現,實施“醫療質量安全核心制度過關制”后本院的醫療質量安全核心制度落實情況逐年得到不同程度的改善、醫療質量得到有效提升,在醫院業務量增長、新進人員增加的情況下,全院醫務人員醫療質量安全核心制度知曉率從87.0%上升至95.6%,不良事件同比下降10.83%,投訴糾紛同比下降31.81%,且2021年全院患者滿意度為89.58%,醫療管理成效逐漸顯現。

2.2過關制對醫療管理模式的新探索 核心制度過關制是醫療管理模式上的新探索,依托專項活動將醫生核心制度落實缺陷予以量化管理,并按既定規則折合成具體分值,督導方式多樣、靈活,考核依據標準、科學,考核結果透明、客觀。全程始終強調科主任的第一責任人職責,科主任負責牽頭制訂本科室核心制度落實措施及考核方案,并建立臺賬,能主動發現科室在醫療核心制度落實方面的不足,為加強科室醫療質量管理提供了方向和依據。從院級層面來講,過關制管理如醫院積分管理一樣,實現了從“模糊式醫療管理”到“量化醫療管理”,從“靜態考核”到“動態管理”的醫療管理改革,醫療質量與安全管理委員會全程把關,相關考核結果直接納入量化計分、醫療積分管理、年終評定和年度目標績效專項,對調動全院落實醫療核心制度的積極性起到積極作用,提高了醫療管理部門和科主任的管理水平,以及醫院醫療質量與安全水平。

表2 醫療核心制度考評內容及標準示例

3 討 論

3.1制度建設是長效機制建立的關鍵 制度建設是長效機制建立的關鍵,前期文件修訂是落實好核心制度的前提。建立健全用制度規范從業行為和管理行為的良性機制,形成“按制度辦事,以制度管人,用制度規范行為”的長效機制,才能確保醫療核心制度落到實處。結合本院院情,遵照核心制度要點修訂完成本院的醫療核心制度管理規定,形成本土化、可操作性強的標準制度,并同時輔以配套專項培訓、監督管理、考核激勵等系列工作制度。在國家衛生健康委員會的相關文件基礎上修訂完成本院《醫療質量安全核心制度》《醫療質量安全核心制度過關制》,對組織架構、活動內容、實施流程、實施規則及考核激勵標準等做了進一步明確,并對核心制度一些具體的條款做了增補及細化。對于18項核心制度的每條考核條款,在醫療實踐中發現,不必要求多而全,更重要的是在于根據目前院情突出重點、明確標準及考核分值,做到簡單明了、具有可操作性[8]。

3.2監督管理質控體系建設是制度落實的保證 監督管理質控體系建設是制度落實的保證,因為醫療服務事關群眾生命健康、醫院高質量發展,只有把各項醫療核心制度準則貫徹落到實處,才能提升醫療質量、保障醫療安全、提升患者就醫體驗、贏得患者信賴及認可,間接提升醫院品牌和市場美譽度,從而獲得有限的醫療衛生服務市場[9]。建立健全核心制度落實各個環節的全過程、常態化監督管理機制,充分發揮醫院三級質量控制體系功能,有效調動科主任第一責任人積極性,在醫院醫療質量夜查房、業務院長質量查房、醫務科日常督查及核心制度專項督查等日常管理活動中,結合PDCA循環等現代質量管理工具,不斷發現問題并解決問題,督導醫療質量安全管理缺陷的有效整改,促進醫療核心制度的有效落實[5]。核心制度檢查督導的形式在具體實施上各醫院不盡相同,特別是對檢查發現問題的處理及時性、有效性、力度等方面更是截然不同。在核心制度過關活動中,結合臨床反饋及突出共性問題,對考評標準和考核細則做了進一步細化,例如從最初的病案病程查閱三級醫生查房記錄直接改為督導專家深入科室參與患者查房和訪視,以真正督導科室認真貫徹落實三級醫生查房制度。

3.3信息化建設是高效管理的羽翼 在大數據、人工智能時代,除內涵建設外,信息化建設已成為醫院可持續高質量發展的另一重要抓手,通過“信息化+核心制度”全程動態、實時監控賦能核心制度有效落實。一是信息化助力醫療質量控制管理智慧化、便捷化,可對醫生客觀行為有無、主觀記錄內容優劣進行評判,以及違規行為預警提醒,鄭序穎[10]指出電子病歷、醫囑、護理信息、留痕管理、電子交接班、電子化術前討論等系統能將18項核心制度有效落實到各環節;二是信息化有利于從患者診療信息存儲、傳輸、訪問、隱私保護等多方面構建立體綜合安全保障體系,切實保障信息安全管理制度的有效落實;三是因為信息化管理有其獨特性而成為促進指標測評客觀性的有效保障。醫院信息化平臺融合醫院多源信息,并對患者診療數據、醫療核心制度落實情況進行實時信息化監管,以信息系統所記錄的客觀數據來發揮制度的剛性,以避免因人為評價的主觀性而導致標準不統一[11]。

4 小 結

本院所實施的“醫療質量安全核心制度過關制”在促進醫療核心制度的貫徹落實、醫療質量持續改進方面取得了階段性成效,給基層醫院的醫療質量管理提供了一種新的、可供借鑒的新模式。鑒于主、客觀因素,就目前實施情況來看仍需進一步改進:一是“醫療質量安全核心制度過關制”可從原則上涵蓋整個醫療過程,但并不能細化到每個工作點。比如會診制度,查驗的是在規定時限內完成情況而沒有對完成效果進行評定,類似情況如沒出現投訴或糾紛,則在日常檢查中很難發現,所以醫院應有相應的互補制度來協同促進核心制度的落實;二是部分科室對“醫療質量安全核心制度過關制”接受程度不夠,片面地認為過關就好,而不是追求效果最好、醫療質量安全螺旋上升式持續改進,因此,加強醫務人員宣傳動員、專題培訓來提升大家認同度極為重要;三是信息化建設仍有待提升,信息化的提升可有效節省人力資源,對解決大量的人力資源消耗、效率不高問題具有積極作用,本院信息化就證明了這一點。

有效落實核心制度絕非一朝一夕之事,也不可能一蹴而就,需要大家常抓不懈、久久為功,積極利用質量管理工具、信息化質控系統,充分調動廣大醫師核心制度落實執行力和科主任第一責任人管理積極性,并在醫療質量與安全管理委員會指導管理下,實現醫療質量管理持續改進有成效。在開展類似醫療質量管理活動時,各醫院應充分結合本院院情實際設定好相應的考評內容、評價標準、考核依據、監督管理方式及績效激勵杠桿標準等,匯聚形成人人認可、遵守執行的強大合力,實現醫院醫療質量PDCA螺旋式持續改進,切實保障患者生命安全,提升患者滿意度和就醫體驗,進而促進醫院高質量健康可持續發展。