跗骨竇與擴大倒“L”入路治療跟骨骨折的臨床療效分析*

曾亮平,徐斌武,蔣文鋒

1.江西醫學高等專科學校第一附屬醫院骨科,江西上饒 334000;2.南昌大學第二附屬醫院骨科,江西南昌 330000;3.江西醫學高等專科學校第一附屬醫院外三科,江西上饒 334000

跟骨骨折是常見的跗骨骨折,占人體骨折的1%～2%,高處跌落或機動車事故是跟骨骨折的常見原因[1]。據報道,約70%的跟骨骨折為移位性關節內骨折,保守治療往往效果不理想,易出現距下關節炎、畸形愈合等不良功能結局[2]。既往臨床多采用擴大倒“L”入路手術治療,復位固定效果好,但手術切口較大,患者切口并發癥較多。近年來,隨著微創技術的發展,經跗骨竇入路治療逐漸應用于臨床,該入路可有效避免部分切口并發癥,但外側壁顯露困難,故入路的效果還需臨床實踐探討[3]。本研究旨在比較跗骨竇與擴大倒“L” 入路治療跟骨骨折患者的臨床療效,探討跟骨骨折術后發生深部感染的危險因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年9月于江西醫學高等專科學校第一附屬醫院(以下簡稱本院)治療的80例跟骨骨折患者作為研究對象。納入標準:(1)接受切開復位手術治療;(2)閉合性新鮮骨折;(3)X線片及CT檢查顯示移位明顯的跟骨骨折,SandersⅡ～Ⅲ級,累及關節面;(4)年齡18～70歲。排除標準:(1)有手術禁忌證或不能耐受手術治療;(2)SandersⅠ型,不累及關節面或無移位的跟骨骨折;(3)開放性或陳舊性骨折。采用隨機數字表法將80例研究對象分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組中男22例,女18例;平均年齡(53.32±6.32)歲;因車禍骨折19例,高處跌傷21例;Sanders分型Ⅱ型30例,Ⅲ型10例。對照組中男21例,女19例;平均年齡(54.18±6.89)歲;因車禍骨折16例,高處跌傷24例;Sanders分型Ⅱ型32例,Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會與學術委員會審核批準。

1.2方法 兩組均在影像學檢查明確骨折情況及腫脹消退后進行手術治療。對照組:取健側臥位,消毒鋪巾,采用外踝與跟腱之間至第5跖骨倒“L”型切口,全層切開皮膚及皮下軟組織,用15號手術刀貼外側壁骨膜下進行銳性分離,將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘由下向上進行剝離,充分顯露整個跟骨外側壁,直至顯露跟骰關節間隙。置入克氏針并向上折彎針尾,牽開保護皮瓣,顯露跟距關節面,由外向內鉆入帶螺紋斯氏針并軸向牽拉跟骨結節處,復位跟骨結節至載距突骨上,由足跟處軸向置入克氏針,臨時固定載距突骨折塊。由跟骨外側壁開窗處置入骨剝或釘棒,復位壓縮關節面,填充人工骨植骨,覆蓋外側壁骨塊位。復位滿意后鎖定鋼板內固定,切口置引流管1根。縫合傷口,加壓包扎,隨訪1個月。觀察組:取健側臥位,消毒鋪巾,沿Gissane角做3～4 cm長的小切口,清除跗骨竇周圍血腫及脂肪組織,剝離跟骨外側面的腓骨肌腱,切開距下關節的外側關節囊。斯氏針固定于跟骨結節,供牽引使用恢復跟骨長度,克氏針穿過跟骨結節并固定于跟骨內側壁,撬撥復位跟骨內側壁及后距跟關節面,復位后克氏針貫穿骨折線臨時固定,恢復跟骨的高度和力線,同時側方擠壓增寬的跟骨,臨時固定,分別在直視與C型臂透視下確認骨折塊復位良好,進行骨膜下剝離,將小鋼板插入固定于跟骨的外側壁,經皮置入1枚螺釘于跟腱外側緣后側。縫合傷口,加壓包扎,隨訪1個月。

1.3觀察指標 (1)分析所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、是否患糖尿病、骨折Sanders分型、切口長度、手術時間、術后住院時間、止血帶捆綁時間、手術入路等。末次隨訪采用生活質量量表(SF-36)評估患者的生活質量,總分為145分,分數越高表示生活質量越好。(2)比較觀察組與對照組的切口長度、術后住院時間、SF-36評分。(3)采用數字X線片攝影術測量并比較觀察組與對照組術前和末次隨訪的Bohler角、Gissane角。(4)根據患者術后是否發生深部感染將患者分為感染組與無感染組,對患者術后發生深部感染進行單因素及多因素分析。

2 結 果

2.1兩組切口長度、術后住院時間、SF-36評分比較 與對照組比較,觀察組的切口長度、術后住院時間更短,SF-36評分更高,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組切口長度、術后住院時間、SF-36評分比較

2.2兩組Bohler角和Gissane角比較 術前,兩組的Bohler角和Gissane角比較,差異無統計學意義(P>0.05);末次隨訪時,兩組Bohler角和Gissane角均明顯增大,且觀察組Bohler角和Gissane角均明顯大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Bohler角和Gissane角比較

2.3患者術后發生深部感染的單因素分析 感染組糖尿病、術后住院時間>7 d、手術入路為擴大倒“L”入路患者比例明顯高于無感染組,止血帶捆綁時間明顯長于無感染組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者術后發生深部感染的單因素分析或n/n或n(%)]

2.4患者術后發生深部感染的多因素分析 多因素分析結果顯示,患糖尿病、術后住院時間>7 d、止血帶捆綁時間延長是患者術后發生深部感染的獨立危險因素(P<0.05),跗骨竇入路治療是患者術后發生深部感染的保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 患者術后發生深部感染的多因素分析

2.5典型病例 病例1:患者男,42歲,因高處不慎墜落致使跟骨骨折,進行經跗骨竇入路手術治療,SandersⅢ型,采用跗骨竇小切口切開復位內固定治療。見圖1。

注:A1為術前跟骨側軸片位;B1為術前CT側位片;C1、D1為術后跟骨側軸位片。

病例2:患者男,45歲,因摔傷致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外側擴大倒“L”形切口切開復位內固定治療。見圖2。

注:A2、B2為術前CT側位片;C2、D2為術后跟骨側軸位片。

3 討 論

跟骨是足部最大的跗骨,是內側和外側縱弓的重要結構,具有維持足部穩定的作用。有研究表明,跟骨骨折患者在手術切開復位和固定治療后,晚期并發癥發生率和社會經濟負擔均低于非手術治療患者[4]。因此,對于該類患者以手術治療為主,目前臨床上多采用擴大倒“L”入路治療,但該標準入路因術后并發癥的問題備受質疑。為了取得更低的手術復位并發癥風險,近年來臨床開發了跗骨竇入路治療跟骨骨折,但該法能否平衡切口并發癥風險和復位效果仍需臨床實踐探討。

本研究結果顯示,與傳統的擴大倒“L”入路治療患者比較,經跗骨竇入路治療的跟骨骨折患者手術切口長度、術后住院時間更短,SF-36評分更高,提示經跗骨竇入路治療對患者造成創傷更小,更快恢復,對生活影響小,與蔡國雄等[5]的研究相似。手術入路是基于術野顯露的需要、手術經驗、減少軟組織并發癥(傷口裂開和繼發感染)來設計的。擴大倒“L”入路提供整個跟骨的最佳暴露,但“L”形切口往往較長,軟組織剝離較多,而跗骨竇入路通過較小的切口進行適當復位,減少了皮瓣的分離,與擴大倒“L”入路比較,術后創口愈合更快,且痛感較輕,因此術后住院時間更短,對生活質量的影響程度更低[6]。此外,本研究結果顯示,末次隨訪兩組患者的Bohler角、Gissane角均較術前糾正,經跗骨竇入路治療改善效果更佳,與馮煒煒等[7]的研究結論相似。跗骨竇入路治療的手術切口可以充分暴露距下關節,且能在直視下直接進行復位和固定,規避了擴大倒“L”入路治療時關節面顯露困難的劣勢,糾正Bohler角和Gissane角的效果突出[8]。

本研究患者術后發生深部感染的影響因素分析結果顯示,患糖尿病、術后住院時間>7 d、止血帶捆綁時間延長是影響跟骨骨折患者術后發生深部感染的獨立危險因素(P<0.05),跗骨竇入路治療則是保護因素(P<0.05)。原因分析如下:(1)手術應激可使患者處于持續高血糖狀態,糖尿病患者在長期高血糖狀態下會引起白細胞吞噬功能、病菌滅殺功能受損,進而導致機體免疫功能下降,切口不易愈合,增加感染風險[9-10]。因此,術前應保證患者血糖管理達標,對于血糖控制不佳者應考慮擇期進行手術治療,同時術后還需做好血糖檢測,以及時調整降糖方案,加速患者切口恢復[11-12]。(2)院內陪護和探視者較多,易造成病房內病菌增多,且患者術后住院時間較長,增加了交叉感染和耐藥細菌感染的機會,與張澤瓊等[13]的研究結論相似。(3)相關共識指出,應盡量縮短止血帶使用時間,以免影響術后康復。止血帶捆綁時間越長,患者肢體缺血缺氧時間延長,易導致組織細胞損傷,且擴大倒“L”入路的切口較大,二者均不利于傷口恢復,有增加感染的風險,跗骨竇入路相對感染風險較低[14-15]。

綜上所述,患糖尿病、術后住院時間>7 d、止血帶捆綁時間延長是跟骨骨折患者術后發生深部感染的獨立危險因素,跗骨竇入路治療則是保護因素。與擴大倒“L”入路治療比較,跗骨竇入路治療跟骨骨折切口更小,術后住院時間更短,且能更好地恢復Bohler角、Gissane角,改善患者生活質量。