早期舒適度評估及管理方案在低氧血癥病人經鼻高流量濕化氧療治療中的應用

楊貴琴

低氧血癥是呼吸衰竭病人常見的并發癥之一,病人表現為血氧飽和度及氧分壓持續下降,若得不到及時有效的救治,病人死亡率較高[1]。氧療是目前治療呼吸衰竭低氧血癥常用的手段,但傳統氧療輸入干冷氣體容易引起病人出現鼻腔干燥出血、頭痛等癥狀,影響病人氧療治療依從性及治療效果[2]。經鼻高流量濕化氧療(nasal high flow humidification oxygen therapy,HFNC)屬于新型氧療技術,具有加溫、加濕功能,能改善傳統氧療引起的鼻腔干燥及頭痛等癥狀,同時由于HFNC輸入溫暖濕潤的氧氣,對維持病人氣道纖毛運動、改善病人氧合功能具有積極的作用[3]。但目前也有研究認為,HFNC治療過程中由于噪聲、異味以及病人心理因素等會導致病人產生不適,降低病人治療舒適感[4]。舒適護理的核心在于提高病人的舒適度,滿足病人在治療期間的一切合理需求[5]。研究結果顯示,應用舒適護理后病人的生理和心理狀態可得到明顯改善[6]。盡管目前已有不少關于HFNC能有效改善低氧血癥病人氧合功能的相關研究,但缺乏關于提高HFNC治療低氧血癥舒適度的相關研究。因此,本研究將探討早期舒適度評估及管理方案在呼吸衰竭低氧血癥病人HFNC中的應用,旨在能更好地提高呼吸衰竭低氧血癥病人HFNC治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—2021年12月選取我院呼吸內科收治的92例呼吸衰竭低氧血癥病人為研究對象。納入標準:符合內科疾病診斷標準;年齡≥48歲;意識清晰,格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)≥13分,知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:合并呼吸道畸形或呼吸道解剖結構異常者;合并血液系統疾病、肝腎疾病、免疫系統疾病者;患有精神系統疾病者;需要行氣管插管者。應用隨機數字表法將病人分為觀察組及對照組,每組46例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已獲得醫學倫理委員會批準,批準號:2023213。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組行HFNC常規管理,主要包括上機管理、氣道管理、下機管理。1)HFNC上機管理:在病人上機前護士需要從專業的角度向病人解釋HFNC的生理機制、使用后的預期效果,讓病人知道使用這個設備是有價值的,在治療過程中更好地進行配合。護士需要正確安裝呼吸機管路,為病人選擇舒適的體位,比如可以將床頭抬高30°～40°,緩解病人的身體壓力。HFNC開機后護士需要遵醫囑,設置儀器的參數,根據血氣檢測結果調整參數,密切觀察病人的神態,合理調整參數。觀察病人的生命體征以及實驗室指標,及時識別出HFNC上機失敗的因素并給予處理。2)HFNC氣道管理:在治療過程中需要將氣道相對濕度調整為100%,目的是充分稀釋痰液,促進痰液排出。護士還需要為病人叩背排痰,如果病人排痰的效果不理想,需要吸痰。在整個過程中與病人進行語言上的溝通,詢問病人對這種治療有怎樣的感受,了解病人對氣道管理的評價。如果發現管道積水情況需要抬高呼吸管,讓水流回水罐,以防止病人出現嗆咳的癥狀。3)HFNC撤機管理:當病人的情況被有效控制后需要逐漸調低設備參數,機器流量小于30%時可考慮撤離并改為普通鼻導管給氧。撤機后需要及時對設備進行消毒并送回到設備管理室。

1.2.2 觀察組干預方法

觀察組在對照組基礎上應用早期舒適度評估及管理方案。

1.2.2.1 成立HFNC多學科團隊

團隊成員包括護士長1人、主管醫師2人、呼吸治療師2人、主管護士3人,其中護士長擔任組長,負責團隊領導,對組員進行協調,使團隊之間形成良好的配合。需要對小組工作做出有效決策,對質量進行把關,同時負責對護士開展培訓和實踐管理工作。主管醫生、呼吸治療師、主管護士的工作職責是對責任護士進行護理方案培訓與考核。對考核成績不合格的成員需要再次進行培訓,所有成員均培訓合格后方能正式參與工作。

1.2.2.2 HFNC多學科團隊開展HFNC舒適度護理評估工作

在病人拔管后評估病人的病情狀況,確定病人適應證,干預前醫護人員需要接受培訓,確保團隊之間形成有效配合,從而為病人提供專業的幫助。病人拔管后觀察其神色、表情,評估病人是否舒適,動態化反饋評估結果。

1.2.2.3 HFNC舒適護理診斷、計劃與措施

結合病人的評估結果分析潛在問題,重點對病人舒適度進行評估,確定影響病人舒適度的具體因素,針對性地制定管理措施,后續嚴格執行調整后的護理方案,包括上機管理、氣道管理、并發癥管理、觀察記錄等。

1.2.2.4 開展HFNC舒適效果評價

評價方法是以舒適度為核心,根據病人的主觀感受進行評價,具體評價內容為生理維度、心理維度、社會文化維度、環境維度的舒適情況。1)生理方面:選擇<1/2鼻孔內徑的鼻導管,在鼻管與管道連接處墊上泡沫敷料立體鼻貼,以保持呼吸道通暢。為了提高病人舒適度,在雙肩下墊上軟枕,并將床頭抬高30°～45°,每隔2 h指導家屬按摩1次雙下肢,以促進血液循環,減輕局部皮膚受壓時疼痛感。2)心理方面:為了減輕病人機械通氣期間不良情緒,提高病人心理舒適度,為病人播放輕松舒緩的輕音樂,播放時為病人戴上耳機,將音量調至病人感到舒適的頻率,囑病人輕閉雙眼,將注意力集中在音樂中,并引導病人進行冥想,以轉移病人對疾病的注意力,每天于病人睡前30 min為其播放音樂。3)環境方面:為病人營造舒適的住院環境,將病房窗簾及墻面布置為米黃色,增加病人溫馨感。優化儀器報警范圍設置,盡量減少儀器報警噪聲對病人造成的干擾。4)社會方面:邀請既往預后理想的呼吸衰竭行HHFNC治療康復理想的病人錄制視頻,通過視頻分享相關治療心得體會并鼓勵病人以積極的方式應對疾病,在病房電視中為病人播放同伴志愿者相關分享視頻,以增強病人治療信心,提高心理舒適度。干預措施貫穿于病人HHFNC治療整個過程。

1.3 觀察指標

由HFNC多學科團隊記錄兩組入組時及干預后氧合改善情況,并比較兩組病人預后情況、舒適度、并發癥發生率及滿意度。1)吸入氧濃度(FiO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)。2)舒適度:采用舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[7]進行評價,量表包括生理、心理、環境、社會文化4個維度,共28個條目,每個條目賦值1～4分,總分28～112分,分值越高說明病人體驗越舒適,量表Cronbach′s α系數為0.832,效度系數為0.845,提示量表信效度理想。3)并發癥:包括顏面部損傷、呼吸道干燥、肺部感染等。4)預后情況:包括入住重癥監護室(ICU)時間、插管率、死亡率等。4)滿意度:采用自擬的病人滿意度調查問卷進行評價,問卷包括基礎護理、服務態度、護理舒服度、護理效果、住院環境等方面內容,共25個條目,每個條目賦值1～4分,總評分>90分為滿意。

1.4 統計學方法

2 結果

表2 兩組病人干預前后FiO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較

表3 兩組病人舒適度評分比較 單位:分

表4 兩組病人預后、并發癥發生率及治療滿意率比較

3 討論

3.1 早期舒適度評估及管理方案可改善呼吸衰竭低氧血癥病人HFNC治療舒適度

HFNC屬于呼吸支持系統,能持續精準給予病人氧療,糾正病人氧合指標,改善病人呼吸困難癥狀,并能給予病人持續加溫加濕高流量氧氣,避免干冷高通量氧氣引起的鼻腔不適癥狀[8-9]。本研究結果顯示,兩組病人經HFNC干預后FiO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2較干預前明顯改善(P<0.05),且干預后觀察組病人各指標改善情況明顯優于對照組(P<0.05),說明HFNC能有效改善呼吸衰竭低氧血癥病人氧合功能。然而,HFNC治療過程中仍可能會導致病人產生不舒適感,降低病人使用HFNC的滿意度[10]。為此,本研究對呼吸衰竭低氧血癥病人行HFNC治療期間采用早期舒適度評估及管理方案實施干預,結果顯示,觀察組病人舒適度總分及相關維度評分較對照組明顯提高(P<0.05),說明該管理方案能有效改善病人舒適度。分析可能由于HFNC舒適護理方案以護理程序為基礎,護士根據病人的個體化情況,對病人進行評估、診斷、計劃、干預及效果評價,因此有助于改善HFNC護理中的不足,使病人保持在比較舒適的狀態[11]。另外,基于舒適護理的HFNC護理,充分注重病人在氣管拔管后的舒適體驗,護理人員始終與病人保持溝通,注意觀察病人的神態、表情,引導病人表達主觀感受,并實施心理護理,幫助病人及時緩解了負面情緒,舒適度得以改善[12-14]。

3.2 早期舒適度評估及管理方案可改善呼吸衰竭低氧血癥病人預后

本研究結果顯示,觀察組病人入住ICU時間明顯短于對照組(P<0.05),說明早期舒適度評估及管理方案能有效改善呼吸衰竭低氧血癥病人預后。這是因本研究構建的HFNC舒適方案將舒適度管理分為上機管理、氣道管理及并發癥管理等內容,確保病人整個治療過程均獲得舒適體驗,提高了病人治療信心,使病人能更好地配合治療,因此有利于病人預后[15-16]。此外,早期舒適度評估及管理需要全體醫護人員積極參與到病人HFNC管理中,通過動態觀察及關注病人主觀感受將有助于醫護人員及時發現病人氧療過程中存在的問題,從而制定有效的干預措施,因此有利于病人預后[17-18]。

3.3 早期舒適度評估及管理方案可提高呼吸衰竭低氧血癥病人對HFNC治療滿意度

病人對醫療工作的滿意度是反映護理質量的重要指標。本研究結果顯示,觀察組對HFNC治療滿意率明顯高于對照組(P<0.05),說明早期舒適度評估及管理方案可提高呼吸衰竭低氧血癥病人對HFNC治療滿意度。這是因為早期舒適度評估及管理方案除了能減輕病人HFNC治療過程中產生的軀體不適外,還注重病人心理因素對舒適度的影響,在舒適管理期間責任護士通過與病人進行多次交流,告知病人HFNC治療注意事項,從而能減輕病人由于認知不足而產生的不良情緒,提高病人心理舒適感,因此提高了病人對早期舒適度管理的滿意度[19-20]。

4 小結

早期舒適度評估及管理方案能有效提高呼吸衰竭低氧血癥病人經鼻高流量濕化氧療治療效果及舒適度,減少病人氧療相關并發癥,提高病人治療滿意度。然而本研究仍存在一定的不足之處,如納入病例數較少,缺乏大樣本隨機取樣,導致研究結果存在一定偏差。此外,目前國內外關于HFNC舒適度管理方案尚缺乏大量文獻支持,因此關于HFNC舒適度管理方案的設計內容在日后還需要進一步完善。