超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯在老年患者髖關節手術中的應用

王妙亮 魏娜

(1.寶雞第三醫院手術麻醉科,陜西 寶雞 721000;2.寶雞市第二中醫醫院麻醉科,陜西 寶雞 721300)

髖關節手術的主體為老年患者,大部分合并心腦血管疾病,同時手術創傷引發的術后疼痛會引發心血管不良事件,對術后功能鍛煉造成不良影響[1]。髂筋膜間隙阻滯經垂直腹股溝入路能夠將良好的術后鎮痛效果獲取過來[2-5]。而有研究表明[6-7],髂筋膜間隙阻滯經腹股溝韌帶上方入路具有較為理想的術后鎮痛效果。本研究統計分析了2019年2月至2022年2月本院老年髖關節手術患者90例的臨床資料,探討了老年髖關節手術患者超聲引導下髂筋膜間隙阻滯中腹股溝韌帶上方入路的應用。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年2月至2022年2月本院老年髖關節手術患者90例,依據超聲引導下髂筋膜間隙阻滯入路分為腹股溝韌帶上方組、垂直腹股溝入路組兩組。腹股溝韌帶上方組45例患者年齡64～75歲,平均(70.23±5.45)歲,女性21例,男性24例。在體重指數方面,19～22 kg/m223例,23～26 kg/m222例;在疾病類型方面,股骨粗隆間骨折19例,股骨頸骨折15例,股骨頭壞死11例。垂直腹股溝入路組45例患者年齡65～76歲,平均(70.58±5.36)歲,女性20例,男性25例。在體重指數方面,19～22 kg/m222例,23～26 kg/m223例;在疾病類型方面,股骨粗隆間骨折18例,股骨頸骨折14例,股骨頭壞死13例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)均具有正常的認知功能;(2)均具有正常的凝血功能;(3)均有手術指征。排除標準:(1)有肢體障礙病史;(2)有血小板減少癥;(3)有中樞神經系統疾病史。

1.2方法 (1)垂直腹股溝入路組:在患者向恢復室進入后,在髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3處腹股溝韌帶上方放置超聲探頭矢狀位,對髂前上棘、縫匠肌、腹內斜肌、髂筋膜、髂腰肌進行辨認,超聲影像上對蝴蝶結征進行辨認,其組成成分為髂前上棘、縫匠肌、腹內斜肌。皮膚和穿刺針呈45°角,從尾端向頭端采用平面內技術進針,超聲引導下針尖向髂筋膜間隙抵達。注射器回抽無血后將2 mL生理鹽水注入,對擴散情況進行觀察,將髂筋膜間隙確認下來后,采用水分離方式將負荷量40 mL 0.4%羅哌卡因注入,將髂筋膜間隙擴大,然后將導管置入并固定,導管從針尖越過3～5 cm。將含275 mL 0.2%羅哌卡因的鎮痛泵連接起來,進行持續髂筋膜阻滯鎮痛,給予患者連續泵注5 mL/h 0.2%羅哌卡因,自控追加劑量、鎖定時間、持續鎮痛時間分別為5 mL、30 min、2 d。必要的情況下給予患者靜脈注射5 mg地佐辛,術后給予患者靜脈注射5 mg托烷司瓊對惡心嘔吐進行預防。(2)腹股溝韌帶上方組:在腹股溝韌帶上方放置超聲探頭,對縫匠肌、股動脈進行短軸掃描識別,然后在屏幕中央放置縫匠肌,向髂前上棘移動探頭,方向為向頭側,髂肌位于下陰影內側,之后旋轉超聲探頭內側端,向患者肚臍朝向,超聲引導下對腹外、內斜肌、腹橫肌、腰大肌、髂肌進行依次辨認,髂筋膜在髂肌上覆蓋。從患者外側采用平面內技術進針,在針尖在髂筋膜下分布的情況下,注射器回抽武學后將2 mL生理鹽水注入,將針尖位置確定下來。確認針尖分布在髂筋膜間隙后,將導管固定好,持續髂筋膜阻滯鎮痛方法同上。(3)觀察指標:隨訪3 d,觀察:(1)超聲操作指標。(2)神經阻滯成功情況。阻滯后6 h(T1)、12 h(T2)、1 d(T3)、1.5 d(T4)、2 d(T5)、3 d(T6)分別記錄;(3)羅哌卡因累計用量、鎮痛泵有效按壓次數。T1、T2、T3、T4、T5分別記錄。

2 結 果

2.1兩組超聲操作指標比較 腹股溝韌帶上方組患者的超聲成像時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),穿刺注藥時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),操作時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組超聲操作指標比較

2.2兩組神經阻滯成功情況比較 T1、T2、T3、T4、T5、T6時,腹股溝韌帶上方組患者的閉孔神經阻滯成功率均高于垂直腹股溝入路組(P<0.05),但兩組患者的股神經、股外側皮神經阻滯成功率之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經阻滯成功情況比較[n(%)]

2.3兩組羅哌卡因累計用量、鎮痛泵有效按壓次數比較 T3、T4時,腹股溝韌帶上方組患者的羅哌卡因累計用量均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05),但T1、T2、T5時,兩組患者的羅哌卡因累計用量之間的差異均不顯著(P>0.05);T3、T4、T5時,鎮痛泵有效按壓次數均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05),但T1、T2時,兩組患者的鎮痛泵有效按壓次數之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 兩組羅哌卡因累計用量、鎮痛泵有效按壓次數比較

3 討 論

對髖關節進行支配的神經較為復雜,主要為股神經、股外側皮神經、閉孔神經,在髂筋膜間隙走形,因此對髂筋膜間隙阻滯進行實施能夠將良好的鎮痛效果獲取過來[8]。由于髂筋膜具有較大的腔隙,目標神經具有較分散的分布,因此需要一定容量的局部麻醉藥才能對其充分阻滯[9]。有研究表明[10],老年髖關節手術患者需要應用40 mL 0.4%羅哌卡因。

本研究結果表明,腹股溝韌帶上方組患者的超聲成像時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),穿刺注藥時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),操作時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05)。T1、T2、T3、T4、T5、T6時,腹股溝韌帶上方組患者的閉孔神經阻滯成功率均高于垂直腹股溝入路組(P<0.05),原因為閉孔神經的起點為腰大肌內側緣,在近骨盆上口處從髂筋膜穿過向閉孔抵達,經腹股溝韌帶上方入路對閉孔神經進行阻滯具有較長的距離,而經垂直腹股溝入路麻醉藥極易擴散到腰肌內側緣附近,二者在麻醉藥劑量相同的情況下無法將同樣的效果獲取過來。本研究結果還表明,T3、T4時,腹股溝韌帶上方組患者的羅哌卡因累計用量均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05);T3、T4、T5時,鎮痛泵有效按壓次數均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05)。

綜上所述,老年髖關節手術患者超聲引導下髂筋膜間隙阻滯中腹股溝韌帶上方入路的應用效果較垂直腹股溝入路好,值得推廣。