腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的效果及對(duì)患者應(yīng)激指標(biāo)影響對(duì)比

孫瑞平 李永剛

(1.藍(lán)田縣人民醫(yī)院,陜西 西安 710500;2.陜西省渭南市蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院,陜西 渭南 715500)

成人腹溝股疝指的是18歲以上成人發(fā)生的,位于下腹部和大腿交接的腹外疝,其是臨床外科常見的一種疾病,男性的患病概率約為27%,女性約為3%,患者男女比例約為12:1。成人腹溝股疝的發(fā)生主要與腹腔壓增高、腹壁薄弱有關(guān)[1]。手術(shù)是治愈成人腹溝股疝的唯一方式,隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,成人腹溝股疝的外科手術(shù)日臻成熟,目前開展最多的手術(shù)就是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)[2-3]。為進(jìn)一步對(duì)比這兩種術(shù)式治療成人腹股溝疝的效果以及對(duì)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響,本研究選取2018年10月至2021年10月收治的240例成人腹股溝疝患者作為研究對(duì)象開展研究。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 該研究選取本院2018年10月至2021年10月收治的240例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象,采用抽簽法將其分為腹腔鏡組和無張力組,每組各120例,其中腹腔鏡組男性103例,女性17例;年齡24～71歲,平均年齡(45.36±7.69)歲;單側(cè)99例,雙側(cè)21例;按解剖部位分類:直疝48例,斜疝68例,其他4例;Nyhus分型:Ⅰ型25例,Ⅱ型41例,Ⅲ型32例,Ⅳ型22例。無張力組男性108例,女性12例;年齡23～73歲,平均年齡(46.28±7.21)歲;單側(cè)105例,雙側(cè)15例;按解剖部位分類:直疝41例,斜疝76例,其他3例;Nyhus分型:Ⅰ型27例,Ⅱ型43例,Ⅲ型29例,Ⅳ型21例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行對(duì)比。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2方法 對(duì)腹腔鏡組患者采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):準(zhǔn)備好一套標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡設(shè)備以及巴德3D max疝修補(bǔ)補(bǔ)片(國械注進(jìn)20173461504;左側(cè)用0115311型,右側(cè)用0115320型;規(guī)格:10*15 cm)。首先根據(jù)患者的情況進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉,一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉。患者取平臥位,在臍上做一長(zhǎng)度約為1 cm的弧形切口,切開腹直肌前鞘,將腹膜外間隙鈍性分離,將氣腹針穿刺入腹中,連接氣腹管并建立二氧化碳?xì)饽?根據(jù)患者的腹部張力調(diào)整壓力,壓力一般保持在13～14 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa),使腹壁撐起形成有效空間,能夠用腹腔鏡看清腹腔內(nèi)情況。接著置入1 cm的腹腔鏡,觀察是否有腸壞死情況,并進(jìn)行處理,探查腹股溝疝大小,確定疝位置,辨別疝類型,在腹腔鏡直視情況下擴(kuò)大腹膜前間隙,與患側(cè)對(duì)側(cè)腹直肌外緣臍水平下移2 cm處及腹直肌外緣平臍點(diǎn)分別置入5 mm套管針。然后沿疝上方2 cm處由內(nèi)向外弧形切開腹膜,游離出腹膜瓣,將疝出的疝囊向回剝離,分離精索(男性)或子宮圓韌帶(女性),在此過程中,注意保護(hù)男性患者的精索血管和輸精管,對(duì)疝囊較大的患者,可以橫斷疝囊,避免術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫等并發(fā)癥,緊接著將疝內(nèi)容物還納回腹腔。充分游離腹膜前間隙后,向腹腔中置入準(zhǔn)備好的疝修補(bǔ)補(bǔ)片,充分覆蓋腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、精索血管、輸精管等結(jié)構(gòu),固定于腹膜前,將游離開的腹膜瓣關(guān)閉。最后檢查是否存在活動(dòng)性出血現(xiàn)象,是否有手術(shù)用品遺漏,確認(rèn)無誤后推出腹腔鏡,排空腹腔內(nèi)二氧化碳,選擇無創(chuàng)縫合線縫合切口,手術(shù)結(jié)束。無張力組患者采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù):首先對(duì)患者行硬膜外麻醉,于恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)之間做一斜切口,長(zhǎng)度約為50 mm,去切開皮膚、皮下脂肪,打開腹外斜肌腱膜尋找疝囊,一般而言,直疝疝囊在直疝三角處,斜疝疝囊在精索內(nèi),股疝在股環(huán)股管內(nèi)。接著處理疝囊,直疝疝囊需游離后在疝囊基底部環(huán)形打開腹橫筋膜將疝囊翻轉(zhuǎn);斜疝疝囊需橫斷后予以高位結(jié)扎;股疝疝囊游離即可。最后回納疝內(nèi)容物,采用三維網(wǎng)片底層片將腹外斜肌膜與腹橫筋膜之間的腹股溝盒有效放置并固定,引流、清創(chuàng)后縫合切口并消毒。術(shù)后服用相關(guān)抗生素。觀察指標(biāo):對(duì)比2組患者的臨床療效,術(shù)前、術(shù)后1 d的應(yīng)激指標(biāo)水平,臨床相關(guān)指標(biāo)水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 腹腔鏡組治療總有效率高于無張力組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較例)

2.22組患者皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽、血管緊張素Ⅱ水平比較 術(shù)后1 d,腹腔鏡組患者的Cor、β-EP、Ang-Ⅱ水平均低于無張力組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者2組患者Cor、β-EP、Ang-Ⅱ水平比較

2.32組患者臨床相關(guān)指標(biāo)水平比較 腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少于無張力組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間以及住院時(shí)間短于無張力組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.42組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于無張力組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

當(dāng)機(jī)體某個(gè)臟器離開原來的部位,通過薄弱或缺損離開進(jìn)入另一個(gè)部位,就稱為疝,腹腔內(nèi)臟器通過腹溝股區(qū)的薄弱或缺損部位向外突出于皮下形成腫塊,即為腹外疝,腹溝股疝就是發(fā)生在大腿根三角形區(qū)域的腹外疝。調(diào)查顯示[5],全球每年開展超過2 000萬例腹溝股疝手術(shù),主要手術(shù)方式為開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念是1986年一位叫Lichtenstein的美國醫(yī)生提出的,其克服了傳統(tǒng)手術(shù)不用補(bǔ)片的縫合修補(bǔ)法對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾,以人工生物材料作為補(bǔ)片,加強(qiáng)腹溝股管的后壁,層次分明且修補(bǔ)后周圍組織無張力[6]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間,不增加周圍組織張力,減少術(shù)后疼痛,手術(shù)采用的三維網(wǎng)片底層片具有良好的組織相容性和抗感染能力,但該術(shù)式形成的切口較大,出血量較多使患者機(jī)體較為虛弱,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7-10]。

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組治療總有效率高于無張力組,腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間以及住院時(shí)間少于無張力組,說明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果更顯著,有利于患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)形成的切口小,術(shù)中的出血量也會(huì)相應(yīng)減少,給患者帶來的疼痛感也相對(duì)較輕,有利于術(shù)后恢復(fù),縮短患者住院時(shí)間;其次腹腔鏡的使用為手術(shù)的操作提供了更廣泛的視野,提高了操作的精準(zhǔn)度,進(jìn)而減少不必要的損傷,能更好地判斷疝的類型,對(duì)癥處理;同時(shí),腹腔鏡還可以幫助尋找較為隱匿的疝且不對(duì)機(jī)體組織造成損傷。皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽、血管緊張素Ⅱ是能夠反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)的應(yīng)激指標(biāo),手術(shù)會(huì)使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),此時(shí)Cor、β-EP、Ang-Ⅱ水平將上高,應(yīng)激反應(yīng)增加機(jī)體消耗,不利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組的Cor、β-EP、Ang-Ⅱ水平低于無張力組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于無張力組,說明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥。分析其原因,該術(shù)式的小切口能夠避開部分神經(jīng),減少了疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),同時(shí),清晰的手術(shù)視野使手術(shù)操作更精準(zhǔn),減少了對(duì)機(jī)體腹部組織臟器的牽拉刺激,因此能夠減輕應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能。

綜上所述,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹溝股疝均有效果,但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的效果更顯著,能夠減少患者的應(yīng)激反應(yīng),加快術(shù)后恢復(fù)速度且并發(fā)癥發(fā)生較少。