超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值

謝麗 趙昌乾 王媛媛 劉海娟

1聊城市第三人民醫(yī)院超聲科，聊城 252000；2聊城市人民醫(yī)院西區(qū)超聲科，聊城 252000

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。相關(guān)研究表明，甲狀腺腫瘤在人群中的發(fā)病率為19%～68%［1-2］。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示：年齡、放射線接觸史、性別、代謝狀態(tài)、碘攝入和家族史等因素都是發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素［3］。近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)的占比為5%～15%，即平均每10例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中會(huì)有1例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者［4-5］。雖然和其他惡性腫瘤相比，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)相對(duì)比較溫和，但仍給很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者帶來(lái)較大的心理壓力，且嚴(yán)重威脅人們的健康安全。目前，由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)在后續(xù)處理和治療方面的差異性，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的預(yù)后也會(huì)存在較大差異，早期診斷以及準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是改善患者預(yù)后狀態(tài)、提高患者生命安全及生存質(zhì)量的重要手段。4A類結(jié)節(jié)是可疑惡性結(jié)節(jié)，在臨床診斷中需對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以對(duì)其定性，但其中仍有10%～30%的甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)法明確判斷性質(zhì)，采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)仍舊具有一定的局限性［6-7］。因此，積極尋找更為準(zhǔn)確有效的診斷方式對(duì)診斷4A類甲狀腺結(jié)節(jié)非常重要。近年來(lái)，采用細(xì)針穿刺活檢能夠從細(xì)胞學(xué)角度顯著提高甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前良惡性判斷的準(zhǔn)確率，但尚存在一定缺陷［8-9］。而采用超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行檢測(cè)，或可提高4A類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而對(duì)癥治療以提高甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床治療效果。本研究基于前人研究結(jié)果加之自身臨床經(jīng)驗(yàn)，分析超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片在4A類甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為提高4A類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率提供臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1.研究對(duì)象

本研究納入2021年1月至2023年1月擬于聊城市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療并且超聲提示4A類甲狀腺結(jié)節(jié)患者80例，共114個(gè)4A類結(jié)節(jié)。其中男35例，女45例；年齡19～75（42.54±10.54）歲；結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑0.8～3.2（1.15±0.15）cm；結(jié)節(jié)部位：右葉46個(gè)，左葉41個(gè)，峽部27個(gè)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；均為4A類甲狀腺結(jié)節(jié)；對(duì)本研究所用診斷方法無(wú)禁忌證；均于術(shù)后進(jìn)行病理檢查；年齡＞18歲；臨床資料完整；研究對(duì)象或其親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；有抗甲狀腺相關(guān)藥物使用史（入組前3個(gè)月）者；合并風(fēng)濕性疾病或其他免疫系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批準(zhǔn)文號(hào)：2020-003-01。

2.研究方法

患者均于術(shù)前采用同一超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：山東歐萊博醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：DW-PF580）進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，采用LA523探頭，頻率設(shè)置為4～13 MHz，充分暴露患者頸部皮膚后，將患者頸部墊高并后仰30°，使甲狀腺充分暴露后采用超聲檢查定位結(jié)節(jié)，選擇適當(dāng)?shù)拇┐搪窂胶?，并使?%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：5 ml/0.1 g；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295）對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行局部麻醉，之后采用23G針進(jìn)行穿刺抽吸，并重復(fù)操作2～3次后涂片，后送檢進(jìn)行涂片鏡細(xì)胞學(xué)檢查。

判斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分類。Ⅰ：取材不滿意或無(wú)法診斷（判定惡性風(fēng)險(xiǎn)為1%～4%）；Ⅱ：良性病變（判定惡性風(fēng)險(xiǎn)為0～3%）；Ⅲ：意義不明的濾泡性病變或意義不明的細(xì)胞非典型性病變（AUS/FLUS）（判定惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～15%）；Ⅳ：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN/SFN）（判定惡性風(fēng)險(xiǎn)為15%～30%）；Ⅴ：可疑惡性腫瘤（判定惡性風(fēng)險(xiǎn)為60%～75%）；Ⅵ：惡性腫瘤（判定惡性風(fēng)險(xiǎn)為97%～99%）。本研究將Bethesda報(bào)告系統(tǒng)結(jié)果為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ判定為陽(yáng)性（惡性結(jié)節(jié)），其他判定為陰性（良性結(jié)節(jié)）。

觀察患者術(shù)后病理診斷結(jié)果，參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［10］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后病理診斷結(jié)果作為檢驗(yàn)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)或良性結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果；（2）分析超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)均用SPSS 26.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用“%”描述；采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果的一致性，Kappa值在0～1之間，若Kappa值≥0.75表明兩者的一致性較好，若0.4≤Kappa值＜0.75表明兩者的一致性一般，若Kappa值＜0.4表明兩者的一致性較差；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能的靈敏度和特異度。

結(jié)果

1.超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比

經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)結(jié)果，患者的所有結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)36個(gè)，占比為31.58%（36/114），主要包括：橋本甲狀腺炎1個(gè)，腺瘤樣增生2個(gè)，皺縮結(jié)節(jié)6個(gè)，亞急性甲狀腺炎9個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18個(gè)?；颊叩乃薪Y(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)78個(gè)，占比為68.42%（78/114），主要包括：乳頭狀癌73個(gè)，髓樣癌5個(gè)。

2.超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出情況與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果一致性良好（Kappa值=0.802，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)80例4A類甲狀腺結(jié)節(jié)患者（114個(gè)結(jié)節(jié)）的診斷價(jià)值（個(gè)）

超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片診斷4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為80.77%，特異度為75.00%，見(jiàn)圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)80例4A類甲狀腺結(jié)節(jié)患者（114個(gè)結(jié)節(jié)）良惡性診斷價(jià)值的受試者工作特征曲線

討論

甲狀腺癌是一種臨床較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在全身惡性腫瘤中的占比為1.3%左右，且女性的發(fā)病率高于男性［12-14］。近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但隨著醫(yī)療水平及檢查技術(shù)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)在早期發(fā)現(xiàn)的概率也越來(lái)越高，關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷研究也越來(lái)越多，因此，對(duì)于鑒別診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性也成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷及治療的關(guān)鍵點(diǎn)［15-17］。在臨床應(yīng)用方面可方便對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范［18-20］。但4A類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)具有一定的不確定性，若全部手術(shù)可能會(huì)給部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者帶來(lái)一定的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但若不進(jìn)行手術(shù)，又可能會(huì)延誤治療，進(jìn)而提高甲狀腺癌診療的風(fēng)險(xiǎn)［11，21］。因此，4A類甲狀腺結(jié)節(jié)是目前困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)重要難題，對(duì)于4A類甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷對(duì)患者自身的身體健康以及醫(yī)師的臨床工作均有重大意義。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出情況與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果一致性良好，表明超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率較高。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)是目前臨床常用的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要手段，該方式具有安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但由于該方式在實(shí)際檢查過(guò)程中會(huì)受到檢查醫(yī)師的主觀影響會(huì)出現(xiàn)誤診和漏診的情況，因此，采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響［22-23］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)可以借助超聲檢查觀察甲狀腺結(jié)節(jié)病灶的核心位置，進(jìn)而明確病灶的大小，且在取樣的過(guò)程中還能夠通過(guò)對(duì)針尖位置的實(shí)時(shí)觀察以保障臨床取樣的準(zhǔn)確性［24-25］。目前，對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)的所有甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片并不合理，這樣不僅會(huì)增加甲狀腺結(jié)節(jié)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能造成較大的醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此，需要以患者的最大獲益為前提條件，合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)患者的實(shí)際病情安排最為合適的臨床處理方案［26-27］。

有相關(guān)研究顯示，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片診斷是術(shù)前評(píng)估4A類甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)靈敏度和特異度最高的方法［28-30］，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片更加能夠精確定位以提高穿刺的準(zhǔn)確性，但由于細(xì)針穿刺細(xì)胞標(biāo)本相對(duì)不足、生物細(xì)胞學(xué)本身的局限性、操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、涂片技術(shù)及細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，采用超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片診斷4A類甲狀腺結(jié)節(jié)可能會(huì)存在假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果，存在一定的誤診或漏診概率。

綜上所述，4A類甲狀腺結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)占比較高，采用超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片對(duì)4A類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值，適合臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明謝麗：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；趙昌乾：采集數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；王媛媛：采集數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；劉海娟：采集數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持