10例復合手術治療慢性頸內動脈閉塞的效果觀察及圍術期護理要點

郝 利,趙秋菊,許 嬌,冉建容,孫梁宏,王 英

頸內動脈閉塞(internal carotid artery occlusion,ICAO)是引起缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的主要原因之一,通常認為閉塞時間超過4周的稱為慢性頸內動脈閉塞(chronic internal carotid artery occlusion,CICAO)[1]。CICAO臨床表現差異大,很多病例早期無明顯癥狀,所以對CICAO的真實的流行病學特征尚不清楚,理論上講我國CICAO發生率應該很高[2-3]。針對CICAO的手術治療主要包括頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)、頸動脈支架成形術(carotid artery stenting,CAS)、頸外-頸內動脈(EC-IC)搭橋手術和血管內介入治療聯合CEA的復合手術[2-6]。目前,復合手術作為一種多學科融合的新興術式,被認為具有較高的安全性和有效性[7],國內仍處于起步階段、研究較少。本研究回顧性分析了2019年10月—2021年12月在中國人民解放軍陸軍特色醫學中心行復合手術的10例CICAO病人的病例資料,現將治療效果和圍術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年12月在中國人民解放軍陸軍特色醫學中心住院的10例CICAO病人,其中男8例,女2例,年齡42～79(61.90±10.28)歲。10例病人均出現肢體麻木或乏力、步態不穩、言語不清、頭暈頭痛、視力下降等癥狀,頭頸部CT血管造影(CTA)提示頸內動脈閉塞或高度、嚴重狹窄。10例病人中合并冠心病3例,糖尿病3例,高血壓5例,高脂血癥4例,高同型半胱氨酸血癥3例,慢性腎功能不全1例,慢性肺炎、肺氣腫2例、痛風1例。本研究通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會批準(醫研倫理2022年第43號),實施過程中均與家屬簽署知情同意書。納入標準:數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及CTA顯示病變為無殘端的長段CICAO病變;CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)顯示責任動脈供血區存在低灌注;規范化藥物治療的情況下仍有非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血的癥狀發作;入院時改良Rankin量表評分≤2分;評分存在動脈粥樣硬化的危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等)。排除標準:非動脈粥樣硬化性閉塞;3個月內發生過腦出血;由于腦卒中或癡呆導致嚴重殘疾;對抗血小板藥物或全身麻醉有禁忌。

1.2 手術方法

病人于全身麻醉后經患側胸鎖乳突肌前緣切開,逐層暴露,分離出頸總動脈遠端及頸內動脈、頸外動脈近端,全身肝素化(4 000 U肝素靜脈沖入)后縱行切開頸總動脈末端及頸內動脈近端前壁,仔細剝脫頸動脈斑塊。直視下尋找頸內動脈近端真腔,在導絲輔助下置入6F短鞘。微導絲(Transcend-0.014,205 cm)結合微導管(Excelisior SL-10)小心探查,通過頸內動脈閉塞段到達遠端分支動脈。輕柔推注少量造影劑證實在真腔后,更換為交換型微導絲(Transcend-0.014,300 cm),沿微導絲引入合適型號的Gateway球囊,自遠端向近端依次回放。支架置入覆蓋病變全程(頸內動脈C1段須達到內膜剝脫部位),造影評估殘余狹窄,較重部位予以合適型號球囊擴張。拔除6F短鞘,依次開放甲狀腺上動脈、頸外動脈及頸總動脈,再次阻斷后腔內肝素鹽水反復沖洗,6/0血管縫合線連續縫合,關閉頸動脈切口,嚴格止血后術區留置外引流管1根,逐層關閉頸部切口。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術中及術后情況

本組10例CICAO病人均行血管內介入聯合CEA的復合手術,全部開通成功,其中2例病人術中出現遠端血栓形成,給予導管內溶栓后好轉;術中時間為(6.35±2.21)h。術后2例病人發生CHS,經給予甘露醇脫水、加強鎮靜鎮痛后好轉;1例合并慢性腎功能不全病人經血液濾過治療后病情平穩。所有病人均順利脫離呼吸機,拔除氣管插管,好轉出院;機械通氣時間為(21.65±18.74)h,氣管插管時間為(23.35±18.02)h,住院時間為(15.40±5.56)d。

2.2 隨訪期情況

隨訪期1例病人開通后血管出現再狹窄,進行第2次治療置入支架后再通,1例病人首次開通3個月后出現支架內狹窄至閉塞,進行第2次治療后再通。1例出現術后血栓事件,經抗血小板治療后恢復,其余病人無缺血性及出血性卒中,無死亡病例。mRS評分0分7例,1分2例,2分1例。

3 護理

3.1 術前評估

對將進行復合手術的病人,術前應加強監測其心肺、肝腎等器官功能,結合頸動脈超聲、CTA、CTP、DSA、血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)、凝血功能等情況進行全面綜合評估。本研究10例病人術前均口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣;會陰部備皮、術前4～6 h禁食水;有針對性進行心理護理,使其主動配合手術;手術醫師、介入醫師、麻醉醫師、神經介入專科護士均參與術前討論,提前了解病人情況、手術方案及手術風險。高灌注綜合征(cerabral hyperperfusion syndrome,CHS)是血管內治療、CEA、復合手術的常見嚴重并發癥,發生率0.4%～7.7%[8-9]。研究表明,高齡(≥70歲)、高血壓、糖尿病、冠心病、對側頸動脈閉塞或狹窄≥70%、圍術期腦梗死等病人易發生CHS[10-11],故需對這類病人嚴密觀察,控制血壓、血糖在正常范圍內[12-13]。本研究中5例病人術前存在血壓高,3例病人存在血糖高,通過降壓、降糖治療后均控制血壓血糖值在正常范圍內。

3.2 術中配合護理

病人于復合手術室全身麻醉,提前做好儀器設備、物資物品準備。在保證術中無菌的前提下,合理規劃空間布局,并遵醫囑給予肝素、鎮靜鎮痛、替羅非班等藥物。由于手術操作術中可能出現斑塊脫落,導致遠端微小血栓形成。另一方面,位于頸部的頸動脈竇,受到刺激時易出現迷走神經興奮性增強,表現為反射性心率過緩、血壓下降,所以在頸動脈分叉部的支架成形術中可能出現一過性心率減慢、血壓下降,需準備好阿托品、多巴胺等藥物,當出現迷走神經反射時立即給藥,積極處理。再者血壓在頸動脈阻斷前應維持平穩,術中血壓過高易發生腦出血,而低血壓可能導致腦灌注不足,引起腦梗死。因此,阻斷頸動脈前應適當提升血壓以保證腦組織灌注,而開放頸動脈后需控制性降壓,以防止腦灌注過度。本研究中2例病人術中出現遠端血栓形成,給予導管內溶栓后好轉;1例病人出現一過性心率減慢,給予推注阿托品后恢復正常,2例病人出現血壓下降,給予多巴胺泵注后緩解;10例病人術中均控制血壓在基礎血壓80%左右,無缺血性及出血性卒中事件發生。

3.3 術后護理與觀察

3.3.1 嚴格血壓管理,防止腦高灌注綜合征

CICAO病人由于血管閉塞,腦組織處于低灌注狀態,復合手術后閉塞血管再通,腦血流量即刻增加,病變側大腦半球處于過度灌注狀態,形成血管源性腦水腫,導致顱內壓升高,病人出現頭痛、亢奮煩躁、血壓升高等癥狀,甚至出現顱內出血、腦疝,嚴重者可導致病人死亡。血壓升高狀態又反過來加重腦組織的過度灌注,形成惡性循環,因此控制好血壓、保持病人血流動力學穩定是關鍵,嚴格的血壓管理,也是公認的預防和治療CHS最有效的方法之一[11-12,14]。術后密切觀察病人生命體征,持續心電監測,持續無創或有創血壓監測,血壓目標值按照“慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識”要求,控制血壓在基礎血壓80%或收縮壓<120 mmHg[2],個體化設立警戒血壓、高危血壓,超過警戒線,尤其達到高危界限,立即處理。積極預防和處理可能導致病人血壓升高的因素,包括疼痛、咳嗽、導尿不適[15]、便秘、焦慮、煩躁、失眠等。本研究中8例病人術后出現血壓升高,4例病人出現煩躁亢奮現象,給予降壓、鎮靜鎮痛處理后其中2例病人仍出現顱內壓升高癥狀,經給予脫水、加強鎮靜鎮痛等治療后,無惡性顱內高壓事件發生。

3.3.2 加強神經監測功能,觀察有無腦梗死或頸部神經損傷發生

CICAO病人在術中如果出現斑塊脫落或顱內動脈受阻時間過長,就會引起腦細胞缺氧、動脈血栓形成及遠端動脈微小栓塞等情況,導致腦梗死發生;頸部神經組織豐富,迷走神經、舌咽神經、喉返神經和喉上神經等均在此通過,外科手術可能引起頸部神經損傷。術后需加強神經功能癥狀監測,判斷神經功能缺損情況有無好轉或加重。2～4 h采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)對病人意識水平、指令配合度、眼球活動、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調、語言表達情況等進行評分,原有評分項得分下降或出現新的評分項時及時報告醫生,并配合處理。本研究中2例病人術后出現NIHSS評分下降,報告醫生后立即行CT檢查,均提示腦水腫,經積極脫水治療后病情好轉,無腦梗死發生;無病人出現吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等頸部神經受損表現。

3.3.3 觀察股動脈穿刺處傷口情況,防止股動脈穿刺處出血或血腫形成

術前病人凝血功能障礙,口服阿司匹林、波立維,術中醫生經驗不足,介入操作時穿刺次數過多,血管縫合器操作不嫻熟,術后壓迫位置不準確或壓迫時間過短等均可能引起股動脈出血或血腫形成。術后股動脈穿刺側肢體制動3～4 h[16-17],每小時觀察足背動脈搏動情況,觀察皮膚顏色溫度是否正常,穿刺點有無滲血滲液。本研究中1例病人出現股動脈穿刺處血腫形成,報告醫生后予沙袋壓迫處理好轉;無其他滲血、滲液、瘀血、瘀斑或傷口出血等情況發生。

3.3.4 觀察頸部傷口情況,防止窒息或頸部出血發生

術中行頸動脈內膜剝脫時頸部傷口一旦出血易形成皮下血腫,當血腫增大到一定程度時可以壓迫氣管引起呼吸困難,嚴重時造成窒息,術后特別是拔除氣管插管后需嚴密觀察病人呼吸頻率、節律及深淺度、血氧飽和度情況;同時注意觀察頸部傷口引流液的性質和量,確保引流管固定好、通暢,觀察手術切口有無滲血滲液,周圍有無腫脹、氣管是否居中以及有無呼吸困難、發紺、煩躁等窒息現象或其他頸部大出血情況[18-19],如有異常及時報告醫生。本研究中病人無窒息或頸部大出血等情況發生。

3.4 出院指導與健康教育

指導病人出院后規律服藥,控制好血壓、血糖、血脂等,嚴格按時間隨訪,定期復查各檢驗檢查指標,同時注意觀察有無口腔牙齦出血、胃腸道出血等現象,出現頭痛、嘔吐等及時就診。保持情緒平穩,合理營養,短期內多休息,活動循序漸進,保持大便通暢。

4 小結

CICAO臨床表現差異大,很多病例早期癥狀不重甚至癥狀隱匿。本研究中10例CICAO病人,1例病人由于為急性肢體無力、言語不清6.5 h就診,8例病人由于反復發作的肢體麻木、乏力,頭暈、頭痛或視力下降就診,病程1 d至1個月,還有1例病人因胸悶胸痛2年就診,頸動脈超聲提示ICAO后確診,醫護工作者需加強對CICAO的學習,以提高CICAO的識別。

近年來,隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高,CICAO的治療受到越來越多專家學者的關注。現階段國內外對CICAO的治療方式尚存有爭議[16,20-21],但對出現責任血管相關腦缺血癥狀時,血管內介入治療聯合CEA的復合手術被認為更符合當前的趨勢[3,5-6]。本研究中10例CICAO病人行復合手術后,責任血管全部開通成功,無出血性卒中和死亡病例;隨訪期mRS評分0分7例,1分2例,2分1例,顯示復合手術具有高技術成功率和安全性以及顯著的神經功能改善。當然,CICAO病人復合手術作為多學科融合的新興術式,術中操作時間長、無菌要求高[22-23],需團隊成員術中嚴格無菌操作,在手術治療和介入治療轉換過程中熟練配合,強化術后觀察與護理,才能減輕病人痛苦及提高病人的獲益率。本研究不足之處在于病人數較少,缺乏對照研究;診療流程、手術技術方面仍需總結完善。復合手術處于起步階段,多學科合作及良好的圍術期護理至關重要[24]。