1例多部位游離皮瓣瓦合修復手部脫套傷病人的護理

陳麗佳,毛雷音,莫 蘭,傅育紅,朱曉丹,高麗婷

脫套傷是手部極嚴重的一類損傷,常表現為大面積的皮膚缺損并伴有肌腱或骨骼等損傷外露,其致殘率和截肢率較高,是手外科救治的一大難題[1-2]。以往對大面積的手部脫套傷多采用腹部帶蒂手術,但此類手術缺點明顯:容易出現關節僵硬、皮瓣臃腫、無感覺、血液循環差、創緣愈合欠佳的現象,且需要多次手術,進而嚴重影響手的外觀及功能[3]。隨著生活質量的不斷提升,病人要求保留和恢復手指外觀及功能的意愿愈發強烈。目前,顯微外科技術蓬勃發展,游離皮瓣瓦合修復脫套患肢的手術方法已應用于臨床,即利用相鄰足趾的甲瓣及側腹皮瓣,將類似瓦片的兩塊游離皮瓣移植修復脫套患指掌側和背側[4],使病人免去了患肢腹部帶蒂的痛苦,手部功能得以重建,明顯縮短了治療時間[5]。我院于2022年4月收治了1例2～5指脫套傷病人,采用股前外側皮瓣、足背皮瓣及雙側足 母甲瓣、側腹皮瓣瓦合修復創面的方式并配以精細的專科護理,最大限度地修復并保留了病人手指及足部的外觀和功能,從整體上降低了手術帶來的副損傷,病人滿意出院。現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,25歲,已婚,于2022年4月11日23:12因右手被滾筒絞傷3 h伴疼痛、出血、活動障礙,在當地醫院簡單包扎后急送我院就診,X線片檢查結果顯示:右手環指末節骨折,小指末節骨折可能,示指末節部分骨折缺損。專科情況:右2～5指軟組織自掌指關節近端平面脫套;示指末節指骨離斷,3～5指末節指骨存留;掌指關節、指間關節畸形、活動障礙,診斷為右2～5指脫套傷。護理查體:體溫36.6 ℃,脈搏72/min,呼吸18/min,血壓116/72 mmHg,意識清楚,查體配合,病人既往體健,無過敏史,無吸煙史。血常規檢查:白細胞8.52×109/L,血小板287×109/L, 血紅蛋白108 g/L,D-二聚體1.05 μg/L。病人入院后立即完善術前檢查,在臂叢麻醉下行右手清創+創面負壓引流術,經過醫護人員的精心護理和治療,成功度過感染壞死的危險期,并于2022年4月15日在全身麻醉下行游離左股前外側皮瓣、足背皮瓣及雙足足 母甲瓣、第2足趾側腹皮瓣瓦合修復右2～5指,術中出血300 mL,手術順利,術程14 h。術后予補充血容量、消炎、抗凝、抗痙攣、止痛、活血、消腫等藥物治療,皮瓣局部使用烤燈保暖,嚴密觀察移植皮瓣血液循環情況。術后31 d病人右手所有手指得以保留,瓦合皮瓣區膚色紅,毛細血管反應靈敏,手部功能得以重建。

2 護理

2.1 預見性護理與觀察,去除危險因素

2.1.1 參與多學科團隊(MDT)討論

責任護士全程參與由手外科專家團、麻醉科、康復科、手術室以及營養科組成的MDT討論,了解病人的手術方案、皮瓣設計、復合游離皮瓣血管蒂部縫合的位置以及手術過程中微血管吻合的質量和數量,以便于掌握各個游離瓦合皮瓣的血液供應情況,為皮瓣血液循環觀察做好準備,且有助于術后體位的擺放,避免血管吻合部位受壓,影響皮瓣血液循環[6]。術后組織足踝科、營養科、手外科、康復科、傷口治療專科小組等進行MDT護理會診,全面評估,制訂護理計劃。

2.1.2 多元化保溫處理

游離皮瓣為失神經組織,溫度調節功能喪失,局部溫度的變化會影響血管吻合,局部溫度過低或下降都會引起血管頑固性痙攣,影響游離皮瓣成活[7]。防止低體溫現象而誘發血管痙攣的護理措施:1)術畢回室轉運過程中使用我院自制太空保暖被進行保暖;2)在準備麻醉床時提前鋪置充氣式保溫毯,術畢回室前30 min開啟預熱,溫度維持在38～40 ℃,24 h持續使用;3)保持室溫22～25 ℃,患肢局部予60 W鵝頸燈持續照射保暖,距離患肢30～40 cm,做好防燙傷安全宣教;4)術后72 h內每隔2 h監測局部皮膚溫度,3 d后皮瓣溫度穩定改為每天2次,當皮瓣局部溫度高于36 ℃時停用烤燈2 h,僅使用保溫毯[8];5)該病人采用多元化保溫處理后,皮瓣溫度恒定,于術后第7天停用保溫毯及烤燈治療。

2.1.3 改良式觀察法

由于游離皮瓣移植術后血管危象發生率達2.83%～9.10%,血管危象的發生會直接影響移植手術的成功與失敗[9],因此游離皮瓣的血液循環觀察是術后護理中最重要的部分。1)通過看、摸、壓、測、對比的方法:看每一塊皮瓣的顏色在自然光線下是否紅潤;用手指輕輕撫摸皮瓣,感受皮瓣組織張力,檢查有無積血和(或)積液;用無菌棉簽在每一塊皮瓣上分別施加適當壓力,然后迅速抬起,觀察毛細血管反應的時間;使用皮膚溫度監測儀測量皮瓣溫度,與鄰近正常皮膚相比溫差不超過2 ℃;動態拍攝皮瓣圖片發于微信工作群內并存檔進行前后對比。2)將每次觀察結果對照本院自制的改良版皮瓣血管危象評分卡[10],對皮瓣顏色、腫脹度、毛細血管反應進行血管危象評分。并將三者結果相加,得到血液循環評分:總得分0分為正常,低于0分且分值越低則發生動脈危象的可能性越大,高于0分且分值越高則發生靜脈危象的可能性越大。3)每次觀察后的結果及血管危象評分記錄于血供單觀察。4)術后72 h內是血管吻合重建血液循環的關鍵時期,由于病人瓦合皮瓣數目多且術后易發生血管危象,因此遵醫囑適當增加觀察頻次并延長觀察時間,每隔30 min觀察1次,共持續4 d;術后4～7 d在血管危象緩解且評分維持在0分2 d后改為1 h觀察1次;術后8～10 d改為2 h觀察1次,持續動態評估病人的皮瓣情況。

2.2 早期識別血管危象,采取個性化處理方案

在術后19 h病人床上用力排便后,右手背側股前外皮瓣顏色變為紫紅,出現花斑,面積約為1.5 cm×2.0 cm,腫脹度(+),皮膚溫度稍低,針刺出血試驗顯示皮瓣出血緩慢,顏色暗紅,血管危象評分3分,提示靜脈血管危象。當班護士立即匯報值班醫生并采取措施:1)協助醫生拆除皮瓣邊緣縫線,并予肝素棉球擦拭縫線處,1 h擦拭1次。2)遵醫囑予罌粟堿30 mg肌肉注射,尿激酶4萬×104U+0.9%氯化鈉注射液20 mL靜脈注射,氫溴酸山莨菪堿10 mg+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈輸注。3)按照皮瓣按摩法操作流程對皮瓣進行按摩。護士用棉簽從皮瓣遠端開始,沿著血管走向進行反復按摩,不留縫隙,按摩時按壓深度以皮瓣下陷3～5 mm為準,2 h按摩1次,每次10 min[11]。4)皮瓣局部予面罩高流量直接持續給氧,氧流量8～10 L/min,持續3 d后改為4 h給氧1次,每次1 h,5 d后停止局部用氧[12]。在給予上述措施21 h后皮瓣花斑狀顏色逐漸轉紅,針刺出血試驗見新鮮血液滲出,毛細血管充盈試驗正常,靜脈血管危象得以緩解。

2.3 多模式鎮痛,預防血管痙攣[13]

游離皮瓣移植術后病人吻合處常發生疼痛和痙攣,此類病例出現與疼痛相關的血管危象發生率達14.7%～25.0%,因此疼痛是影響皮瓣血液循環的重要參考指標。采取鎮痛方案:1)指導病人根據病房張貼的疼痛評分尺進行疼痛評估,術后每小時1次,連續4次;術后3 d內每班評估;遵循張雯等[14-15]主張的病人報告結局理念,充分聽取病人的直接報告。2)術前晚20:00予以塞來昔布膠囊0.2 g口服,以達到提前鎮痛的效果。3)術后實施多模式鎮痛。使用自控式鎮痛泵告知病人使用方法及注意事項;按時定量給予氟比洛芬酯注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注,每天2次。4)在醫生換藥前30 min,給予曲馬多緩釋膠囊100 mg口服。5)配合使用中醫鎮痛技術:耳穴埋籽。6)遵醫囑予以患肢超聲波治療,每天2次。術后25 h病人主訴疼痛嚴重,無法入睡,數字疼痛評分(NRS)7分,匯報醫生,遵醫囑予曲馬多注射液100 mg肌肉注射,25 min后病人入睡。術后4 d內病人NRS評分持續在2～3分,予以停用止痛藥物。病人住院期間未出現因疼痛導致血管痙攣的情況。

2.4 醫康護協作,促進功能康復[16]

督促病人術后早期進行功能鍛煉,實行醫康護協作的模式,根據病人的具體情況制訂循序漸進的康復訓練計劃。術后1～2周,在維持生命體征的穩定、保證游離皮瓣的成活及防止并發癥的基礎上,進行早期功能鍛煉。由醫生、康復師及護士共同討論運動方案,通過運動處方管理系統生成分階段、個性化的運動處方,并使用督查量表進行每日督查:1)回室后護士立即幫助病人進行健側上肢的被動運動。2)待麻醉恢復后,健側上肢正常活動,雙下肢進行等長收縮運動,每天4組,每組20次。3)由于病人術后發生血管危象,因此適當延長了患側上肢制動時間,術后7 d內右上肢予以抬高制動,石膏以外部位進行局部按摩被動運動,每天4次,每次20 min。4)7 d后鼓勵病人進行右上肢的等長收縮、聳肩及緩慢屈伸肘關節的主動運動,每天4組,每組10次;根據個性化運動處方進行雙下肢直腿抬高、屈膝屈髖及髖外展的主動運動,每天3組,每組20次。5)病人游離皮瓣血液循環穩定,于術后第11天開始協助其根據六步起床法逐步下床并借助輪椅外出活動。術后3～4周,患側肢體游離皮瓣存活后患側上肢由被動活動循序漸進變為主動運動,進行抗阻力訓練。由醫生及康復師共同制訂物理治療方案,予低頻脈沖電治療,預防肌肉萎縮、促進局部血液循環,在康復師指導下進行患肢感覺功能康復訓練。

3 小結

本例手部脫套傷病人行多部位吻合血管游離皮瓣術后,其發生血管危象的風險與普通皮瓣相比明顯提高,對護士的護理能力及皮瓣觀察技術也提出了更高的要求。術后通過預見性護理與觀察、多模式鎮痛等,提前去除危險因素,在出現血管危象時能早期識別并積極采取個性化處理方案,使血管危象得以緩解。護士通過與醫生、康復師積極有效地溝通、配合,協助病人術后早期進行功能鍛煉,杜絕了相關并發癥的發生。術后31 d該病人所有手指得以保留,瓦合皮瓣均成活,手部部分感覺功能得以恢復,順利康復出院。