卒中后病人淡漠癥的相關護理研究進展

田文雯,李善玲,田云偉

《中國腦卒中防治報告2020》概要顯示,腦卒中是我國高發病率、高致殘率的疾病之一,40歲以上人群患病率達2.58%,每年新增病例超過1 370萬例[1]。卒中后淡漠(poststroke apathy,PSA)是繼發于腦卒中常見的精神行為癥狀,其特征是對外界刺激缺乏情感反應[2-3]。卒中后淡漠患病率高達34%～36%[4],卒中后淡漠病人易出現認知功能障礙,癡呆轉化率達17.2%,對生活質量、社會參與度及神經康復預后均較差[5-6]。且卒中后淡漠病人較正常卒中病人4個月內死亡風險高62%,給家庭和社會造成極大照護負擔[7]。有研究表明卒中后淡漠是影響卒中病人神經功能康復的獨立因素之一,在臨床易被延遲診斷而阻礙參與康復治療計劃[8]。因此,對卒中后病人進行淡漠癥狀的管理和康復干預至關重要。故本研究對卒中后淡漠的概念、評估工具、影響因素和康復措施進行綜述,以引起臨床醫護人員的關注,為改善卒中后淡漠病人的預后和結局、提高病人早期康復水平提供借鑒。

1 卒中后淡漠的概念

1992年,Marin等[9]將淡漠癥定義為非智能障礙或意識水平下降引起的情感、認知或社會方面的目標導向行為減少。隨后Levy等[10]從生理學角度將其分為認知型(興趣和計劃動機減少)、情緒型(情緒遲鈍)和行動激活型(社交活動和參與減少)3種亞型。美國精神病協會發布的《國際疾病分類》[11]將淡漠認定為神經認知障礙中的一類癥狀,淡漠癥的判定以缺乏目標導向的啟動行為、認知行為和情感反應為標準。目前多數研究學者認為卒中后淡漠是指腦卒中繼發的認知情感障礙綜合征,可存在于卒中后任何時期,關鍵特征為喪失或缺乏動機反應,表現為對外界環境缺乏相應的情感反應[12-13]。以往學者認為卒中后淡漠從屬于卒中抑郁(PSD),常與抑郁伴發,但近年有學者認為,卒中后淡漠與卒中后抑郁在臨床表現上有區別,不同于卒中抑郁病人的悲觀失望的消極情緒,卒中后淡漠病人以中性心境,缺乏內心的心理感受和情緒為主要表現[14]。目前學者對卒中后淡漠的定義仍有一定爭議,在實際臨床中區分兩者有一定難度,臨床工作者應繼續開展研究以明確其概念。

2 研究工具

國內外學者大多沿用其他群體性的普適問卷,目前還沒有卒中后淡漠人群的特異性量表,對卒中后淡漠評定量表有待研發。

2.1 情感淡漠評定量表(Apathy Evaluation Scale,AES)

該量表由Marin等[15]于1992年最早研制,國內外臨床廣泛使用。對病人在過去4周內的情緒、行為和認知進行評價,共包含18個條目,Cronbach′s α系數為0.967,重測信度0.906。該量表包含3個版本,分別是自我評估AES-subject、知情者版本AES-Informent和臨床醫生版本AES-Clinical。臨床醫生版本由臨床醫生與病人進行開放式訪談,評估病人的生活狀況、愛好或興趣等綜合判斷,但是評估時間較長,且結果更依賴醫生的經驗,需要醫生和病人提前建立良好的護患關系。2007年,Lueken等[16]將其改編為10個條目的問卷,使其更適合臨床使用,方便快捷。目前尚未有學者將其漢化應用于中國卒中后淡漠病人。

2.2 SAS冷漠量表(Starkstein Apathy Scale,SAS)

該量表是Starkstein等[17]以帕金森病病人為對象進行研制,包含14個條目,每個條目采用4級評分法,一點也不評0分,輕微評1分,一些評2分,很多評3分。>14分判定為情感淡漠,分值越高表示情感淡漠越嚴重。Hum等[18]以卒中病人為對象進行心理測量學特性研究,將其調整為包含9個條目的量表,方便使用,信效度可接受,可用于測量我國卒中病人淡漠的評估工具。但是該工具更多地針對淡漠行為領域,對認知和情感方面作用小,且該工具還未得到臨床大樣本驗證。

2.3 淡漠清單(Apathy Inventory,AI)

該清單由Robert等[19]于2002年研制,國外學者將其運用于輕度認知障礙病人。該量表的測評由照護者和病人共同完成,包含情緒遲鈍、缺乏興趣、缺乏主動性3個項目,總分0～36分,分數越高表明情感淡漠越嚴重。因研究對象的特殊性,測試結果顯示照護者版本比自評版本更可靠。該量表特點在于條目較少,簡潔方便,且采集照護者和病人兩方的綜合評價,適合臨床使用。目前尚未發現有中國學者將其漢化引進并應用于中國卒中病人。

2.4 多維度冷漠量表(Dimensional Apathy Scale,DAS)

該量表由Radakovic等[20]在2014年根據Levy提出的3種冷漠亞型開發了多維淡漠量表,最初評估運動功能障礙病人群體的淡漠水平。該量表包含執行、情緒和行為啟動3個分量表,共24個條目。2020年其原作者將其改編為照護者版本的9項條目的b-DAS,證實信效度良好[21]。Myhre等[22]將其首次用于測評卒中病人淡漠癥狀,采用Likert 4級評分法進行評估,總分0～72分,分數越高表示情感淡漠程度越高。該量表總體Cronbach′s α系數為0.84,各分量表Cronbach′s α系數分別為0.74,0.79,0.64。該量表是首次以卒中病人為對象進行測試的量表,有望被中國學者引進漢化用于我國卒中后淡漠病人。

2.5 其他研究工具

隨著科技的發展和應用,有學者運用數字化及應用程序對淡漠行為進行客觀地測量。Goldfine等[23]利用腕帶式活動計來量化卒中后冷漠程度。以監測總運動、肢體間模式和身體位置等指標來評估淡漠與活動時間的關系。但是該工具不能作為診斷工具。Zeghari等[24]開發interest game互動式自我報告應用程序。以興趣數量作為評估內容量化和識別是否存在淡漠,但是該工具不能評估淡漠程度。在未來的研究中,可以結合主觀測評量表和科技數字化運用的客觀測量工具提高對卒中后淡漠的識別和篩查準確度。

3 卒中后淡漠的影響因素

3.1 人口社會學因素

影響卒中后淡漠的人口社會學因素主要有年齡、性別、教育水平等。Caeiro等[4]的系統綜述發現卒中后淡漠病人比一般卒中后病人平均年齡大3歲,且年齡越大淡漠發生率越高,可能與年齡增高導致的認知和自理能力逐漸下降、心理調節能力差有關。徐磊等[25-26]的研究認為女性較男性更易出現卒中后淡漠,可能與女性的激素水平變化或家庭角色有關,但是與Caeiro等[4]的研究相反。Starkstein等[27]認為受教育程度低的卒中病人健康素養水平有限,發生淡漠的風險更高。但國內外研究對于人口因素對卒中后淡漠癥的影響還不明確,未來仍需進一步開展研究和總結。

3.2 疾病因素

疾病因素導致的卒中后淡漠主要與卒中嚴重程度、病變位置、類型及發生時間和生物機制有關。研究認為情感淡漠的病理機制是額葉基底核及其環路受損。王競達[28]發現病變部位在右側半球、基底神經節、前額葉皮質等部位的卒中病人在1年內淡漠發生率更高。Sagnier等[29-30]對卒中病人進行核磁共振成像(MRI)檢查顯示卒中復發次數多,病灶數量多,卒中嚴重程度是卒中后淡漠的獨立危險因素。另外,一篇系統綜述發現急性期出血性卒中比缺血性卒中發生淡漠癥狀的概率更高[OR=2.58,95%CL(1.18,5.65)][31]。在淡漠癥狀的臨床病理機制上卒中后淡漠與多巴胺系統功能下降導致的神經遞質水平異常有關[32]。研究發現卒中后淡漠病人血清C反應蛋白濃度(CRP)、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)高于非淡漠病人(P<0.001)[33]。因CRP和Hcy參與多巴胺合成代謝,引起腦部氧化應激反應和脂質代謝失調,導致腦血管病變,增加淡漠風險[34]。尿酸是卒中病人的保護因子,能減少卒中病人腦部循環的氧化應激損傷,卒中病人尿酸水平偏低影響卒中后淡漠[35]。相關病變和生化因素是臨床可干預因子,因此醫護人員可及時監測評估并及早治療和護理,防止不良結局。

3.3 認知心理因素

認知功能下降是卒中后常見的認知障礙表現之一。Lammers等[36]評估117例卒中病人認知功能變化的相關淡漠癥進展發現,淡漠程度隨著認知功能下降而加重。可能的機制為認知功能下降會導致執行功能減退,對外界環境缺乏必要的反應與互動,病人社會自主性和日常生活能力逐漸退化,導致卒中后淡漠發生率增高[37-38]。另外,研究發現睡眠不足也會通過影響認知功能對卒中后淡漠產生不良影響[39]。Cosin等[40]的研究也發現,卒中后病人由于睡眠障礙導致晝夜覺醒節律異常與3個月內的情感淡漠發生率相關,可能與卒中后睡眠質量下降引起精神狀態差,加重認知功能減退有關。性格內向和抑郁情緒也會影響卒中后淡漠。Douven等[41]對240例卒中病人跟蹤隨訪發現外向型和高責任感的病人不易出現淡漠癥狀,而內向性格特征人群在卒中后更容易出現淡漠。也有研究發現卒中后1年內冷漠和抑郁存在重疊,并且合并抑郁的病人淡漠程度越嚴重,原因可能是抑郁情緒導致的社會角色轉變、社會疏離使病人產生漠不關心的情緒[42]。卒中后引發的精神障礙并發癥應當引起醫護人員的重視,對病前性格特征和心理情況及時評估和干預以延緩不良后果。

3.4 社會支持與活動因素

社會支持少是卒中后淡漠病人重要的危險因素之一。Graves等[43]采用前瞻性、橫斷面研究調查初次卒中病人以及卒中后6個月病人的社區融入指數(RNL),發現存在淡漠癥狀的卒中病人與無淡漠癥狀的卒中病人相比,其RNL分數更低,說明卒中后淡漠與社會參與度低相關。這可能因為卒中病人由于后遺癥的影響,參與日常社交活動的機會較少,人際互動減少,加速淡漠癥的產生。Ho等[44]的研究也發現社會支持度與卒中后淡漠存在反向關系,社會支持度越高的卒中病人淡漠程度越低。因此,提示醫護人員在未來的研究中可以繼續探索社會支持與卒中后淡漠的關系。

4 康復干預措施

對于卒中后淡漠,提倡及早篩查并及時采取綜合康復,目前康復措施主要集中在非藥物療法如運動干預、認知行為干預、藝術療法等方式,相比藥物療法副作用及療效不確定的缺點,具有方法有效、副作用少等優點。

4.1 運動康復

Bobath運動療法是利用反射性抑制模式來抑制高肌張力痙攣狀態,降低異常增高的肌肉張力的運動康復技術。陳麗平[45]對292例卒中后病人進行3周的Bobath輔以運動再學習方案,對照組行常規治療。結果顯示干預組淡漠評分明顯優于對照組,對照組發生卒中后淡漠的風險是干預組的2.198倍。Bobath運動再學習方案是運動和認知相結合的康復方法,利于促進病人功能恢復,提高生活質量。有研究顯示卒中后淡漠發生率在卒中6個月內相對穩定[28]。故在卒中后早期進行運動康復對預防及延緩卒中后淡漠的發生具有重要意義。另外有研究將八段錦、太極等傳統中醫運動應用于認知和執行功能障礙的卒中后淡漠病人,其康復進展顯著提高[46]。運動康復是改善神經功能康復的重要康復手段,但對身體衰弱、高齡的老年病人要注意運動的強度和干預時間,做好健康監測并注意病人的安全性。

4.2 認知行為康復

策略訓練是通過設定目標和計劃,提高病人生活技能的方法。Skidmore等[47]對卒中后淡漠病人開展策略訓練,研究者指導參與者對預先設定的目標及計劃進行全局檢查,并輔以開放式提問和積極的聽力課程使參與者專注于目標和計劃,鼓勵病人獨立完成并自我評估和監控。結果顯示參與者的淡漠癥狀在干預6個月后明顯改善,日常生活能力(ADL)也有所提升。Mikami等[48]開展依他普侖藥物聯合問題解決療法。結果顯示對照組發生淡漠的風險比干預組高3.47倍,此療法對預防卒中后新發淡漠有一定效果。認知行為療法通過設定目標并進行策略解決,督促及鼓勵病人關注自身及外界環境,主動參與日常力所能及的活動,幫助提高行為動機水平。認知行為療法有望作為卒中心理康復的輔助手段,但目前缺乏高質量的隨機對照研究且樣本量較少,后續有待進一步進行高質量干預研究,進一步探索其康復效果。

4.3 虛擬現實技術

隨著科技智能與醫療護理的交叉發展,虛擬現實技術(virtual reality,VR)也日益發揮作用。虛擬現實技術通過虛擬情景互動,調動病人積極主動參與性,具有趣味性、便捷性等特點。Saredakis等[49]設計基于VR為基礎的懷舊療法,主動和被動對照組分別采用筆記本電腦和傳統的紙質書籍雜志進行回憶療法,干預組使用頭戴式顯示器進行回憶療法,回憶前后完成回憶演講任務,敘述回憶內容。研究結果顯示干預組淡漠水平顯著降低,語言流利度和認知功能得到顯著改善。VR可予病人沉浸式、個性化體驗,對參與動機水平下降的卒中后淡漠病人,能極大提高參與者的興趣。一項薈萃分析顯示,VR輔助常規的康復治療對提高執行和認知功能具有積極作用,但人工智能技術在醫療領域處于起步階段,在實際臨床應用過程中對數據管理以及人員的配合存在不足,未來要進一步推動其發展及運用[50]。

4.4 藝術療法

藝術療法主要包括園林療法、音樂療法等,這種療法幫助病人沉浸在音樂、美術、燈光、視覺等多種感官刺激中,可以幫助病人疏導和排解淡漠、抑郁等不良情緒,改善認知功能[51]。Yang等[52]對32例卒中后淡漠病人進行園林療法干預,方案包括種植、手工藝和烹飪,持續干預10周后參與者淡漠癥狀顯著減輕,日常生活參與能力和認知能力提高。Fotakopoulos等[53]開展一項以運動康復計劃伴音樂體驗的前瞻性隨機對照研究,音樂組根據病人個人愛好每天體驗音樂,對照組僅限標準護理,在干預6個月后研究對象執行功能和運動功能得到改善,生活質量有所提高。藝術療法有效提高了參與者興趣,促進病人認知和身體功能的改善。但藝術療法的實施缺乏統一標準,且其實施需與職業治療師合作,我國專業人員數量不足,該療法應用較局限。未來仍需不斷探索和完善藝術療法,為醫護人員管理卒中后淡漠病人提供參考。

5 小結

卒中后淡漠是卒中后常見并發癥之一,早發現、早干預、早康復對病人功能康復和提升生活質量至關重要。但是目前針對卒中后淡漠的研究較少且處在探索階段,國內外研究集中于對危險因素、流行病學和測評工具的研究,對如何預防和治療的相關研究有待進一步挖掘。在未來的研究應著眼于建立以淡漠為主要目標和結局的標準化和系統化研究。當前針對淡漠癥的問卷或量表較多,多個國家引進應用證明信效度良好,但是針對我國卒中后淡漠的量表工具仍需要引進漢化并驗證可靠性。醫護人員應加強卒中后并發癥的篩查及預防工作,對卒中人群進行干預,采用多種方式促進病人積極參與康復,延緩不良后果,減輕社會家庭負擔。