阿爾茨海默病病人的語言障礙及其評估與治療研究進展

王 霞,姜 孟

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一種神經退行性疾病,病人表現出記憶力、注意力、學習、語言等認知功能的漸進性損傷[1]。其中語言能力退化是AD發病最早和最明顯的標志之一[2],可能由病人概念加工能力、記憶和注意力等非語言因素的退化所導致[3]。截至2018年,我國AD人口已超千萬,居世界之首,且以每年30萬例以上的新發病例快速增長[4],給社會經濟帶來了沉重負擔。早期研究顯示,高達36%的輕度和100%的重度AD均伴有失語癥[5]。因此,AD病人的語言康復顯得尤為迫切和重要。本文主要對AD病人語言障礙的臨床表現、評估手段及康復治療方法進行總結,旨在系統梳理相關研究現狀,為AD群體語言障礙的預防和康復提供啟發。

1 AD的語言障礙表現

AD病人在語音、語義、句法、語用和書寫等語言能力方面表現出不同程度的受損。

1.1 語音

AD病人的語音受損相對較少,在疾病晚期仍保持完整[6],盡管他們可能表現出起音錯誤、語音錯亂、無應答、填充音較多等[7]特點。大聲朗讀是AD受影響最小的方面之一[6]。

流暢性是AD發作的可靠預測指標。AD病人的語音流暢性能力受損;與音素流暢性相比,AD群體完成物體命名等語音流暢性任務時表現更差[8]。影像學資料顯示,AD病人的音素不流暢與額葉、顳葉、頂葉和枕葉的某些聯合區的功能障礙相關[9]。

1.2 語義

語義是AD語言受損最顯著的方面,在疾病早期就表現出來[10]。以往研究主要從AD的理解障礙和表達障礙兩方面來對其語義受損進行探討。AD的理解障礙主要體現在句子層面的加工。Waters等[11]采用句-圖匹配任務考察AD的理解能力,發現與一幅圖的句子匹配條件相比,同時對3幅圖進行匹配時病人表現更差。Almor等[12]采用跨通道方法檢查AD對句子中代詞的語義理解和工作記憶,發現病人對代詞的錯誤敏感度比控制組更低,且對代詞所在句的信息記憶點更少。Grossman等[13]認為AD病人的語義損傷導致其信息加工速度減慢,因為他們對語義違例的敏感度較低。AD對諺語、俚語、比喻等的理解也嚴重受損[14]。

AD的表達障礙表現為語義記憶障礙和語言流暢性障礙。語義記憶一般指對概念、詞匯、物體和人的知識記憶,AD的語言障礙主要被認為是由語義記憶的結構和組織能力退化而導致的語義加工能力下降[15]。AD的語義記憶損傷既可能由語義知識的存儲障礙導致,也可能由語義知識的提取障礙或存儲與提取的雙重損傷所引發[16]。Barbeau等[10]對比了輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)病人和AD病人的語義退化差異,發現MCI組在名人面孔命名、文化知識等語義任務上的表現明顯較差,而AD組的語義缺陷則可能發生在任何時間,無論學習時間長短,病人存在不同程度的語義缺陷。

語言流暢度測試主要考察病人的詞匯檢索與產出能力,包括音素流暢性和類別流暢度測試。Henry等[17]對153項AD語義和音素流暢性研究進行分析,發現病人在兩種測試上的表現次于健康組,且語義流暢度的影響大于音素流暢度。這可能是因為語義類別和音素對應的腦區不同:語義知識主要依賴顳區,類別流暢性缺陷與多個皮層區域的受損有關,包括額葉、顳葉、頂葉的某些聯合區。

除以上腦區外,AD語義受損與前額葉下部及顳葉前部密切相關,其中顳葉前部萎縮與命名障礙呈正相關[18]。McGeown等[19]使用功能磁共振成像技術發現,AD執行語義任務時只激活左前額葉和扣帶回,而對照組在左側額中回、額下回、頂葉上部、楔前葉等腦區均有激活。Melrose等[20]通過氟脫氧葡萄糖-正電子體層掃描成像技術發現,AD額下回與顳葉的代謝減少與其語義流利性下降顯著相關。AD的語義障礙也與前海馬、海馬及顳葉相關[11]。

1.3 句法

研究者對AD病人句法能力的保留與否存在爭議。一種觀點認為,AD的句法能力幾乎沒有惡化[21],在疾病早期僅增加少量語法錯誤[22]。他們語言產出結構和語法能力較好,但語法復雜性明顯降低,包括句子長度縮短、連詞減少以及被動態、關系從句等的使用頻率減少[23]。相反觀點認為,AD的句法受損,其句子表達中的語法較簡單[24]。隨訪研究發現,他們自發語言的句法復雜度隨疾病進展而下降[25]。Marková等[26]使用涉及多種結構的句子-圖片匹配任務,對一大組(n=77)母語為斯洛伐克語的輕度和中度AD病人進行研究,發現中度病人在所有句子類型上的表現都明顯差于對照組,輕度病人僅在賓語動詞主語(OVS)和中心嵌入句上受損。Altmann等[27]發現病人對名字、普通名詞和動詞的造句能力表現出嚴重困難,說話極不流暢,語法錯誤較多,常出現詞語省略等情況。

1.4 語用

隨著疾病進程和各種認知和語言子能力的惡化,AD病人在語用方面逐漸表現出困難,表現為重復言語、內容空洞等。Bayles等[28]指出,中期AD病人常出現贅語,其話語量可高達正常人的2倍;晚期言語明顯減少甚至出現緘默。交談過程中還可能表現出話題轉換不當、轉換話題,甚至表現出“持續癥”(如重復同一回答)。找詞困難、命名障礙等語義受損也可能導致話題維持困難等語用障礙,甚至引發謾罵或喊叫,說明AD的語義和語用能力相互影響[29]。

AD語用能力下降還表現為公式語言的產出。公式語言也稱作公式序列(formulaic sequences),廣義上被定義為具有特定整體狀態的單詞串[30]。AD使用熟悉單詞串產生的負面影響可能較小;他們能夠利用公式語言來為自己的溝通提供服務。并行分析和整體加工策略被用于解釋AD病人的公式語言產出,認為這些語言組合操作可幫助病人產生流利和慣用的語言,方便與他人交流溝通[30]。然而,AD病人與其護理人員之間的相互作用呈潛在螺旋下降趨勢;螺旋式下降理論(downward spiral)認為,照顧者可能對AD的公式語言做出相當消極的反應,無意識地使用大量公式語言來與病人保持距離[31],這使AD病人感到沮喪與被低估,因此其語言產出呈減少趨勢。

1.5 書寫

AD書寫能力受損被認為是詞匯-語義水平的受累[32],表現出拼寫錯誤、不相關陳述或贅語、漏寫或誤加、內容缺乏結構性等特點[33],對不規則單詞的拼寫明顯差于對照組[34],產出的文本更短,所含相關信息更少。母艷蕾等[35]通過考察AD的姓名書寫、抄寫和自發書寫,發現其與對照組的差異主要集中在自發書寫方面。

AD書寫能力下降與疾病進程的關系存在爭議。多數研究認為,AD書寫受損在病程早期就表現出來,因病情加深而加重,即從中央型損害(語音或語義拼寫系統受損)發展到周圍型損害(字體變形或運動書寫功能受損)[33]。王健等[36]比較了輕、中、重度AD病人書寫障礙的變化,發現輕度AD的書寫障礙較為明顯,表現為構字障礙及字詞錯寫;中度AD除抄寫和系列書寫表現相對較好外,其余均表現出明顯障礙,如字詞錯寫、構詞障礙;病程后期部分重度AD的書寫能力完全喪失。相反觀點則表明,AD的拼寫受損與疾病進展無關。Pestell等[37]回顧了輕、中度AD和對照組在書面和口頭拼寫任務上的表現,發現AD的拼寫在早期就已受損,輕度和中度AD并沒有因疾病進程而導致的錯誤增多,說明AD書寫能力受損與疾病進展無關。關于AD書寫受損的神經機制,Yoon等[38]采用字形補全任務測試了AD的書寫能力,發現成績較差的病人右側枕顳區和左側顳頂區代謝減低。Hayashi等[39]采用單光子發射型計算機斷層技術,發現AD病人在聽寫任務中表現出“無書寫反應”,且其測試成績與顳上回中后部、額中回后部、左頂葉下部等腦區活動存在負相關。

總體來看,上述研究揭示了AD語言障礙的各類臨床表現,因其所處病情階段的不同而存在差異,主要表現為語音、句法相對保留,而語義、語用及書寫能力受損較重。但目前對AD語言受損的原因探討大多集中在對其語義能力的退化方面,幾乎沒有對其句法與語用能力的神經機制研究。

2 AD語言障礙的評估

AD病人的語言障礙具有較強異質性,這使得對其語言能力的精準評估尤為重要。以往研究主要采用命名任務、圖片描述任務、綜合探索性分析等對AD的語言障礙進行評估;一些基于計算機的在線平臺也被認為可有效評估AD病人的語言障礙。

命名任務是最常用于評估AD語言障礙的任務之一,包括波士頓命名測試(Boston naming test,BNT)、類別命名(category naming,CN)等。BNT認為AD在測試中的不良表現可能與其客體識別困難和/或檢索識別客體名稱有關[40]。郭起浩等[41]采用BNT 30項版本測試遺忘型MCI病人和AD病人,發現以BNT自發命名≤22分作為劃界分時,識別MCI的靈敏度為61%,而識別輕度和中度AD的靈敏度分別可高達79%和95%,表明AD的命名障礙隨病情加重而逐漸加重,也證實了BNT對命名能力的評估在一定程度上有助于鑒別AD。CN主要用于評估AD的命名缺陷是否特定于某一類別,如對生物和非生物概念的區分。研究表明,生物特征使得這些概念更容易在疾病早期就受損[42],AD的詞匯語義有較大損傷,但他們對有生命個體和無生命物體的識別無顯著差異。

圖片描述任務可反映AD語義搜索和加工的能力,可用以區分健康老年人和AD病人。Forbes等[43]采用不同復雜度的圖片描述任務評估AD組和對照組自發語音的多個方面,包括旋律、發音、錯語、找詞困難等,發現AD描述簡單畫面的能力在早期就已受損;盡管不同復雜度的圖片均可對AD組和健康組進行區分,但復雜度高的任務區分度更高。

綜合探索性分析通過定位AD病人的大腦皮層變薄區域,以幫助確定哪個腦區能更好解釋病人腦萎縮程度與其語義障礙之間的關聯。Domoto-Reilly等[44]采用該方法發現,輕度AD的命名障礙與腹外側顳區和左側顳極皮質變薄相關;左半球皮質變薄的區域還包括顳極、顳中回前2/3、顳下回前2/3、海馬旁回的大部分以及梭狀中回;背側顳極與其命名障礙的相關性最強。此外,各式計算機輔助平臺被用以輔助AD病人的語言障礙評估。大多數平臺基于AD的語音特征對其語言障礙進行評估。

自然語言處理(natural language processing,NLP)技術現已用于AD病人的語言研究中。Momota等[45]使用NLP技術探討了AD言語可能出現的差異;他們讓病人描述插圖并記錄其描述的內容,使用開源軟件(Mecab)進行形態分析后,比較病人和對照組的語音成分(如單詞數、詞性、重復次數),發現兩組被試在專業術語總數、重復次數、實詞比率以及感嘆詞數目上存在顯著差異,說明使用NLP可以發現AD語音相關的特征,這可能是找到AD語言標記的有用方法。Guerrero-Cristancho等[46]介紹了利用詞嵌入和詞頻特征以及具有語法特征的新方法在AD病人語言模式識別方面的進展,他們根據各種特征集的單獨提取提出4種模型,結果顯示使用3個功能集的早期融合可實現高達81.7%的精度;使用少量語法功能的準確度可高達72.8%。該研究也證實了NLP技術在區分AD人群和健康人群中的有效性。

概言之,目前對AD語言障礙的評估方法在一定程度上可將其與其他群體進行區分,但各類方法的靈敏度與有效性仍有待進一步考察。借助NLP等技術的智能評估方法可能是未來對AD群體進行語言評估的趨勢。

3 AD語言障礙的康復治療

目前尚無較為有效的AD病人語言障礙的預后改善方法。研究者提出了一些可能有效的康復療法,如園藝療法、音樂療法、重復療法、懷舊療法等。

3.1 園藝療法(horticultural therapy,HT)

HT在國外AD臨床研究中較為成熟,效果較為顯著。治療師鼓勵病人積極參與各種園藝活動,并與病人交流園藝心得體會,對好的作品予以表揚或獎勵。武海燕等[47]采用HT法對AD進行研究發現,HT可改善輕-中度AD病人的認知功能和生活質量,病人治療后語言、記憶等方面均有顯著提高。

3.2 音樂療法

音樂療法有助于改善AD病人的記憶、認知、語言等能力。呂繼輝等[48]發現,經過3個月的音樂治療后,在治療師指導下,輕度AD病人跟唱熟悉老歌組比朗讀歌詞組的記憶力和語言能力得到更大增強。采用中國康復研究中心的漢語標準失語癥檢查法等評估輕度AD病人在接受音樂治療前后的語言能力、記憶力、精神狀態及生活能力等,發現該方法可明顯改善輕度AD病人的語言能力和生活自理能力[49]。

3.3 重復療法

重復療法也有助于AD病人的語言康復。訓練過程中治療師通過讓病人減少猜測并不斷重復來加強其對刺激和反應間的聯系。研究采用圖片命名任務來治療AD病人的命名缺陷,每周4次,任務包括系統減少臨床醫生在試驗過程中的支持以及病人大量重復目標詞兩個方面,直至達標。結果發現,部分病人的圖片命名障礙可通過廣泛重復得以恢復[50]。Arkin等[51]采用反復刺激呈現法檢查了反復出現的詞匯對7例輕度至中度AD病人內隱和外顯學習的影響,發現該方法有助于改善輕度和中度AD病人的語言和記憶。

3.4 懷舊療法

懷舊療法也被廣泛應用于AD的臨床治療中,治療師通過引導的方式來使病人回憶起過去的人生經歷,從而改善其對當前環境的適應能力。管細紅等[52]探討了懷舊療法對AD認知功能和生活質量的影響,發現該方法可有效提升病人的認知功能和生活質量,且病人語言表達能力和社會互動能力也得以提升。

可以看出,上述對AD語言障礙的改善僅限于較為傳統的訓練手段,而并未結合其背后的發病機制來制訂個性化的治療方案。AD群體的語言康復之路還有很長一段路要走。

4 小結

隨著我國“健康養老”的提出以及AD病人數量的不斷增多,該群體受到越來越多的重視。語言障礙嚴重影響病人的正常生活,但目前對AD語言的認識總體還處于起始階段,研究非常有限。雖然現有研究探討了該群體語言障礙的各個方面,也提出了各種評估和治療方法,但結論并不一致,治療效果也有待進一步驗證。目前對各種語言障礙表現背后的發病機制研究較少,也尚無定論,今后相關研究應不斷探索障礙對應的神經基礎,以更好做到“對癥下藥”。此外,未來應更多嘗試借助各類計算機輔助設備和新興醫療技術對該群體的語言障礙進行評估和治療,如經顱磁/電刺激、神經反饋系統等,以提高其病理與解剖學的關聯性,更精確地探索AD 病人語言缺陷的腦神經機制。