直竇血栓形成并硬腦膜動靜脈瘺致雙側丘腦病變：附1例報告及文獻分析

楊 紅，臧衛周，張杰文，代全德

1.商丘市第一人民醫院卒中單元，河南 商丘 476000；2.河南省人民醫院神經內科，河南 鄭州 450000

腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由各種病因引起的顱內靜脈或靜脈竇血栓形成，使血液回流受阻或腦脊液循環障礙，導致顱內高壓和局灶腦損害為特征的一類腦血管病，約占所有腦血管病的0.5%～1.0%［1］，其中直竇血栓形成臨床少見，病情進展快且危重。硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）屬顱內血管畸形的范疇，占顱內血管畸形的10%～15%，其是指發生于硬腦膜動脈與硬腦膜靜脈、腦靜脈竇及皮質靜脈間的異常動靜脈吻合［2-3］。CVT 和DAVF 兩者可同時存在，甚至有報道指出其同時存在的發生率可高達39%［4］，但關于其臨床特點的大數據報道較少，多以個案報道多見，而直竇血栓形成并硬腦膜動靜脈瘺致雙側丘腦病變的報道鮮見，而本例以發作性形式起病，更是罕見。本研究通過報道收集的臨床資料并結合文獻進行回顧分析，以期加強臨床醫生對該病的認識，從而能給予患者及時有效的治療。

1 臨床資料

患者男性，54歲，農民，小學文化，慢性病程，急性起病，以“發作性左側肢體無力1年多，再發并認知障礙2 d”為主訴就診于商丘市第一人民醫院。1年多無明顯誘因出現左側肢體無力，表現為持物不穩及行走困難，伴左側肢體麻木、言語不清、口角歪斜，行頭顱核磁顯示右側大腦中動脈狹窄，未見急性梗死灶，治療后（具體不詳）左側肢體無力癥狀好轉，遺留麻木感。6 個月前和2 個月前上述癥狀再次發作，頭顱核磁均未發現急性梗死灶，對癥治療后好轉。1 個月前再次因左側肢體無力就診當地中醫院，自訴服用中藥治療（具體不詳）后好轉。2 d 前患者再次出現左側肢體無力，持物及行走不能，并發作性記憶力下降、視幻覺、胡言亂語，伴表情淡漠、大小便失禁，持續5 min 自行緩解，一日內發作3 次，至當地縣醫院就診，行頭顱CT 未見腦出血，按“腦梗死”給予輸液治療（具體不詳），上述癥狀仍間斷發作，間隔時間不等。隨即轉來我院，行頭顱CT：雙側丘腦低密度影，以“腦梗死？”收住我科，發病以來，患者精神不佳、飲食不振、睡眠增多，近期體重無明顯變化。既往史包括診斷“高血壓”病史15年，最高血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），近期口服硝苯地平緩釋片20 mg qd 治療，血壓未監測。2 年前患“右側基底節腦出血”，遺留肢體輕度活動障礙。否認傳染病史和手術外傷史，無輸血獻血史，無藥物食物過敏史。個人、婚育、家族史（無癡呆家族史）無特殊。入院時查體：T36.6℃，P78 次/min，R18次/min，BP145/86 mmHg；營養中等，心肺腹體健未見明顯異常。神志清，精神差，言語欠清晰，記憶力、計算力減退，定向力基本正常。雙眼活動充分，未引出眼震，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接、間接對光反射存在，外觀雙側額紋對稱、無變淺，雙側鼻唇溝對稱，無變淺，口角稍向左偏斜，伸舌稍左偏，左側肢體肌張力高，右側肢體肌張力正常，左側肢體肌力4-級，右側肢體肌力5-級，雙上肢腱反射對稱，左下肢腱反射亢進，右下肢腱反射活躍，雙側病理征陽性。雙側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗欠穩準，Romberg 不合作，腦膜刺激征陰性，余查體不合作。神經心理學測驗量表評估：簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分為13分，蒙特利爾認知評價量表（MoCA）得分為14分。

實驗室檢查肌酸激酶：3 260.9 U/L（50～310）；肌酸激酶同工酶：45.7 U/L（0～24）；乳酸脫氫酶：297.5 U/L（125～250）；肌紅蛋白：119.9 ng/mL（28～72）；腫瘤標志物：T-PSA 6.61 u/mL（＜5）；D-2 聚體：2.13μg/mL（0～0.5）；血尿常規、肝腎功能、電解質四項、凝血功能、血脂、空腹血糖、糖尿血紅蛋白、同型半胱氨酸、BNP、術前四項、甲功、風濕三項、自身抗體普、ANCA 印跡譜、余腫瘤標記物未見明顯異常。其中，肌酸激酶明顯升高，提示癲癇發作可能，但無明確病史。D-2聚體升高，提示血栓性疾病。腰椎穿刺檢查：腦脊液無色透明，壓力175 mmH2O；腦脊液常規：潘氏試驗陽性，白細胞計數7×106/L,多核細胞計數2×106/L，多核細胞百分比為28.6%，單個核細胞百分比為71.4%；腦脊液生化：蛋白0.56 g/L（0.15～0.45），腺苷脫氨酶0.2 U/L，氯125.8 mmol/L，葡萄糖3.71 mmol/L；自身免疫性腦炎相關抗體、寡克隆、AQP4、副腫瘤抗體、脫落細胞學未見異常。輔助檢查：心電圖正常；胸部CT 右肺下葉索條影，右背側胸膜稍厚。心臟彩超、肝膽脾胰腎輸尿管膀胱彩超未見明顯異常；腦電圖中度異常（彌漫性漫波增多，清醒期）；頭顱MRI+DWI+MRA 雙側丘腦形態及信號異常，建議增強檢查；腦動脈硬化，雙側大腦后動脈局限性狹窄；增強核磁雙側丘腦、基底節區及半卵性中心異常強化影；CTV顯示直竇及下矢狀竇未見明確顯影，見圖1。

圖1 患者影像資料

治療及預后按腦靜脈血栓形成給予抗凝、脫水降顱壓等治療，7 d 后患者癥狀未見明顯改善。轉上級醫院繼續治療，上級醫院復查頭顱MRI，病灶未見明顯變化，繼續給予抗凝、脫水降顱壓治療，認知功能障礙仍持續加重。為明確診斷行DSA檢查：左側椎動脈造影可見大腦大靜脈匯合處硬腦膜動靜脈瘺；左側頸外動脈造影可見腦膜后動脈漏入大腦大靜脈匯合處；直竇纖細，考慮直竇血栓形成，建議行介入綜合治療。家屬因經濟原因拒絕介入治療，院外口服抗凝藥物。

2 文獻病例資料

通過中國知網、萬方、維普和PubMed 數據庫檢索國內外發表的關于直竇血栓形成并硬腦膜動靜脈瘺致雙側丘腦病變病例共35 例。其中男性31 例，女性4 例，平均年齡56.7 歲。臨床表現、MRI 特點、治療、轉歸，見表1。

表1 文獻報道的直竇血栓形成并硬腦膜動靜脈瘺致雙側丘腦病變

3 討論

36 例患者的臨床共同點為不同程度的認知功能下降，包括記憶力（以近事遺忘為主）、注意力、執行力和定向力，而其他癥狀不突出，如精神行為及意識狀態改變、共濟失調、失語、偏癱、帕金森癥狀、大小便失禁、動眼神經麻痹等。幾乎所有病例頭顱核磁均提示雙側丘腦腫脹，部分病例可出現丘腦以外區域的腫脹，包括內囊、基底節、半卵圓中心、皮質等；15例患者行增強核磁檢查，均出現不同程度強化。所有患者均行DSA檢查，提示直竇血栓形成或狹窄或閉塞，瘺口部位及數目不定。在36例患者中，有12例提及行腰穿檢查，其中四例腦脊液壓力升高，常規及生化均無明顯異常。36 例患者中，有25 例接受血管內栓塞治療，其中4例行2次或以上治療；4例行外科手術夾閉，其中3 例血管內栓塞不完全，聯合外科手術夾閉；3例給予脫水降顱壓聯合抗凝藥物保守治療；1例單純脫水降顱壓。32例行手術治療的患者中3例癥狀改善，28例癥狀明顯好轉，1例死亡；保守治療患者中3例失訪，1例出院時稍好轉。

DAVF 的病因及發病機制尚未明確，臨床表現復雜多樣，因引流靜脈的數量、引流方向、流速、流量以及瘺口位置、大小、數量等不同，可表現為頭痛頭暈、視野受損、癲癇、出血、癡呆、失語、肢體無力以及大小便功能障礙等癥狀。CVT的病因和危險因素復雜多樣，部分病因不明，癥狀體征主要取決于靜脈血栓形成的部位、性質、累及范圍以及繼發性腦損害的程度等因素。血流動力學分析：直竇收集下矢狀竇和大腦大靜脈的血流，而大腦大靜脈收集兩側大腦內靜脈與基底靜脈血液，其中大腦內靜脈收集丘腦、尾狀核、豆狀核、胼胝體、第三腦室及側腦室脈絡叢、部分海馬的血液；基底靜脈收集丘腦底部、中腦等腦底部的血液［9］。CVT并DAVF可同時存在，血栓多位于引流靜脈的下流或動靜脈瘺附近，血液回流則經皮質靜脈為主［1］。目前關于兩者的關系有兩種假設，一些學者認為是CVT引起的靜脈高壓，使得生理性動靜脈通道持續性開放，致病理性動靜脈短路，而形成DAVF。因為硬腦膜的超微結構顯示，硬腦膜存在著豐富的血管網和異常發達的小動脈吻合支，且存在有直徑50～90 μm 的正常“動靜脈交通”特殊結構，部分動靜脈終止于竇壁附近，并與靜脈竇有豐富的交通支，靜脈回流受阻時，使得特殊結構的“動靜脈交通”開放擴張，逐漸發展為DAVF。另外一些學者認為靜脈回流通道受阻，造成靜脈高壓、腦組織缺血缺氧，使得局部生成大量促使新生血管生成的血管生成因子而形成DAVF。但兩者假設目前都缺乏合理解釋。我們的病例DSA造影提示直竇纖細，考慮直竇血栓形成，使得靜脈血引流受限，加之動靜脈瘺的存在，使壓力較高的動脈血直接涌入直竇，導致靜脈高壓，使得丘腦局部組織瘀血水腫。

而關于兩者合并的治療包括介入栓塞治療、外科手術夾閉以及保守治療等，其中介入栓塞治療因治愈率高、并發癥少以及復發率低等優點被廣泛認可。通過文獻報道，也證實了介入栓塞治療成功率高，且大部分能改善已經受損的認知功能。本例患者雖然及時明確了診斷，遺憾的是患者家屬因經濟原因放棄治療，7 個月時隨訪，患者因癱瘓，死于并發癥。

雙側丘腦病變少見，但多種疾病均可表現，包括血管阻塞性、代謝性、中毒性、變性性、感染性和腫瘤性等疾病。血管阻塞性疾病包括動脈阻塞性疾病及靜脈阻塞疾病，前者包括基底動脈尖綜合征和Percheron動脈血栓，靜脈阻塞性疾病包括大腦內靜脈及Galen 靜脈血栓形成。另外丘腦腫瘤、病毒性腦炎、韋尼克腦病、滲透壓性腦病、白塞病、可逆性后部腦白質病變、肝豆狀核變性、Fabry病、Fahr 病、Leigh 病和CJD等也可累及雙側丘腦［12］。與上述疾病鑒別，要結合病史、臨床癥狀和相關輔助檢查。CVT并DAVF的CT平掃和增強不能顯示DAVF病灶，間接征象包括腦水腫、腦出血、靜脈性梗死等，大多數缺乏特異性，CTV對靜脈竇閉塞和血栓具有較高的敏感度和特異性，但仍多不顯示DAVF病灶。頭顱核磁多提示雙側丘腦腫脹，確診主要依靠DSA。提示我們臨床上遇到雙側丘腦病變的患者需多思多想，避免誤診，延誤患者治療而遺留神經功能缺損。

綜上所述，累及雙側丘腦的疾病眾多，且起病形式及臨床癥狀多缺乏特異性，極容易漏診及誤診，尤其對臨床上以發作性癥狀起病的患者。對考慮靜脈血栓性疾病的患者，經過治療，臨床癥狀仍遷延不愈的，需警惕是否合并DAVF，應盡早完善全腦血管造影檢查明確診斷。