術中腦氧飽和度干預對Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者術后譫妄的影響

盧梅麗，林全陽

1.廈門大學附屬心血管病醫院麻醉科，福建 廈門 361004；2.廈門大學附屬中山醫院麻醉科，福建 廈門 361004

Standford A型主動脈夾層動脈瘤病情兇險，病變多累及主動脈弓部，手術復雜，常須在深低溫體外循環下進行，創傷應激大，患者術后神經功能障礙發生率高。有研究［1］表明，主動脈弓部手術患者術后認知功能障礙發生率達9.5%～42.8%，術后譫妄（POD）已經成為影響心臟外科患者手術預后一個不可避免的問題。腦血氧飽和度（rSO2）是大腦局部區域混合血液氧含量的綜合反映，可以監測腦代謝的氧供需平衡［2］。一系列的研究證實，術中rSO2的降低與神經系統并發癥的發生有密切的關系［1，3］。近十年，通過近紅外光譜（NIRS）技術進行無創、連續的術中rSO2監測，并以此制定的術中腦保護策略在心臟外科手術方面得到了廣泛應用［4］。但目前rSO2應用于主動脈夾層動脈瘤手術的研究報道較少，部分研究結論相互矛盾。因此，本研究探討術中腦血氧飽和干預對Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者POD的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月廈門大學附屬心血管病醫院收治的在中低溫停循環下由同一組醫生行Standford A型主動脈夾層動脈瘤手術的120例患者。采用隨機數表法將患者分為干預組和對照組，每組各60 例。其中對照組男性36例，女性24例；平均年齡（55.3±6.9）歲；平均體重指數（22.3±1.8）kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級42例。干預組男性39例，女性21例；平均年齡（53.6±7.8）歲；平均體重指數（21.8±1.7）kg/m2；ASA 分級：Ⅱ級21 例，Ⅲ級39 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）非首次實施心臟手術。（2）術前已有神經系統損傷。（3）合并妊娠。（4）精神疾病史、藥物濫用史、酗酒史。（5）急性冠脈綜合征。（6）馬凡綜合征。（7）中斷治療數據資料不完整。本研究獲得樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉監測及手術方法

兩組患者在中低溫體外循環下由同一組醫生進行手術，體外循環方案一致。麻醉方法皆采用靜脈全身麻醉。進入手術室后常規面罩給氧，監測心電圖、血氧飽和度、上下肢動脈血壓、中心靜脈壓、呼氣末CO2分壓、局部腦氧飽和度、鼻溫、肛溫、血氣分析等。麻醉后，患者取平臥位，雙上肢內收在患者身體兩側，常規消毒鋪巾，先行右腋下動脈、股動靜脈游離，胸部正中切口入路，游離無名動脈、左側頸總動脈、左鎖骨下動脈，打開心包，進行全身肝素化操作，開始體外循環轉機、降溫，使灌注流量保持2.0～2.4 L/（m2·min）。心臟降溫后，阻斷升主動脈，經冠脈灌注停跳液，根據主動脈根部情況選擇性行升主動脈置換術／Bentall 術／David 術／Wheat’s 術。切除升主動脈病變，植入術中支架，將人工四分叉血管主管的遠心端與升主動脈弓吻合，將四分叉血管的三根側管分別與左頸總、左鎖骨下、無名動脈吻合，開始復溫，然后吻合四分叉血管近心端與主動脈近端行，吻合完充分排氣后恢復循環，恢復心跳，停機，拔管。

兩組患者在進入手術室至出復蘇室前均采用NIRS 儀（型號：Invos 5100，廠家：Somanetics Corporation）監測rSO2：患者進入手術室后，在左前額眉骨上方2 cm處，乙醇消毒去脂，避開腦中線，放置InvosTM 5100C 傳感器，連續監測rSO2。自體血回收，按需輸入晶、膠體液、紅細胞懸液。新鮮冰凍血漿。干預組患者根據術中rSO2調整腦血流灌注量，使左腦rSO2不低于術前值的20%，干預方案采用Denault 等［6］提出的干預措施：升高血壓、提高動脈血氧CO2分壓、血管活性藥物應用、調節麻醉深度、調整插管位置、輸血、降低體溫等。對照組的rSO2僅記錄，不作為麻醉管理依據。術后送心血管外科監護室繼續嚴密的監測和護理。分別記錄性別、年齡、體重指數、ASA 分級、術中出血量、連續血液凈化（CBP）時間、CBP 最低溫度、手術時間等臨床資料。

1.3 POD的評估

術后1 d、2 d、3 d、7 d 由同一組麻醉醫生和護士根據修訂的譫妄評估量表［5］共同評估，評估內容包含疾病發作、定向能力、注意力集中、認知能力（記憶力、精神狀態、意識水平以及睡眠情況）等，≤19 分為不存在譫妄，20～22分為可能存在譫妄，＞22分為發生譫妄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者CBP時間、CBP最低溫度、機械通氣時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別對照組（n=60）干預組（n=60）χ2/t值P值CBP時間（h）129.5±35.9 135.7±32.6 0.017 0.856 CBP最低溫（℃）24.8±0.3 25.3±0.4 0.297 0.145機械通氣時間（h）17.2±8.2 18.3±7.4 0.067 0.687

2.2 兩組患者rSO2、POD情況

術前兩組患者rSO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中，干預組rSO2最低值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 d、2 d，干預組POD 發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后7 d，POD 總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.758，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者rSO2、POD情況

3 討論

POD是心臟手術后主要的并發癥之一，伴有明顯的認知和注意力的改變，同時可能存在意識改變、思維混亂和（或）損害睡眠覺醒周期等情況。主動脈夾層動脈瘤手術往往需要在深低溫停循環下進行，手術復雜，創傷大，并發癥發病率高。盡管現在Standford A型主動脈夾層動脈瘤手術在手術方式、麻醉監測技術及圍術期神經保護策略方面取得了很大的進步，但是相對于其他心臟外科手術而言，Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者仍面臨更高的術后神經功能障礙風險［7］。發生POD的患者需要在重癥監護病房（ICU）停留更長的時間，需要更多的機械通氣時間以及住院時間，導致住院費用增加31%。即使出院后，發生POD 的患者也更容易出現死亡和癡呆的風險［8］。因此，采取積極、有效的防治措施來降低患者POD的發生率顯得非常重要。POD的具體發病機制至今尚不明確，可能由多種因素共同作用，包括組織缺氧、炎性反應、腦血管栓塞、腦灌注不足、高齡、基礎疾病等，這些因素最終導致腦缺血、氧供和氧耗失衡等生理改變［9-10］。大腦局部或整體氧供與氧耗的失衡可能是POD發生的直接因素。

NIRS 技術是一項可以通過測量局部血氧飽和度來監測腦氧合狀況的無創檢查，主要反映在低血壓、低血容量、栓塞和休克等引起缺血以及內環境變化的情況下，人體組織中氧合的變化。由于具有有效性強、準確性高、對人體無損傷、不受溫度影響等優點，NIRS 技術的臨床應用日益增多［11］。通過對局部rSO2的連續監測能夠早期識別腦代謝及氧供需平衡的變化，當患者的局部rSO2下降時，表明腦組織可能出現缺血、缺氧或腦組織損傷的情況［12］。有研究［13］顯示，通過監測rSO2能顯著降低患者POD 的發生率。相對于其它手術，主動脈弓部手術采用腦保護措施具有顯著的重要性。中樞神經系統對缺血的敏感性最高，術中往往采用多種保護措施，包括低溫停循環、選擇性順行腦灌注、藥物（如依達拉奉、烏司他丁）等來提高中樞神經系統氧供并降低氧耗。通過rSO2監測腦供氧情況并由此采取適當的干預措施對Standford A型主動脈夾層動脈瘤手術患者的腦保護顯得尤為必要。腦灌注是Standford A型主動脈夾層動脈瘤手術中最重要的腦保護技術之一，主要分為單側選擇性順行腦灌注、雙側選擇性順行性腦灌注以及逆行性腦灌注。本研究根據術中有無干預措施分為干預組和對照組，為盡可能讓兩組患者的數據平衡，通過傾向性評分對潛在混雜變量進行了調整，最大程度地減少了兩組患者之間基線特征的差異。研究結果表明對患者術中進行rSO2監測并采取相關干預措施可減少POD的發生。本研究結果還提示，術中rSO2降低可能會增Standford A型主動脈夾層動脈瘤手術患者發生POD的風險，維持rSO2的正常可減少Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者POD發生的幾率。因此，對Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者在手術過程中進行rSO2監測和干預，維持rSO2在正常范圍，對減少POD的發生具有很好的臨床意義。

綜上所述，術中rSO2干預可有效降低Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者POD發生率，有利于患者術后康復。