血糖控制程度與老年糖尿病手術病人順式阿曲庫銨肌松效果的相關性

馮海妹 韋雪梅 徐志新

隨著我國老齡化進程的加快和生活水平不斷提高,老年病人罹患糖尿病的比例逐年增加［1］。研究顯示,老年糖尿病病人多因神經系統發生不可逆性的損害,在圍術期全身麻醉期間對以順式阿曲庫銨為代表的神經肌肉阻滯劑耐受性較正常人群差,對肌松效應存在一定的延長影響［2］。全麻圍手術期間,藥物所致的術后殘余神經肌肉阻滯可能會使老年病人術后呼吸抑制,增加病人術后復蘇的危險性［3］。既往研究認為,糖尿病病人應用順式阿曲庫銨會增加肌松效應,但是血糖控制程度對順式阿曲庫銨的神經肌肉阻滯是否有影響,目前尚未見報道［4］。為此,本研究擬分析血糖控制情況對老年糖尿病病人圍術期全麻順式阿曲庫銨的神經肌肉阻滯效果的影響,以明確老年糖尿病病人圍手術期的血糖控制要求,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年6月至2022年3月入住我院擇期行全麻手術的老年糖尿病病人共150例,其中男85例,女65例,年齡61～69歲,平均(65.6±3.3)歲,BMI為21.7～26.8,平均24.2±2.5;疾病類型：腹腔鏡手術54例、腦出血開顱減壓術48例、胸腔手術18例、關節置換30例。病人或直系親屬均書面簽署知情同意書,本研究通過我院倫理委員會審核(批號：2019-024)。納入標準：(1)年齡>60歲;(2)圍術期采用全麻,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)手術順利完成,臨床資料齊全。排除標準：(1)既往罹患嚴重肝、腎、心、肺等重要器官功能障礙;(2)電解質異常;(3)罹患酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重糖尿病并發癥,或合并有糖尿病周圍神經病變;(4)近期服用影響神經肌肉興奮傳遞的藥物。剔除標準：圍手術期予以除順式阿曲庫銨以外的其他具有影響神經肌肉阻滯效果的藥物或肌松拮抗劑。

1.2 分組 根據術前清晨病人HbA1c分為2組：HbA1c≤6.0%為控制良好組,共88例;HbA1c>6.0%為控制不良組,共62例。另選擇我院同期血糖以及HbA1c均正常的接受全麻手術的老年病人70例作為對照組。本研究中所有病人均由同一手術和護理團隊根據標準手術流程進行圍術期處理。

1.3 麻醉方式及神經肌肉阻滯監測 3組病人術前均要控制FPG<7.0 mmol/L以及餐后2 h血糖(2hPG)<11.1 mmol/L。常規予以吸氧、心電監護、開放靜脈通道。予以靜脈麻醉誘導,具體為0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯靜脈推注。當病人睫毛反射消失以及無意識后,應用神經電生理監測儀(TOF-Watch SX,購自歐洲荷蘭Organon公司)予以尺神經四個成串刺激(TOF),電刺激參數：頻率為2 Hz,波寬為0.2 ms,相鄰兩串刺激間隔15 ms。觀察監測拇指內收肌的收縮變化。設定T1為四串TOF所形成的4個肌顫搐中的第1個信號,是經設備系統與用藥前對照值比較的數值。穩定T1在100%時記錄T1,靜脈推注0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(3倍ED95),起效后予以氣管內插管并行機械通氣。選擇輔助/控制(A/C)通氣模式。參數設置：潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率(RR)為12次/min,I∶E=1∶2。維持麻醉為持續泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)。當肌顫搐高度T1值恢復到0.25時追加給藥,單次間斷給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg,保持麻醉深度和肌松強度。

所有病人術后鎮痛均予以舒芬太尼注射液1.5μg/kg,生理鹽水稀釋至100 mL,鎮痛泵2 mL/h。手術結束后,待TOF比值恢復到0.9且病人意識恢復,吸痰拔除氣管導管并予以面罩吸氧。

1.4 神經肌肉阻滯檢查指標 應用TOF-Watch SX型便攜式神經電生理監測儀,以最后一次靜脈注射肌松劑作為起始時間點,測量并記錄順式阿曲庫銨起效時間、臨床作用時間、肌抽搐最大抑制程度、臨床恢復時間、恢復指數和90%恢復指數等指標。(1)起效時間：自靜脈注射順式阿曲庫銨完畢到T1達到最大抑制程度的時間。其生理意義為從神經肌肉阻滯藥進入循環后到神經肌肉接頭達到最大阻滯程度所需的時間;(2)臨床作用時間：自靜脈注射順式阿曲庫銨完畢到T1恢復到基礎值25%的時間,其生理意義為神經肌肉阻滯藥臨床有效作用時間;(3)臨床恢復時間：自靜脈注射順式阿曲庫銨完畢到T1恢復到基礎值75%的時間;(4)恢復指數：為T1從基礎值的25%恢復到75%的時間;(5)90%恢復指數：T1從基礎值的25%恢復到90%的時間。(6)肌抽搐最大抑制程度：四串TOF所致肌抽搐幅度比值,當第4個高度消失,說明75%受到阻滯,依次第3、2、1個抽搐高度消失,則分別標明80%、90%、100%受到阻滯,如TOF抽搐高度均未消失,則表明阻滯程度不足75%［5］。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組研究對象年齡、性別比、BMI、手術時間、ASA分級構成,血肌酐(sCr)、BUN及UA等腎功能,高血壓病史、腦梗死病史等差異均無統計學意義(P>0.05),3組病人肌松劑使用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

2.2 3組神經肌肉阻滯效果比較 控制不良組阿曲庫銨起效時間最短(P<0.05),對照組與控制良好組組間差異無統計學意義(P>0.05)。控制不良組臨床作用時間、肌抽搐最大抑制程度、臨床恢復時間、恢復指數和90%恢復指數均顯著較其他2組更長(P<0.05),控制良好組的臨床作用時間、臨床恢復時間、恢復指數和90%恢復指數較對照組更長(P<0.05)。見表2。

表2 3組神經肌肉阻滯效果比較

2.3 HbA1c與阻滯效果指標的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示,老年糖尿病病人HbA1c水平與臨床作用時間、恢復指數和90%恢復指數呈正相關,與起效時間呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 HbA1c與阻滯效果指標的相關性分析

2.4 多元Logistic回歸分析影響神經肌肉阻滯效果的相關因素 以TOF比值作為神經肌肉阻滯效果指標,以TOF比值是否≥0.9作為因變量(0為<0.9;1為≥0.9),將年齡(1為61～63歲;2為64～66歲;3為67～69歲)、BMI(1為21.0～23.9;2為24.0～27.0)、HbA1c、FPG、2hPG、高血壓病史及腦梗死病史等臨床指標為自變量,應用全模型多元Logistic回歸分析,結果顯示HbA1c>6.0%為老年糖尿病病人神經肌肉阻滯效果的獨立影響因素(OR=2.895,P=0.024)。見表4。

表4 神經肌肉阻滯效果影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

神經性病變是一種累及遠端及近端神經損害的糖尿病慢性并發癥,患病率高達70%～90%［6］。糖尿病神經性病變后期會引起運動神經受損,主要臨床表現為肌力與肌張力漸進性減弱以至出現肌萎縮癥狀,甚至發生癱瘓。研究證實,糖尿病病人感覺神經和運動神經傳導速度降低比明顯神經性病變臨床癥狀發生更早［7］,因此,臨床能夠通過電生理檢查以此診斷糖尿病神經性病變。老年糖尿病病人多已有不同程度的神經性病變,會增強神經肌肉阻滯藥的肌松效應,因此在全麻手術接受順式阿曲庫銨時應更為慎重［8］。既往研究顯示,糖尿病病人應用順式阿曲庫銨時產生的肌松效應時間要顯著長于正常人群［9］,分析認為該現象與糖尿病病人機體由于存在高血糖狀態干擾神經組織能量代謝、微血管病變導致神經組織缺血變性以及神經肌肉結合部突觸后膜N1受體數目減少等病理狀態密切相關［10］。而糖尿病病人的血糖控制程度直接與神經性病變的嚴重程度相關,因此有研究者推測血糖水平也與順式阿曲庫銨所致的神經肌肉阻滯程度有關［11］,但是目前對血糖控制程度與順式阿曲庫銨神經肌肉阻滯效應之間的相關性研究尚不充分,為此,本研究通過分析接受全麻手術老年糖尿病病人的臨床資料來進行初步探討,以期為精準調整老年糖尿病病人全麻手術神經肌肉阻滯程度提供循證依據。

本研究按照病人HbA1c水平進行分組,并以同期老年非糖尿病病人為對照組,3組病人年齡、ASA分級等各項基礎指標無顯著差異,表明本研究非研究因素干擾控制較好,結果較可靠。本研究結果顯示,血糖控制差的老年病人順式阿曲庫銨肌松效應起效時間顯著縮短,而血糖控制較好病人起效時間與血糖正常病人差異無統計學意義。這表明長時間高血糖狀態會引起骨骼肌滑膜變化,導致非去極化肌松藥物作用部位效應變化,致使順式阿曲庫銨肌松效應明顯增強,起效迅速,這也與近來國外臨床研究結果相一致［12］。而臨床作用時間、臨床恢復時間、恢復指數等反映肌松維持指標的數據顯示,血糖控制越差的老年病人順式阿曲庫銨肌松效應作用時間越長,且肌抽搐最大抑制程度更加顯著,這也與既往研究結果相一致［13］,推測可能與長期高血糖狀態導致自主神經功能異常影響體溫調節,而低體溫抑制了神經系統Hofmann清除有關［14］。進一步分析發現,老年糖尿病病人HbA1c水平與臨床作用時間、恢復指數和90%恢復指數呈正相關,而與起效時間呈負相關,進一步證實血糖控制水平與老年糖尿病病人順式阿曲庫銨肌松效應密切相關。全模型多元Logistic回歸分析也證實,HbA1c為老年糖尿病病人全麻神經肌肉阻滯的正性影響因素。

綜上所述,采用HbA1c評估老年糖尿病病人全麻神經肌肉阻滯程度具有較好的應用價值,而術前控制血糖良好能有效改善病人對順式阿曲庫銨的耐受性,降低術后發生呼吸肌麻痹以及延遲恢復的風險。本試驗僅初步證實了血糖控制程度與順式阿曲庫銨神經肌肉阻滯的相關性,對于諸如腎功能、糖尿病周圍神經病變等因素對順式阿曲庫銨肌松效果的影響尚未進行深入研究,這也值得在后繼研究中予以探討分析。