基層老年痛風的醫防融合

穆白雪 張成普

《2021世界衛生統計報告》顯示,全球前十大死因中慢性非傳染性疾病(慢性病)占據7個,慢性病已成為我國居民的主要死亡原因和疾病負擔,其具有共同的危險因素,可防可控。控制危險因素是降低慢性病發病率、減緩疾病發生發展的基本策略。隨著二十大報告指出要全方位、全周期維護和保障人民健康,人們的意識已經從治病向防病轉變,醫防融合開始引起各界的關注。醫防融合是以人為中心,圍繞著居民的實際健康需求,提供預防、診療、康復等一系列健康服務。《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》中指出：要完善慢性病健康管理適宜技術和服務模式,推進基層慢性病醫防融合管理。醫防融合對于實現健康中國,加強公共衛生服務體系起重要作用。

在我國,隨著人們生活水平的提高,高尿酸血癥的發病率逐年上升,痛風患病率為0.03%～10.47%［1］。2018年,王榮等［2］對中國7個城市的老年人進行調查發現,老年人高尿酸血癥的發病率為13.1%。一項系統回顧和薈萃分析顯示,我國大陸高尿酸血癥的患病率為13.3%［3］。內蒙古一項對2308名居民的調查發現,高尿酸血癥者占15.8%,痛風病人占5.1%,城市高于農村［4］。

1 痛風定義

嘌呤核苷酸絕大多數由人體細胞產生,少部分從外界食物中產生,人體中嘌呤核苷酸在肝臟中氧化分解代謝產生尿酸,尿酸由腎臟和消化道排出。嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導致高尿酸血癥是痛風發作的重要基礎。痛風是指因尿酸生成過多或排出過少,導致血尿酸過高而沉積在關節、組織中造成多種損害的一組疾病,可引起急、慢性炎癥和組織損傷。根據病因主要分為原發性和繼發性。痛風的病程常分4個階段,即無癥狀的高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、間歇期、慢性痛風石及慢性痛風性關節炎。

2 痛風與各疾病的關系及危害

痛風最常見的并發癥是引起急性關節炎、慢性痛風石,嚴重可導致腎病甚至危及生命。痛風性關節炎致殘可嚴重影響病人的生活質量和心理健康,因此不容小視。意大利一項納入466例痛風病人的研究結果發現,25.95%的痛風病人會發生殘疾［5］。國內研究發現,在痛風病人中,21.2%患有功能性殘疾［6］。

痛風石常發生在痛風的晚期病程中,是人體對尿酸結晶的慢性肉芽腫性反應,其可嚴重影響病人的關節活動,從而影響病人的生理功能。痛風石的出現可增加病人殘疾風險。

此外,當過多的尿酸結晶在腎小管和集合管沉積時,腎臟功能受到影響,同時其也可觸發腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統,通過氧化應激等反應繼續加重腎臟損傷及血管內皮損傷,進而增加心腦血管疾病的發生。

3 痛風的預防與治療

預防痛風的發生最重要的是飲食調整,控制能量攝入,要求每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下,油膩辛辣飲食、豆類、乳制發酵品、海產品、香菇等食物都會導致嘌呤的攝入增加,進食新鮮蔬菜水果、每日飲水2 L以上,可通過促進排尿來增加尿酸的排出。地中海飲食不僅可以降低膽固醇,也可降低血尿酸水平。此外還要限制酒精攝入量及進行嚴格的體質量管理,有研究指出肥胖是痛風的獨立危險因素［7］。近年研究發現,營養素與降尿酸間存在相關性,補充葉酸、維生素C、血清鎂、血清磷等營養素可作為降尿酸的輔助手段［8］。適當的抗阻運動不僅可以輔助減重,還能夠促進關節的柔韌性及氣血通暢。

痛風的藥物治療主要分為三類,一是抑制尿酸生成類藥物：如別嘌醇、非布司他。由于別嘌醇具有較高的發生致死性超敏反應的可能,在使用前需進行HLA-B*5801基因檢測。二是促進尿酸排泄類藥物：如苯溴馬隆、丙磺舒。此類藥物是通過增加排泄來減少體內尿酸濃度,腎結石病人不推薦使用。三是促尿酸溶解類藥物,主要用于因化療引起的高尿酸血癥者［9］。

4 醫防融合實施路徑

4.1 搭建慢性病醫防融合專業組織機構平臺 基層醫療機構、綜合醫院及疾病預防控制中心要上下聯動,構建專業的醫防融合體系,完善數據共享、監測、分析、決策等機制,分工好各級職能,負責技術指導、人員培訓及考核,監督醫防融合實施情況［10］。

4.2 依托醫聯體、醫共體探索慢性病醫防融合新機制 各級單位要明確自身功能定位。醫療單位特別是基層醫療單位,對居民進行家庭醫生簽約、健康檔案建立和管理、健康的咨詢、宣傳、指導、篩查、干預及管理。綜合醫院充分發揮帶頭作用,做好基層醫療技術的保障,定期對基層醫療人員進行培訓,提高知識儲備。公衛機構提供信息化技術指導,促進醫聯體、醫共體有效、有質量地為居民提供連續、優質、便捷的服務。

4.3 培養醫防結合人才,優化醫防融合服務［11］在醫聯體和醫共體的基礎上,通過優化服務團隊整體水平,組建由醫療專家、公衛專家、檢驗專家、信息專家組成的團隊,做好數據監測、疾病預警、治療隨訪、分級診療及雙向轉診等各項工作。

5 痛風醫防融合實施方法

5.1 一級預防 在一級預防中,醫療衛生機構,特別是基層醫療衛生機構應聯合疾病預防控制中心整合資源,加快信息融合和有效利用,實現不同系統之間的信息互通。基層醫療機構可通過微信、App、電話為社區居民提供健康咨詢、健康指導、健康宣教以及健康監測,提高居民對痛風的認識及自我健康意識,了解疾病相關危險因素。基層醫療機構通過家庭醫生簽約與病人建立密切聯系,建立檔案,并錄入系統,保證公衛組織及綜合醫院能夠實現數據共享［12］。公衛組織監測數據變化,預警疾病發生發展可能。綜合醫院提供醫療技術支持,定期為基層醫療人員進行痛風相關知識的培訓,形成痛風規范化診斷和治療。各級醫療機構要全面對居民進行慢性病篩查,對高尿酸血癥及痛風病人做到早發現、早診斷、早治療。通過互聯網數據共享,共同商討,從多角度多維度聯合制定痛風個體化管理策略。

5.2 二級預防 對于已經患有痛風的居民,要通過各層級對其進行管理,避免并發癥的發生。基層醫療做好監督,定期隨訪,檢查尿酸控制情況、痛風并發癥發生情況以及藥物治療情況。上級醫院通過后臺數據、遠程會診進行監督,做好醫療保障,提供技術支持,提高病人對基層醫療機構的信任［13］。

5.3 三級預防 控制痛風發展進程,延緩并發癥的發生、發展。基層醫療機構要精準掌握轉診標準,對確需轉診的病人保證綠色通道的暢通,基層醫療機構及綜合醫院要共同監測后續預后及康復情況。公衛機構及醫療機構共同為病人提供預防、治療、康復、健康一體化的服務平臺。

我國人口基數大,痛風患病率高,讓社區居民提高對痛風知識的了解,在源頭上控制疾病的發生是首要因素,同時公衛系統、醫療系統對痛風病人的長期、持續的關注及監測,也是避免慢性病發生發展的關鍵。醫防融合不僅是對慢性病病人管理的有效路徑,其帶來的社會效益和經濟效益,也是健康中國實現的必經之路。