總甲狀腺素聯合D-二聚體、尿酸預測老年膿毒性休克病人28 d預后的價值

張劍 李全瑞 田耕

膿毒性休克是威脅老年病人的急危重癥,老年人免疫功能低下,易并發多臟器功能衰竭,故病死率高［1］。早期準確評估病人預后極為重要。序貫器官衰竭(SOFA)評分［2］是目前最常用的預后評估方法［3］。但膿毒性休克的病理生理過程復雜,受累器官廣泛。僅憑少數器官功能指標預測病人預后,其準確性常受質疑。老年病人常合并基礎疾病,臟器基礎功能損傷較常見。增加參評器官數量或功能指標,雖有利于評估準確性,但也增加了臨床數據采集難度。生理學指出,當內環境改變時,機體通過調節以維持穩態,保證生命活動正常進行。甲狀腺素作為體液調節激素之一,在病人內環境調節方面發揮重要作用。本研究采用觀察性研究,探索以總甲狀腺素(total tetraiodothyronine, TT4)為基礎的預測老年膿毒性休克病人28 d預后的模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年7月至2022年6月我院住院治療的78例老年膿毒性休克病人的臨床資料。所有病人年齡60～86歲,平均(67.2±6.6)歲;男48例,女30例。合并肺部感染35例,泌尿系感染19例,腹腔感染9例,肝臟內感染6例,顱內感染5例,膽道感染4例。根據28 d預后分為生存組(46例)和死亡組(32例)。

1.2 入組標準 (1)年齡≥60歲;(2)膿毒性休克診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標準［4］：在膿毒癥的基礎上出現持續性低血壓,在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg,以及血乳酸水平>2 mmol/L。

1.3 排除標準 患有甲狀腺、下丘腦、腺垂體疾病或精神疾病;3個月內應用影響甲狀腺素的藥物;妊娠;心肺復蘇后;ICU住院時間≤24 h。

1.4 方法

1.4.1 觀察指標：采集病人一般情況：包括年齡、性別、次日清晨吸入氧濃度、平均動脈壓(MAP)、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、SOFA評分、氧合指數(PaO2/FiO2),檢測總膽紅素(TBil)、PLT、肌酐(Cr)、TT4、國際標準化比值(INR)、乳酸脫氫酶(LDH)、BUN、UA、Na、血氧飽和度(SO2)和乳酸等。隨訪病人診斷后28 d預后,隨訪方式為查閱臨床病歷、復診記錄、電話隨訪等,記錄病人存活狀況。

1.4.2 檢測方法：于我院臨床檢驗中心檢測外周血常規、肝功能、生化、血氣分析、凝血項及TT4等。TT4檢測應用雅培i2000SR全自動化學發光分析儀。應用Abbott公司的TT4測定試劑盒(化學發光微粒子免疫檢測法),TT4正常參考值范圍：4.5～10.9μg/dL。

2 結果

2.1 2組病人入院時基本情況比較 2組病人性別、PaO2/FiO2、GCS評分、SOFA評分、Cr、TT4、D-二聚體、LDH、BUN、UA、Na、INR、SO2、乳酸等差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組病人入院時基本情況比較

2.2 Logistic回歸分析影響膿毒性休克預后的相關因素 以預后(死亡=1,存活=0)為因變量,上述因素P<0.1的變量為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,TT4、D-二聚體、UA與膿毒性休克病人預后獨立相關,見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析膿毒性休克預后的影響因素

2.3 建立預測模型并評估預測效果 依據多因素Logistic回歸分析結果,建立預測模型Y=-3.811-0.553×TT4+0.289×D-二聚體+0.013×UA。預測模型的靈敏度為91.67%,特異度為94.12%,SOFA評分的靈敏度為96.50%,特異度為78.87%。預測模型的AUC為0.961(95%CI：0.889～0.991),大于SOFA評分的AUC 0.833(95%CI：0.706～0.959)(P<0.05)。見圖3。

圖3 預測模型與SOFA評分預測預后的ROC曲線圖

2.4 預測模型區分度、校準度 本研究終點事件是二分類變量,模型區分度的一致性統計量為C統計量。C統計量與ROC曲線的AUC相同,為0.961(95%CI：0.889～0.991)。預測模型的校準度指模型對結局事件預期發生的概率與實際觀測概率的一致程度。根據預測公式的預期概率和實測概率繪制校準度曲線,校準度曲線的r2=0.991,P=0.887。見圖4。

圖4 預測模型的校準度曲線

3 討論

本研究顯示,死亡組病人TT4水平顯著低于生存組,且TT4是影響病人預后的獨立保護性因素。徐維等［5］研究顯示,感染中毒性休克病人甲狀腺素降低比例為93.33%,甲狀腺素水平普遍降低。孫維維等［6］研究顯示,感染性休克死亡組病人TT4水平顯著低于生存組,TT4水平與病人預后相關,與本研究結果一致。重癥感染時,病人體內炎癥因子增多［7］、缺血缺氧［8］、應激因素［9］等共同抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能,導致甲狀腺素水平降低。此外,隨著年齡增長,下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能減退;血清甲狀腺素結合球蛋白下降導致TT4降低等,均是老年人TT4降低的主要機制［10］。

本研究顯示,死亡組病人D-二聚體水平顯著高于生存組,且D-二聚體是影響病人預后的獨立危險因素。D-二聚體是凝血過程中生成的一種降解產物,用于評價彌漫性血管內凝血情況,它可以預測休克病人的預后［11-12］。劉冰等［13］研究顯示,感染性休克組病人血清D-二聚體水平及死亡率顯著高于膿毒癥組和嚴重膿毒癥組,結果與本研究一致。D-二聚體水平受多種因素影響,膿毒癥時細胞(內皮細胞和血小板)和蛋白質(凝血因子、抗凝劑和纖維蛋白溶解蛋白酶)成分通過破壞內皮細胞功能,導致凝血功能障礙。缺氧誘導的轉錄因子依賴性信號通路也是導致D-二聚體顯著升高的機制之一［14］。

本研究顯示,死亡組病人UA水平顯著高于生存組,且UA水平是影響病人預后的獨立危險因素。UA是嘌呤代謝的終產物,膿毒癥病人UA水平升高與其不良預后有關［15］。UA可能通過參與炎癥反應及氧化應激,進而影響膿毒癥發生發展過程［16］。高蘭［17］等研究顯示,UA聯合紅細胞分布寬度能較好地預測膿毒癥病人短期臨床結局。

傳統評估病情嚴重程度和預測預后的模型(如SOFA評分、APECHEII評分等)常基于受累器官功能建立。新模型如引入更多參評指標必將增加其臨床應用的難度。本研究中TT4不僅是器官功能的體現,還是機體調節功能的體現。基于調節功能建立的預測模型,可能是提高模型準確性、簡化模型操作難度的新思路。

本研究尚有一定局限性。本研究為單中心、回顧性研究,納入樣本數量有限。所建立預測模型應用的可靠性尚需前瞻性、多中心、大樣本的研究進一步驗證。

綜上所述,TT4、D-二聚體、UA是影響病人28 d預后的獨立因素,據此建立的預測模型對老年膿毒性休克病人28 d預后有較好的預測價值。