老年病人行全膝關節置換術出院后30天內非計劃再入院預測模型的建立

陳翔宇 李凱 王旭 尹軍相 許奎鑫 李劍星 顏連啟

隨著我國老齡化與人群肥胖趨勢愈發嚴重,膝關節骨性關節炎(KOA)也更加普遍,導致越來越多的老年人日常活動受限甚至肢體畸形、殘疾,同時也不斷增加社會成本［1］。全膝關節置換術(TKA)是當前對中晚期KOA病人的最佳治療手段［2］。但隨著手術的推廣與普及,不少病人術后出現不同程度、原因各異的并發癥而不得不再次入院。非計劃再入院不僅影響住院病人的身心健康,還會增加住院治療費用與社會醫療資源的緊張。目前國內TKA早期非計劃再入院的相關報道較少。本研究旨在探索影響TKA術后非計劃再入院的相關因素并構建預測模型,為減少病人不必要的再入院事件提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集蘇北人民醫院關節外科2020年1月至2022年4月因KOA行TKA的老年病人919例。根據出院后30 d內是否發生非計劃再入院,將病人分為非計劃再入院組(47例)與對照組(872例)。納入標準：(1)病人初步主診斷為KOA。(2)年齡≥60歲。(3)術式為首次單側TKA。(4)病例資料完整。排除標準：(1)類風濕性膝關節炎、感染性膝關節炎或膝關節外傷史等其他主診斷。(2)首次入院因醫保問題暫時辦理出院以及腫瘤放療、血液透析等計劃再入院。

1.2 資料收集 通過蘇北人民醫院電子病例系統(HIS)收集記錄病人的基線資料,包括年齡、性別、BMI、基礎病史、文化程度、住院時間(LOS)、支付類型等;病人術前情況：美國麻醉醫師協會(ASA)評級、年齡校正后的查爾森合并癥指數(ACCI)、術前實驗室指標(血紅蛋白、白細胞、白蛋白),麻醉方式;病人術中情況：手術時間、出血量、是否輸血;病人術后情況：出院去向、術后第1天的實驗室指標(同上)。

1.3 主要觀察指標 采用雙盲的方法,由5位副高職稱及以上的骨科醫師和兩位內科醫師組成的專家團隊對47例再入院病人資料進行綜合評估,分析再入院原因及是否可預防。

2 結果

2.1 老年TKA病人非計劃再入院情況 共計919例病人納入本次回顧性研究。出院后30 d內非計劃再入院47例,再入院率為5.11%。其中28例手術切口愈合不良,7例假體周圍感染,5例關節僵硬,3例手術切口感染,3例術后假體周圍疼痛,1例房顫。手術切口感染及手術切口愈合不良者經清創縫合、抗感染、高蛋白營養等治療均已出院。假體周圍感染以及術后假體周圍疼痛病人均在院行二次翻修手術。關節僵硬者在院通過手法或關節鏡下松解,關節活動度均有所改善。房顫者再次入院即轉入內科進行治療。經過專家團隊對本次再入院病人的評估,發現再入院老年病人中有14例是可預防的。

2.2 2組臨床指標比較 非計劃再入院組與對照組在BMI、年齡、性別、住院時間、文化程度、支付類型、ASA分級、ACCI評分、麻醉方式、手術時間、出血量與出院去向方面差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 TKA老年病人非計劃再入院的多元Logistic回歸分析 單因素分析中差異有統計學意義的自變量先進行共線性診斷,將最終不存在共線性的自變量采用Logistic逐步回歸分析(向前法)。結果顯示,年齡、BMI、文化程度、支付類型、ACCI評分、手術時間、術中出血量以及出院去向為TKA老年病人出院30 d內非計劃再入院的獨立危險因素。見表2。

2.4 列線圖預測模型的構建及驗證 根據Logistic回歸分析得出的結果,將上述8個危險因素納入列線圖形式構建臨床預測模型,見圖1。繪制預測模型的ROC曲線,AUC為0.834,敏感度為78.0%,特異度為78.7%(圖2)。采用原始數據重復抽樣1 000次對該模型進行內部驗證,進一步選取江蘇省蘇北人民醫院2019年1月至2022年12月關節外科診治的1423例行全膝關節置換的老年病人(再入院組72例、對照組1351例)進行外部驗證,并采用校準曲線來評價模型預測效能。校準曲線結果顯示預測風險曲線與理想曲線擬合均較好,預測值同實測值基本一致(圖3)。采用C-index來評價校準曲線的效果,結果顯示C-index為0.83(0.78～0.89),校正C-index為0.78,表明該列線圖模型具有良好的預測能力。

圖1 列線圖預測模型

圖2 列線圖預測模型的ROC曲線

圖3 TKA老年病人非計劃再入院校準曲線

3 討論

作為現階段較為常見的矯形手術之一,接受TKA的老年病人術后能有效緩解疼痛、矯正畸形、早期進行功能鍛煉,從而恢復日常活動的功能,提高生活質量［3］。隨著我國接受TKA的人數逐年增加［4］,因各種并發癥而發生的非計劃再入院也逐漸成為TKA老年病人關注與擔心的問題。本研究旨在通過找出TKA老年病人早期再入院的危險因素,并通過構建列線圖預測模型,幫助剛入臨床的骨科醫生認識并及時處理與早期再入院相關的危險因素。本研究中,TKA病人早期非計劃再入院率為5.43%,與國外文獻中30 d再入院率大約為2.0%～5.6%相似［5-6］。

有研究表明,BMI越高,TKA術后老年病人早期再入院率與深部組織感染率也相應增加［7］。但也有學者［8］質疑,認為BMI增加并非TKA再入院的危險因素。此外,有研究發現偏瘦也會導致病人出院后早期再入院率增加［9］。本研究也發現偏瘦或BMI過高病人再入院風險增加。TKA老年病人基礎病史復雜,一般情況較差,因此高齡是TKA非計劃再入院的危險因素［10］。此外,有研究顯示,低學歷病人(≤12年級)再入院率是高學歷病人的3.06倍［11］。文化程度是早期計劃外再入院的危險因素之一,可能由于低學歷者大多居于農村地區,受制于自身經濟水平與當地醫療條件,再加上自身對疾病的認識不足,導致他們再次入院時,病情復雜且嚴重。還有研究表明,當TKA病人享受更高報銷比例的醫療保險時,再入院概率也會相應增加［12］;同時鑒于自費病人的收入及手術要求普遍較高［13］,也是早期再入院的影響因素之一。近年來根據相關指南［14］的觀點,將查爾森合并癥指數(CCI)調整為ACCI以便為臨床醫生提供良好的醫療決策。在骨科開放性手術中,老年病人ACCI評分的提高也會顯著增加早期再入院率與1年死亡率［15］。術前發現這一危險因素能及時給予針對性的處理,并在有效控制相關的并發癥后考慮實施TKA的可行性。TKA病人的術中情況也會影響再入院的發生。病人病情差異導致手術難易程度不同,一般來說,病人的內外翻畸形嚴重、側副韌帶的攣縮及局部骨缺損等情況可能會延長手術時間,增加出血量。研究發現,手術時間≥90 min會顯著增加術后并發癥的發生率［16］,同時,術中出血量增多可能引起病人術后貧血,從而增加TKA病人再入院概率［17］。因此,術者熟練的操作以控制手術時間、積極管理術中失血可顯著縮短住院時間,減少再入院的發生。此外,出院后去往康復機構的病人再次入院的概率明顯高于回家休養的病人［18］。前者較后者再入院風險增加68%,且預測出院到康復單位的危險因素是老年、女性、COPD、焦慮抑郁癥和卒中病史［19］。本研究也發現類似結果,可能源于從業人員遵循的防御性醫療理念。其次,康復機構的照護重點是指導老年病人功能鍛煉以早期回歸生活,相對于醫生和病人家屬在醫院的查房與陪護,康復師會更加頻繁地關注病人的恢復效果,此過程可能增加發現手術并發癥的概率［20］,從而使老年病人再次入院尋求醫生的建議。

本研究也有一定的局限性,首先,樣本量不足,尤其是非計劃再入院組;其次,本研究為回顧性研究,偏倚不可避免;同時,本研究時間是在疫情期間,可能對結果造成一定的影響。因此需要前瞻性、多中心、大樣本的研究來進一步闡明。

綜上所述,BMI、年齡、文化程度、支付類型、ACCI、手術時間、術中出血量和出院去向均為TKA老年病人術后30 d內非計劃再入院的危險因素,并在列線圖臨床預測模型中得到驗證,為臨床醫生圍術期及時處理危險因素,有效預防TKA老年病人早期計劃外入院提供一定的幫助。