經Wiltse 間隙入路結合傷椎置釘內固定治療下腰椎骨折臨床效果*

李文斌，陳 虎，曹 涌，姚 羽，李 明，浩 潔，姜星杰**

（南通大學1 醫學院；2 附屬醫院脊柱外科，江蘇 226001）

下腰椎（L3～L5）骨折多見于墜落傷、交通傷等高能量損傷,占脊柱骨折的4%左右[1]。由于下腰椎存在生理性前凸,椎體深在,椎旁肌肉發達,采用傳統切開復位內固定創傷較大[2]。經Wiltse 間隙入路具有肌肉損傷小、出血少、術后慢性腰痛發生率低等優點[3],臨床上廣泛應用于胸腰段脊柱骨折。本文選擇南通大學附屬醫院脊柱外科2019年6月—2021年3月行手術治療的下腰椎骨折患者32 例,觀察經Wiltse間隙入路結合傷椎置釘內固定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下腰椎骨折患者32 例,其中男性26 例,女性6 例,平均年齡51.9 歲;致傷原因：墜落傷21 例,交通傷8 例,其他3 例;損傷節段：L3 14例,L4 12 例,L5 6 例。入選標準：18～70 歲;下腰椎（L3～L5）單節段新鮮骨折;隨訪時間超過12月。排除標準：病理性骨折;合并神經損傷或多發傷;骨折節段既往有手術史。本研究經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準,患者知情同意。

1.2 手術操作 患者全麻后俯臥于脊柱床上,保持髖、膝關節輕度屈曲位。調整脊柱床,使患者腰椎過伸復位,C 型臂X 線機透視定位標記骨折椎和上下鄰椎的位置。以傷椎為中心,沿后正中線作縱切口,逐層切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜,沿中線或中線旁切開腰背筋膜,辨認并鈍性分離多裂肌與最長肌間隙即Wiltse 間隙。術者以食指觸摸關節突輪廓與橫突位置,暴露傷椎及上、下相鄰椎體的上關節突外側。在C 型臂X 線機透視下,以克氏針定位一側椎弓根穿刺點,依據術前CT 圖像測量數值選取合適長度的椎弓根釘置入傷椎及上下鄰椎,C 型臂X 線機透視確認螺釘位置,安裝連接棒。利用釘棒系統進行撐開復位,再次透視確認復位良好。雙側肌間隙內各放置引流管1 枚,關閉切口。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期相關指標：包括手術時間、切口長度、失血量（術中出血量與術后引流量之和）、住院時間。（2）傷椎復位情況：根據術后3 天、12 個月腰椎正側位X 線片,計算復位指數以評估傷椎復位情況。復位指數=2×傷椎復位后高度/（上位椎體高度+下位椎體高度）。（3）疼痛程度及腰椎功能：術前及術后3 天采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患者腰部疼痛程度,評分范圍0～10分,分值越高疼痛越劇烈,0 分為無痛,10 分為難以忍受之劇痛。術前及術后3 個月采用Oswestry 傷殘指數（Oswestry disability index,ODI）評估患者腰椎功能,該量表由疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行10 個問題組成,每個問題得分0～5 分,總分越高功能障礙越嚴重。

1..4 統計學處理 應用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析,計量資料以±s表示,組內多時間點比較采用重復測量方差分析,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期相關指標 所有患者均順利完成手術,術中無大血管、硬膜及神經損傷等并發癥。術后2 天拔除引流管,無切口感染等并發癥。手術時間66.2±9.5 min,切口長度9.7±1.3 cm,失血量75.0±21.0 mL,住院時間7.1±1.9 d。

2.2 傷椎復位情況 術后3 天傷椎平均復位指數為0.93±0.13,術后12 個月隨訪攝片,內固定未見松動、折損,傷椎復位指數0.89±0.11,較術后3 天無顯著丟失（P=0.175）。

2.3 疼痛程度及腰椎功能 術后3 天VAS 評分3.0±1.4 分,低于術前的8.1±2.4 分,差異有統計學意義（P=0.002）。腰椎ODI 評分術前77.5±11.4 分,術后3 個月降至19.9±7.1 分,差異有統計學意義（P=0.005）。

3 討 論

經后正中入路切開復位內固定是治療腰椎骨折的傳統經典方法,但術中剝離和牽拉損傷多裂肌及支配神經可造成術后慢性腰痛[4]。Wiltse 間隙是最長肌與多裂肌間的天然肌間隙,在下腰椎節段此間隙深部恰好位于關節突關節頂點[5],暴露后可直視下對間隙內的穿支血管仔細止血,做到無血狀態下置釘和復位。本組患者平均失血量75.0±21.0 mL,失血量較少,術后住院時間縮短,體現了微創優勢。

本組患者通過體位調節及后方撐開進行復位獲得良好的復位,經Wiltse 間隙由于無肌肉阻擋,置釘點可外移至上關節突與橫突交界處,以較大的外展角度置入螺釘,避免椎弓根釘內移破壞關節突關節甚至進入椎管。手術中未破壞韌帶、關節囊等后方穩定結構,同時輔以傷椎置釘。由于下腰椎存在生理性前凸,采用復位指數評估傷椎復位程度的可靠性高于Cobb 角法。本組患者均順利完成手術,術中無大血管、硬膜及神經損傷等并發癥,術后無切口感染等并發癥。術后3 天傷椎平均復位指數為0.93±0.13,術后12月傷椎復位指數0.89±0.11,較術后3 天無顯著丟失（P=0.175）。術后3 天VAS 評分3.0±1.4分,低于術前的8.1±2.4 分,差異有統計學意義（P=0.002）。腰椎ODI 評分術前77.5±11.4 分,術后3 個月降至19.9±7.1 分,差異有統計學意義（P=0.005）。說明經Wiltse 間隙入路下腰椎骨折內固定能有效復位傷椎,緩解疼痛,改善腰椎功能,安全性良好。

經Wiltse 間隙入路下腰椎骨折內固定對傳統切開復位內固定進行微創改良,未明顯改變原有手術操作步驟,無需添置特殊設備和手術器械,學習曲線相對平緩,適合各級醫院開展。術者須熟悉下腰椎局部解剖特點,通過術中透視定位和有限暴露關節突結構完成準確置釘。