巨大壁間型胃間質瘤1例報告

劉 晨 鄒瞭南

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是起源于中胚層組織的間葉性腫瘤,具有非定向分化的特性。該病最早在1983年由Mazur首先報道[1],近年人群中的發病率為1/10萬～2/10萬,占胃腸道腫瘤的1%～4%[2]。巨大壁間型GIST在臨床上較為少見,國內報道的多為個案,國外相關文章也不多見。本例是以消化道出血為首要表現,最終診斷為壁間型間質瘤,經雙鏡聯合手術治療后癥狀明顯改善。術后隨訪未見復發及轉移,現報告如下。

1 病歷資料

患者,男性,66歲,因“解黑便2周余”入院,陽性癥狀有時有上腹部脹悶不適,解黑便。既往糖尿病病史,規律口服二甲雙胍(0.5g tid),自訴血糖控制可。否認消化道腫瘤及遺傳病史。查體:一般情況良好,腹部無陽性體征。輔助檢查:血、尿常規、空腹葡萄糖、肝功8項、降鈣素原、血沉、D二聚體+FDP、凝血4項、腫瘤標志物水平、甲功未見明顯異常。大便隱血試驗陽性(+)。胃鏡:胃底見一大小約5 cm巨大腫物,頂端見潰瘍,覆黃苔,周邊黏膜圍堤樣隆起,質韌,易出血;活檢病理:(胃底)免疫組化提示胃間質瘤。全腹增強CT:胃后、脾臟前方間隙可見一不規則較大軟組織密度影,大小約128 mm×92 mm×67 mm,平掃約34 Hu,增強掃描不均勻強化,動脈期47 Hu,門脈期56 Hu,胃腔、脾臟及胰腺呈受推壓改變,并可見病灶與胃漿膜層分界不清;周圍暫未見明顯腫大淋巴結;肝左葉S4見多發斑片狀稍低密度灶。診斷考慮胃底巨大間質瘤;肝占位性病變(性質待定)。

排除禁忌證,于2021-06-03日全麻下行腹腔鏡探查術,術中見腫瘤位于胃底大彎側,大小約12.0 cm×11 cm×7.0 cm,與左膈肌、脾門及脾上級關系緊密,肝S4黃色腫物,大小約為1.5 cm×1.5 cm,余臟器組織未見異常,未見腹水,擬腹腔鏡聯合胃鏡行胃底巨大間質瘤切除術+肝S4腫瘤切除術。術后標本呈啞鈴狀。術后病理:(胃)胃腸道間質瘤。(肝S4組織)局灶性肝細胞脂肪變性。組織學類型:核分裂象計數:每5平方毫米≤5個;免疫組織化學檢查:KIT (CD117):陽性;DOG-1:陽性;CD34:陽性;SMA:陰性;Desmin:陰性;S-100:陰性;Ki67:約30%腫瘤細胞陽性;SDHB:未見表達缺失。分子基因學檢查:①KIT突變分析:C-kitexon11為突變型,突變位點為c.1667-1672del6;②PDGFRA突變分析:無突變。檢測結果:甲磺酸伊馬替尼(格列衛)敏感性較高。術后診斷:高危險性胃間質瘤,術后根據指南推薦[3],行伊馬替尼分子靶向治療(400 mg/d),治療過程中患者耐受良好,無特殊不適。術后隨訪6個月未見復發及轉移。

2 討論

GIST通常被認為起源于卡哈爾間質細胞,可發生在消化道的任何部位,此中胃為好發部位,占60%～70%[4],因早期缺乏特異表現,通常是在內鏡或影像學檢查中偶然發現,當腫物直徑較大,壓迫周圍組織器官可出現腹脹腹痛等癥狀,腫物破潰可出現黑便、貧血等消化道出血癥狀,少數外生性GIST嚴重時可發生扭轉而出現急腹癥[5]。臨床上胃GIST在形態上可分為4種類型:壁內型、腔內型、腔外型、壁間型,其中壁間型臨床較少見,具有主體凸向胃腔內、外生長的特點,最終形態呈啞鈴狀,不易于誘發消化道癥狀,腫物較大才發生破潰或壓迫周圍器官而出現消化道出血或腹痛腹脹,這可能是巨大壁間型GIST出現臨床癥狀時間較晚、不易早發現的原因之一。

胃間質瘤診斷缺乏特異性,主要依靠內鏡、超聲內鏡、CT、MRI及腹腔鏡探查等檢查手段,最后的確診需依靠病理組織學檢查。CT是胃間質瘤首選的影像學檢查方法,能直接顯示腫瘤的發生部位、生長方式、形態大小、密度、有無出血、壞死、鄰近器官有無侵犯等,但CT檢查對于體積小的腫瘤容易漏診[6];MRI作為CT的增強掃描禁忌或懷疑肝轉移時進一步檢查手段。內鏡下對于腔內生長的間質瘤診斷性較好,同時可取活檢做病理檢查,但活檢可能引起腫瘤的破潰、出血,增加轉移和種植的風險,應謹慎選擇[6];超聲內鏡能明確GIST的部位和浸潤層次,還能判斷腫瘤的起源部位或囊實性,對于1～2 cm的小GIST,CT可作為超聲內鏡的補充[7];對于診斷困難的部分患者可進行腹腔鏡探查;每一種檢查都有利有弊,但術中或術后病理檢查仍然是胃間質瘤診斷的金標準[8],尤其是免疫組化的結果,GIST免疫組化通常為 CD117、CD34 或 DOG1表達陽性,對于部分CD117和DOG1陰性者,需行PDGFRA和C-kit基因突變檢測做出診斷[9]。

GIST的首選治療方案是手術切除瘤體。手術切除應做到腫瘤包膜完整,顯微鏡下切緣陰性[10]。手術原則是原發GIST R0切除或需急診處理并發癥,鑒于其淋巴轉移較罕見,一般情況下不必行常規清掃;術中探查需細心,注意保護腫瘤完整性,避免腫瘤破裂,腫瘤破裂會顯著影響患者預后[11]。手術方式應根據腫瘤大小、具體的解剖部位來選擇,從NCCN治療指南的更新中看出,對腹腔鏡手術治療胃GIST的大小限制是可以打破的,關鍵在于腫瘤病變的部位、醫生專業水平和醫療團隊配合的程度[12]。對于適宜部位的GIST,如胃大彎側、胃前壁,可考慮腹腔鏡切除,對于腫瘤位于胃小彎側、胃后壁、胃食管結合部等,行腹腔鏡切除應選擇有經驗的中心進行;此外,研究發現[13]臨床治療胃間質瘤可考慮采用腹腔鏡聯合胃鏡的治療方式,雙鏡聯合相比于單一腹腔鏡來說,具有更高的安全性、縮短手術時間等優勢。術前評估預期腫瘤難以達到RO切除、需聯合臟器切除、可完整切除但手術風險較大者,應考慮伊馬替尼新輔助治療[14]。新輔助治療可提高局限進展期GIST患者的手術切除率,保存器官功能,在腫瘤不再退縮或者達到手術要求后,再行手術切除,基因檢測中SDH缺陷型GIST、KRAS、BRAF突變和NF1突變型GIST,伊馬替尼可能無法帶來獲益[15];對伊馬替尼不敏感的PDGFRA外顯子18突變(包含D842V突變)患者,推薦阿伐替尼[16]。本例患者初起癥狀以解黑便為主,術前胃鏡、CT檢查提示瘤體位于胃大彎側,合并潰瘍出血,適宜行腹腔鏡聯合胃鏡切除,術中使用胃鏡標記病灶范圍,腹腔鏡探查后沿標記范圍完整切除腫瘤,橫行縫合胃底缺損部分,漿肌層加固,胃鏡檢查提示胃壁縫合完整,注水試驗未見滲漏。術后患者恢復良好,術后危險度分級為高風險,需規律口服伊馬替尼輔助治療,其遠期預后有待進一步隨訪觀察。