踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨治療骨腫瘤療效及對(duì)下肢關(guān)節(jié)功能的影響*

王琰 明光福 鐘斌 邱勛永 陳漢東

(海南省人民醫(yī)院顯微手外科,海南 海口 570000)

骨腫瘤具有成因及發(fā)病因素較為復(fù)雜的特點(diǎn),多與遺傳、病毒感染、外界刺激有關(guān)。骨腫瘤初期癥狀輕微,且多數(shù)患者存在關(guān)節(jié)損傷,因此容易忽略病癥的發(fā)生。在患者活動(dòng)能力大幅度受限后,此時(shí)骨質(zhì)容易遭受破壞,對(duì)下肢功能影響較大,造成日常生活不便[1]。骨腫瘤中距骨囊腫較少,且位置較為特殊,為保證術(shù)后跖行功能不受損,同時(shí)有效終止病灶發(fā)展,手術(shù)治療為最有效的干預(yù)方式[2-3]。因此,對(duì)術(shù)式的合理選擇也成為保證足踝骨腫瘤患者功能恢復(fù)的要點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn),踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)具有矯正畸形、保證關(guān)節(jié)恢復(fù)、延長(zhǎng)關(guān)節(jié)功能的優(yōu)勢(shì),在踝關(guān)節(jié)疾病的治療中具有一定地位[4-5]。基于此,本研究選擇踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨對(duì)距骨內(nèi)側(cè)骨腫瘤進(jìn)行治療,探究術(shù)后療效及對(duì)預(yù)后影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2020年3月我院收治的139例骨腫瘤患者,其中接受踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨術(shù)治療53例,接受距骨開(kāi)窗骨瘤刮除術(shù)治療86例,采用非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)方法對(duì)所有納入患者基線資料進(jìn)行二元Logistics回歸建立傾向性得分模型,最終獲得基線資料統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義的患者共113例,截骨組49例,對(duì)照組64例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2013年WHO骨腫瘤新分類探討》[6]中對(duì)骨腫瘤的診斷,臨床表現(xiàn)為局限性破壞性骨病損,經(jīng)X線診斷表現(xiàn)為單純?nèi)芄切怨遣∽?確診為骨囊腫者。②年齡18～65歲者。③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅰ、Ⅱ級(jí),具有良好手術(shù)耐受力者。④自身及家屬知悉,且簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在認(rèn)知障礙或精神障礙無(wú)法配合治療者。②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,或存在凝血功能異常,生命體征不穩(wěn)定者。③既往步行功能不良者。④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。⑤惡性骨腫瘤患者。⑥入組前半年內(nèi)有外科手術(shù)史者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①隨訪期間失聯(lián)者。②轉(zhuǎn)院治療者。

1.2 方法 對(duì)照組予以距骨開(kāi)窗骨瘤刮除,具體為患者取平臥位,根據(jù)術(shù)前定位精確定位病灶位置,做距骨內(nèi)外側(cè)開(kāi)窗,開(kāi)窗大小根據(jù)患者實(shí)際病變位置確定,囊腔異物充分清理,防止復(fù)發(fā),避免盲區(qū)遺留。打磨病灶周圍骨壁,囊腔空隙使用自體同側(cè)髂骨植入,修復(fù)骨缺損。逐層縫合切口,保證無(wú)空腔。截骨組行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨治療法,具體:①術(shù)前需對(duì)根據(jù)患者自身情況對(duì)截骨方式進(jìn)行準(zhǔn)備,保證下肢術(shù)后保持等長(zhǎng),根據(jù)患者自身情況及意愿選擇麻醉方式。②術(shù)中切口位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)。③逐層切開(kāi)直至內(nèi)踝,橫行切開(kāi)前側(cè)關(guān)節(jié)囊,確定截骨平面。④克氏針臨時(shí)固定并引導(dǎo),用薄骨刀截?cái)鄡?nèi)踝,截骨過(guò)程中用冷水不斷降溫。⑤確定腫物位置,一般是距骨壁骨質(zhì)變軟處,刮除骨腫物直至正常骨質(zhì),沖洗后對(duì)需填補(bǔ)的缺損部位進(jìn)行植骨,將重建的復(fù)雜性降到最低,保證足跖行功能位,對(duì)截骨部位使用螺釘固定。術(shù)中應(yīng)時(shí)刻避免損傷踝關(guān)節(jié)血管、神經(jīng)、肌腱。⑥用生理鹽水反復(fù)沖刷傷口,充分止血,經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)固定位置,放置引流管,逐層縫合切口。術(shù)后兩組患者經(jīng)繃帶加壓包扎患踝,患肢抬高,術(shù)后1 d使用抗生素預(yù)防傷口感染,3 d后開(kāi)始肌肉活動(dòng),以幫助下肢血液循環(huán)。術(shù)后定期拍攝X線,觀察是否存在軟骨塌陷,并在患者可以下床后指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 血清相關(guān)指標(biāo) 使用ELISA法檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血管性血友病因子(vWF)、胸腺肽α1(Tα1)水平。

1.3.2 骨創(chuàng)傷及愈合指標(biāo) 使用ELISA法檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清中乳酸脫氫酶(LDH)、堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)水平。

1.3.3 血液流變學(xué) 經(jīng)全自動(dòng)血流變分析儀(北京普利生LBY-N6C)檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月纖維蛋白原(FIB)、血沉(ESR)水平。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評(píng)估 術(shù)后6個(gè)月,參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[7]評(píng)估兩組患者療效。具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR):腫瘤全部消失;部分緩解(PR):可測(cè)量病灶直徑總和低于基線30%以上;疾病進(jìn)展(PD):可測(cè)量病灶直徑總和相對(duì)基線增加20%,或出現(xiàn)新病灶;疾病穩(wěn)定(SSD):病灶減小程度不及PR,增加程度不及PD。總有效率=(CR+PR+SD)/n*100%。

1.4.2 下肢關(guān)節(jié)功能 經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢關(guān)節(jié)功能評(píng)定的國(guó)際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)功能評(píng)分量表(MSTS)[8]評(píng)估兩組患者治療前、治療6個(gè)月后下肢關(guān)節(jié)功能,MSTS量表信度為0.947,效度為0.685。MSTS中有肢體疼痛、活動(dòng)功能、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變6個(gè)評(píng)估指標(biāo),各項(xiàng)總分為0～5分,滿分30分,下肢功能與得分呈正比。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)功能 經(jīng)可以精細(xì)定量評(píng)估患者肢體功能的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表FMA)[9]評(píng)估兩組患者運(yùn)動(dòng)功能,FMA量表信度為0.997,效度為0.613。選擇FMA量表中下肢(總分34分)、平衡功能(總分14分)、四肢感覺(jué)(總分24分)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛積分(總分88分)4個(gè)分測(cè)評(píng)表,分?jǐn)?shù)與運(yùn)動(dòng)功能呈正比。

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后6個(gè)月療效,比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)(vWF、Tα1)、骨創(chuàng)傷及愈合指標(biāo)(LDH、bFGF)、血液流變學(xué)(FIB、ESR)、下肢關(guān)節(jié)功能(MSTS)、運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者療效對(duì)比 隨訪至術(shù)后6個(gè)月,截骨組患者失聯(lián)1例,自行退出1例,剩余47例有效病例;對(duì)照組患者失聯(lián)2例,轉(zhuǎn)院1例,剩余61例有效病例。術(shù)后6個(gè)月,兩組患者總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月療效對(duì)比[n(×10-2)]

2.3 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月,兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)vWF、Tα1低于術(shù)前,且截骨組低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清vWF、Tα1對(duì)比

2.4 兩組患者骨創(chuàng)傷及愈合指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月,兩組患者LDH低于術(shù)前,且截骨組低于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者bFGF水平顯著高于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清LDH、bFGF對(duì)比

2.5 兩組患者血液流變學(xué)對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月,兩組患者FIB、ESR低于術(shù)前,且截骨組低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月FIB、ESR水平對(duì)比

2.6 兩組患者下肢關(guān)節(jié)功能對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月,兩組患者M(jìn)STS中肢體疼痛、活動(dòng)功能、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變?cè)u(píng)分顯著高于術(shù)前(均P<0.05),兩組間MSTS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月MSTS評(píng)分對(duì)比分)

2.7 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月,兩組患者FMA量表中下肢、平衡功能、四肢感覺(jué)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛得分顯著高于術(shù)前,且截骨組FMA量表平衡功能、四肢感覺(jué)得分高于對(duì)照組(均P<0.05),下肢、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月FMA評(píng)分對(duì)比分)

2.8 典型病例分析 患者夏某某,男,55歲,經(jīng)影像學(xué)及病理化驗(yàn)確診為右距骨單純性骨囊腫。術(shù)前生命體征正常,經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路截骨治療,手術(shù)順利完成,見(jiàn)圖1。

圖1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨治療骨腫瘤的典型病例

3 討論

在日常生活中,下肢大多時(shí)間處于持續(xù)功能運(yùn)用狀態(tài)中,因此足踝周出現(xiàn)骨腫瘤對(duì)患者的功能影響較大[10]。足踝骨囊腫多為良性骨腫瘤,患者大多有踝關(guān)節(jié)損傷史,治療多采用手術(shù)方式干預(yù)[11]。但足踝處解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,對(duì)腫瘤邊緣獲得較難,很難實(shí)現(xiàn)單純切除,且骨囊腫在發(fā)展過(guò)程中對(duì)周圍骨質(zhì)會(huì)造成破壞,使骨組織局部代謝功能失調(diào),造成不可逆的損傷[12]。因此,對(duì)足踝腫瘤手術(shù)的重點(diǎn)應(yīng)在于保證腫瘤部位完整切除、減少對(duì)患者正常功能影響、提高預(yù)后等方面[13]。

截骨術(shù)可以將骨骼被腫瘤破壞處及周圍壞死區(qū)域有效清除,在缺骨處移植填補(bǔ)合適的骨塊,并采用合適的固定方式保證其穩(wěn)定性[14];同時(shí),為保證術(shù)中腫瘤周圍顯露充分,對(duì)入路方式的選擇也應(yīng)在保證腫瘤完整清除及解剖的骨組織精準(zhǔn)復(fù)位的基礎(chǔ)上[15-16]。安振齊等[17]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)內(nèi)側(cè)距骨頂骨囊腫患者采用內(nèi)踝脛骨截骨法治療后有較好臨床效果。基于此,本研究選擇經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路截骨術(shù)對(duì)骨腫瘤患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月兩組患者臨床有效率均較高。推測(cè)原因?yàn)榻?jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨術(shù)將存在病變傾向的組織盡可能清除,保證對(duì)足踝功能最大保留的前提下清除壞死及潛在惡變部位,有效避免患者病情反復(fù)。

患者術(shù)后機(jī)體生化指標(biāo)水平可以有效體現(xiàn)腫瘤預(yù)后情況。血清vWF水平較高不僅預(yù)示體內(nèi)處于應(yīng)激水平,還會(huì)增加腫瘤細(xì)胞的附著及浸潤(rùn)能力,增加血栓的形成,而Tα1為具有調(diào)節(jié)免疫功能的酸性多肽,在實(shí)體瘤組織中表達(dá)較高,間接反映腫瘤細(xì)胞的增殖情況[18-19]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月,兩組患者上述血清相關(guān)指標(biāo)低于術(shù)前,且截骨組低于對(duì)照組。說(shuō)明行截骨術(shù)后患者體內(nèi)的創(chuàng)傷水平較低,且腫瘤細(xì)胞的清除效果更好,可以有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路位置對(duì)術(shù)后足踝處的供血恢復(fù)影響較大,內(nèi)側(cè)入路可以最大限度的保護(hù)踝周血供,避免手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷。骨骼肌損傷會(huì)促使LDH釋放入血,而當(dāng)患者骨細(xì)胞損傷程度降低后,能量代謝得以調(diào)節(jié),血清LDH相應(yīng)降低;而bFGF有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖活性、恢復(fù)骨折端新生血管速率的作用[20-21]。本研究結(jié)果顯示,兩種術(shù)式均有改善患者骨創(chuàng)傷及愈合指標(biāo)和血液流變學(xué)狀態(tài)的效果。推測(cè)由于截骨術(shù)可以清除患者被破壞的骨質(zhì),減少體內(nèi)免疫球蛋白數(shù)量,從而提高紅細(xì)胞表面排斥力,有效保證下肢血液的供給,避免血液過(guò)度粘稠形成血栓,也是截骨組患者血液流變學(xué)指標(biāo)改善更為顯著的原因所在,與吉浩宇[22]研究相符。另外,本研究截骨組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果較對(duì)照組更好,其原因在于術(shù)后血供、踝周血管神經(jīng)恢復(fù)更佳,繼而避免術(shù)后疼痛及炎癥的發(fā)生,幫助患者足踝關(guān)節(jié)得以正常使用,促進(jìn)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[23-24]。本研究對(duì)患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短,后續(xù)還需進(jìn)行長(zhǎng)期觀察旨在對(duì)術(shù)式遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行更全面的探究。

4 結(jié)論

經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨治療骨腫瘤臨床療效顯著,有助于下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。