膝關節鏡下應用不同自體材料重建前交叉韌帶對患者的影響*

夏正東 宋義 鄢含坤 楊仕紅 鐘吉彥

(1.湖北民族大學附屬民大醫院關節外科,湖北 恩施 445000;2.武漢市第四醫院骨科,湖北 武漢 430000)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)的主要作用在于限制機體脛骨向前過度移位,其還可與其他膝關節結構一同維持膝關節的前后轉向及旋轉穩定性[1-2]。ACL斷裂的主要原因與交通事故、運動損傷等相關,可導致膝關節功能受限,最終導致膝關節退變或膝骨關節炎[3-4]。目前,臨床治療ACL斷裂的方法為保守治療及膝關節ACL重建術,其中手術治療效果顯著,已成為治療ACL斷裂的主要方法。其中,ACL重建術中移植材料的選擇值得思考,自體肌腱組織重建是目前的主流重建方法[5-6]。理想的移植物需具備獲取部位無并發癥,能快速安全固定的特點,臨床使用較多的自體肌腱包括腘繩肌腱、髕韌帶、股四頭肌腱及腓骨長肌肌腱等[7-9]。國內將自體腘繩肌腱與自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建效果比較的文獻較少,本研究旨在探究膝關節鏡下應用不同自體材料重建ACL對患者圍術期指標、膝關節功能和影像學變化的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年1月湖北民族大學附屬民大醫院收治的124例重建ACL患者臨床資料,根據患者使用自體材料進行分組,觀察組實施自體腘繩肌腱(半腱肌+股薄肌)移植重建(n=62),對照組實施自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建(n=62)。納入標準:①經MRI檢查顯示具備ACL損傷直接、間接征象,經關節鏡證實為首次發生單純性ACL斷裂,無半月板損傷者。②年齡>18歲者。③單側ACL斷裂者。④符合自體肌腱移植適應癥,即肌腱有缺損,不宜直接縫合者。⑤患者充分知情同意,且簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標準:①既往存在膝關節手術史者。②存在自體肌腱移植重建禁忌癥,如局部軟組織條件差、骨折未愈或畸形愈合、關節僵直、局部存在感染灶或術后可能感染等。③合并多發韌帶損傷者。④合并嚴重骨質疏松、骨性關節炎、骨骺未閉者。⑤合并腫瘤疾病者。⑥合并心、肝、腎等嚴重臟器疾病者。⑦患側膝關節發育畸形或其他原因導致解剖結構異常者。⑧身體條件不能耐受手術治療者。

1.2 方法 兩組患者手術前均進行病情評估,擇期進行手術治療。手術時均采取連續腰硬膜聯合麻醉,患者取仰臥位,并使用預防性抗生素。

1.2.1 自體腘繩肌腱移植重建治療方法 手術醫師在患者膝脛骨結節內側3 cm處作一斜切口,再使用肌腱剝離器獲取患者自體腘繩肌腱。清除附著的肌肉后,將獲取的肌腱對折、再對折成4股,使用不吸收縫線將肌腱兩端編制縫合。測量獲得的肌腱直徑,進行肌腱預牽張。手術醫師根據測量的肌腱直徑選擇合適大小的鉆頭建立脛側骨隧道及股骨側隧道,使用帶微孔導針將牽引線及翻轉線貫穿骨隧道,縱向將微型鋼板及與之相連的聚乙烯帶及肌腱拉入股骨隧道,在微型鋼板完全拉出股骨隧道外口時轉為橫向,完成股骨端固定。再屈膝15°,將韌帶脛骨用與肌腱直徑匹配的羥基磷灰石界面螺釘固定在脛骨隧道內,完成韌帶脛骨段固定,關閉切口。

1.2.2 自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建治療方法 手術醫師在患者外踝后上方作一2 cm長的小切口,顯露腓骨長肌后使用血管鉗將其挑出,將其從中間劈開,取1/2。在患者脛骨結節內側作一3 cm長的斜切口,顯露鵝足,沿纖維走形切開縫匠肌腱膜,找到半腱肌建與股薄肌的聯合腱后分離切斷半腱肌建的分支,使用取腱器取半腱肌肌腱,保留股薄肌肌腱,剔除殘留肌肉組織。使用不可吸收縫線編制縫合半腱肌肌腱和腓骨長肌肌腱兩端,對折后測量長度及直徑,牽張備用。建立骨道及韌帶重建方式與自體腘繩肌腱移植方法一致。

1.2.3 術后處理 兩組患者手術結束后均采取膝支具保護性固定,并予以常規抗炎、補液、消腫治療。兩組患者術后均定期隨訪,采取相同的康復計劃,康復過程中根據患者康復情況進行調整。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。記錄并比較兩組患者手術時長、切口長度、術中出血量、編織后移植物直徑。②膝關節功能。治療前、治療3個月后、治療6個月后使用Lysholm評分[10]評估患者膝關節功能。Lysholm評分涵蓋8個條目,滿分為100分,得分越高表示患者膝關節功能越好。③影像學變化。治療6個月后進行X線檢查,根據骨關節炎X線分級標準[11]對患者膝關節進行評估。0級:無改變。Ⅰ級:輕微骨贅。Ⅱ級:明顯骨贅但關節間隙正常。Ⅲ級:關節間隙輕、中度狹窄。Ⅳ級:關節間隙重度狹窄。④術后并發癥。

1.4 統計學分析 采用統計學軟件 SPSS19.0進行數據分析,性別、患側以構成比(%)表示,部分一般資料、術后不良反應以百分率(%)表示,采用2檢驗或Fisher精確概率法,影像學變化使用秩和檢驗,圍術期指標以表示,采用t檢驗,Lysholm評分進行重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者手術時長、切口長度、術中出血量、編織后移植物直徑均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.3 兩組患者膝關節功能比較 治療3、6個月后兩組患者Lysholm評分均較治療前上升(P<0.05),治療3個月后觀察組患者Lysholm評分高于對照組(P<0.05),治療6個月后兩組患者Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 不同時間點兩組患者膝關節功能比較分)

2.4 兩組患者影像學變化比較 治療6個月后,兩組患者膝關節X線檢查結果影像學變化比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者治療后影像學變化比較[n(×10-2)]

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者膝前痛、伸膝受限、切口感染、脛骨骨道偏移、關節腫脹發生情況比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者術后并發癥情況比較[n(×10-2)]

2.6 典型病例 同一患者行半腱肌+1/2腓骨長肌腱重建ACL術后3個月復查X線圖片,見圖1;同一患者行半腱肌+股薄肌腱重建ACL術后3個月復查X線圖片,見圖2。

圖1 同一患者行半腱肌+1/2腓骨長肌腱重建ACL術后3個月復查X線影像圖

圖2 同一患者患者行半腱肌+股薄肌腱重建ACL術后3個月復查X線影像圖

3 討論

隨著膝關節鏡的廣泛應用,大多數膝關節創傷可進行微創手術治療,具有對患者機體損傷小、恢復快的優勢。目前臨床使用重建ACL的材料包括自體材料、異體材料、人工材料,其中人工材料遠期療效較差,且易發生因材料磨損導致的并發癥[12-14]。腘繩肌腱是腘繩肌的腱組織,這一移植物由半腱肌、股薄肌構成,是臨床常用的自體移植物[15-17]。腓骨長肌韌性及強度均較好,與ACL相似,且位于踝關節淺表,與重要神經之間無交叉,獲取較為方便[18-20]。

有部分學者認為,自體腘繩肌腱移植重建的優勢主要在于腘繩肌肌腱取材方便,取材后對患者膝關節影響更小,且手術造成創傷更小,不影響患者髕骨關節的穩定性;但部分患者存在ACL再斷裂,患者術后需進行翻修[21-22]。有研究認為,在年輕患者中,自體移植物的直徑的減少與翻修率負相關[23]。本研究結果顯示,觀察組患者手術時長、切口長度、術中出血量、編織后移植物直徑均低于對照組,其中手術時長、切口長度、術中出血量可說明自體腘繩肌腱移植重建對患者圍術期影響更小。選擇半腱肌+腓骨長肌只是獲得更大的移植物直徑,同時保留了股薄肌肌腱,兩種方法均不影響膝關節的穩定性。本研究中對照組患者編織后移植物直徑更高,說明自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建更適用于半腱肌質量差、運動需求更高的年輕患者,是觀察組的備選方案。

從兩組患者膝關節功能來看,觀察組患者近期膝關節功能恢復情況優于對照組。究其原因可能與下列因素相關:①自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建造成的手術切口較大,影響患者踝關節跖屈及外翻,不利于患者早期康復。②截取腓骨長肌腱可能會損傷腓淺神經,對患者踝關節活動早期會有一定影響。兩種自體材料的遠期療效相近,說明自體半腱+1/2腓骨長肌及自體腘繩肌腱這兩種材料用于重建ACL均可取得較好效果。柴昉[24]研究認為,部分自體腓骨長肌單束重建ACL術后6個月時膝關節評分優于自體腘繩肌腱,與本研究結果相反,其原因可能與本研究使用的是自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建而非單純腓骨長肌有關。兩組患者術后6個月時影像學指標相近,也再次證實了自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建及自體腘繩肌腱移植重建的效果相近這一觀點。此前金鋼等[25]研究認為,自體腓骨長肌單束重建ACL術后1年時可達到與自體腘繩肌腱移植相近的膝關節功能學評分,與本研究結果存在一定相似。

此前有學者認為腓骨長肌肌腱切除后對供區造成的缺損不會導致嚴重影響,且腓骨長肌與腘繩肌腱均具備蜥蜴尾巴現象,可在患者原供腱區再生,故對患者造成不良影響較小[26]。本研究結果顯示,兩組術后并發癥發生情況相近,表明兩種自體材料使用價值相近。本研究伸膝受限的主要原因與患者膝關節及其周圍纖維化、炎癥、交感神經功能障礙有關。因此兩組患者術后均應針對股四頭肌進行功能鍛煉,避免肌肉萎縮發生。

4 結論

自體腘繩肌腱移植重建與自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建相比,對重建ACL患者圍術期影響更小,不同自體材料對術后遠期膝關節功能恢復、影像學變化影響不顯著,一般情況下使用自體腘繩肌腱移植重建,當患者自體腘繩肌腱較細時,則可考慮選擇自體半腱+1/2腓骨長肌移植重建。