Endo-LOVE技術中應用可視環鋸治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析*

朱凱 陳紅梅 崔洪鵬 丁宇

(中國人民解放軍總醫院第六醫學中心中醫醫學部骨傷科,北京 100048)

進入二十一世紀,我國脊柱內鏡技術蓬勃發展,從側路技術發展到后路技術,手術適應癥不斷擴大。特別是近十年來,經椎板間入路脊柱內鏡下椎管擴大成形術以其在治療退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis,DLSS)方面的獨特優勢,被越來越多脊柱內鏡醫師認可和使用[1-2]。世界各國脊柱內鏡醫師圍繞椎板間隙設計出多種手術入路,例如Ruetten[3]、Choi[4]、PE-MFD[5]、ULBD[6]等手術入路。我們在應用全內鏡下椎板開窗術(Full endoscopic lamina fenestration discectomy,Endo-LOVE)[7]治療DLSS過程中發現傳統的內鏡手術器械存在效率偏低、手術時間長、對椎管干擾大等弊端[8]。筆者將可視環鋸應用于鏡下操作明顯提高了手術效率,可縮短手術時間,取得了較好的臨床療效,并認為可視環鋸具有良好的安全性,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在手術團隊于2019年9月—2020年9月采用Endo-LOVE技術治療的DLSS患者69例,均為單節段病變,包括側隱窩狹窄、中央椎管狹窄,均有典型的間歇性跛行癥狀,伴有下肢根性癥狀。其中,男性31例,女性38例,年齡60～80(71.6±6.1)歲,病程3～13(8.4±2.7)年,單純側隱窩狹窄者26例,中央椎管狹窄伴有側隱窩狹窄者43例,伴有間盤突出者21例,伴有后縱韌帶骨化者9例。手術節段分布情況:L4-5節段57例,L5-S1節段12例。納入標準:①60～80歲。②間歇性跛行癥狀典型,伴有下肢根性癥狀,經正規非手術治療1個月無效或病情加重。③影像學檢查結果與臨床癥狀、體征對應關系明確。④均采用Endo-LOVE手術方式。⑤患者均耐受手術,術后完成隨訪。排除標準:①責任節段>1個。②分型為椎間孔區狹窄的DLSS者。③擬手術節段有手術史者。④明確診斷為發育性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎體腫瘤、脊柱感染、先天性脊柱畸形者。⑤馬尾神經受壓并導致大、小便功能障礙者。⑥因患有嚴重的心腦血管疾患、凝血功能異常而無法耐受手術者。⑦因心理、藥物過敏等原因無法耐受局部麻醉者。

1.2 手術方法 手術均由我科同一組手術團隊完成,所有患者的手術體位均為俯臥位,胸部、雙髂部墊枕,腹部保持空虛。G型臂下確定椎板間隙在皮膚的投影,并標記后正中線、椎板間隙橫軸、手術側的椎板間隙外側角(下關節突與椎板下緣移行部),常規消毒鋪無菌單,使用配制好的局麻藥麻醉成功后,穿刺針定點于椎板間隙外側角皮膚投影處穿刺,并使用G型臂確定位置,縱行切開手術側皮膚及筋膜。插入軟組織擴張器,尖端抵達骨面,套入工作套管并旋轉剝離骨表面軟組織,G型臂透視確定工作套管位置(正位工作套管尖端位于椎板間隙外側角,側位工作套管尖端指向椎板間隙平面)。將椎間孔鏡與光纖、成像數據手柄連接,使用等離子手術刀頭于鏡下清理術野,逐步顯露出椎板下緣骨質與黃韌帶連接部(軟硬結合部),置入可視環鋸,并保證其環形視野中,2/3為椎板下緣,1/3為黃韌帶,小心進行旋切,并依據環鋸內壁刻度控制其深度,期間視情況使用G型進行監測。需反復進行多鋸操作,注意合理使用套管保護神經根及硬膜囊。切除范圍依據狹窄類型及部位的不同而不同,一般均包括同側椎板上下緣及黃韌帶止點、同側關節突關節內側,復雜病例還包括棘突根部、對側關節突,打開狹窄部位,探查腹側間盤是否突出,視情況處理間盤,最終實現神經根及硬膜囊充分減壓。鏡下止血后,消毒并縫合皮膚。

1.3 術后處理 術后翻身即刻分別做直腿抬高試驗,嚴密監測生命體征,鼓勵患者臥床時積極進行踝泵訓練,術后24 h戴腰圍下床活動,預防下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發癥。

1.4 評價指標 ①計算平均手術時間、術中透視次數、術中出血量、住院時間及術后并發癥的發生率。②采用腰痛和腿痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[9]、功能障礙Oswestry指數(Oswestry disability index,ODI)[10]對術前、術后1 d、術后3個月和末次隨訪各個時間點患者的疼痛和下肢功能恢復情況進行評價。③末次隨訪時采用改良Macnab療效評價標準[11]評價療效。優:間歇性跛行癥狀明顯改善,無疼痛、麻木等癥狀,恢復至患病前水平;良:有輕微間歇性跛行或疼痛、麻木等癥狀,下肢功能輕度受限,對工作、生活無明顯影響;可:間歇性跛行或疼痛、麻木癥狀較術前部分緩解,下肢功能受限,對工作、生活有部分影響;差:間歇性跛行或疼痛、麻木癥狀較術前無顯著改善,甚至加重,對工作、生活影響明顯。

2 結果

2.1 一般資料 69例患者手術均順利完成,未出現手術終止或改為開放手術。手術時間45～90(66.9±12.4) min,術中出血量5～30(10.7±6.1) mL,術中透視次數2～7(3.1±1.2)次,平均住院時間5～8(6.4±1.0) d,術后出現腦脊液漏1例,未出現神經損傷、感染等其他并發癥,并發癥發生率為1.45%。術后3 d復查腰椎MRI、CT檢查,提示手術節段椎管狹窄因素祛除,椎管擴大,未出現節段不穩、滑脫等情況。

2.2 術后隨訪情況 術后69例患者均獲得隨訪,隨訪時間3～8(6.1±1.5)個月,術后1 d、3個月、末次隨訪時的ODI指數及腰痛和腿痛VAS評分均較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。末次隨訪時,采用改良MacNab標準評價臨床療效:優62例,良4例,可3例,優良率為95.65%。

表1 69例患者各個時間點臨床評估指標

2.3 典型病例 患者,男性,66歲,L4-5腰椎管狹窄癥伴間盤突出,見圖1。

圖1 Endo-LOVE術中應用可視環鋸的典型病例

3 討論

近些年來,后路脊柱內鏡技術日趨成熟[12-13],手術適應癥不斷擴大,從初期的腰椎間盤突出癥,擴展到DLSS[14]、腰椎滑脫[15]、各型頸椎病[16-17],甚至胸椎管狹窄癥[18-19]。在Endo-LOVE手術治療DLSS過程中,我們應用有內刻度的可視環鋸,極大提高了椎板開窗的效率,縮短了手術時間。與傳統開放手術相比,具有以下優勢:①手術時間相當甚至更短,但安全性高。既往我們在做Endo-LOVE手術時,受手術器械所限,無法在保證安全性的同時兼顧效率,而可視環鋸解決了這個問題,通過觀察內刻度,可以判斷環鋸深度,并可切除整塊的骨柱,效率高,部分病例可做到比開放手術時間還短。②減壓充分,手術療效確切。由于整個椎板開窗過程全部在直視下進行操作,可準確判斷是否還有黃韌帶或增生骨質對硬膜囊、神經根形成壓迫,可實現對手術節段硬膜囊及神經根管的全程、全方向探查,為實現充分減壓提供保證。③不影響脊柱穩定性。我們限定只切除小關節內側少于1/2的骨質,嚴格禁止破壞峽部,切除椎板時,頭、尾側到達黃韌帶止點即可,充分保證了脊柱的穩定性不受影響[20]。④透視次數較少,將輻射對術者的影響降到較低的水平。⑤此外,該技術還具有創傷小、恢復快等優勢[5]。

與其他脊柱內鏡手術相比,本研究中的平均手術時間短,透視次數少,出血量、住院時間相當。術后ODI指數、腰痛和腿痛VAS評分均較術前明顯改善,手術的優良率較高,手術療效較為理想。但是,本研究中出現了1例腦脊液漏,通過回放手術錄像,未發現硬膜囊有明顯裂口或神經根被膜破裂,但黃韌帶與硬膜囊存在粘連,考慮可能原因為粘連導致手術操作過程中導致硬膜囊微小撕裂,形成隱性腦脊液漏,術后將患者傷口加強縫合,未再次出現腦脊液漏,術后10 d拆線,傷口愈合良好。Endo-LOVE手術過程中應用可視環鋸的注意事項:①環鋸行將鋸透椎管側骨質時,需謹慎操作,避免鋸齒直接切割硬膜囊或神經根被膜。②鏡下見椎管內脂肪充血明顯時,粘連的可能性明顯增加,需用神經剝離子小心分離后,再使用可視環鋸進行去除椎板、黃韌帶操作。③看清椎管內解剖層次后,再緩慢進行環鋸或其他手術器械操作。④環鋸一定要落在骨質上操作,嚴禁直接用環鋸旋切黃韌帶。⑤環鋸在棘突根部向對側旋切之前,應盡可能將套管壓平,并使用套管保護硬膜囊和對側神經根。⑥鏡下操作時應仔細辨別組織結構,多使用神經剝離子、等離子刀頭進行鈍性分離,少使用剪刀、髓核鉗撕扯。Endo-LOVE手術過程中使用可視環鋸,通過單側入路雙側減壓、雙側入路雙側減壓,可實現椎管充分擴大,特別是在治療復雜的DLSS中優勢明顯[21]。同時,可視環鋸的使用能縮短手術時間,實現椎管減壓全程可視化操作,提高手術安全性,獲得滿意的臨床療效,可在脊柱內鏡手術中推廣應用。但本研究對患者隨訪時間較短,仍需要更長期的隨訪以評價此手術方式的遠期療效。

4 結論

可視環鋸在Endo-LOVE技術治療退行性腰椎管狹窄癥中的應用有助于縮短手術時間,減壓范圍廣,可視化操作,安全性高,臨床療效滿意,可在脊柱內鏡手術中推廣。