我國(guó)116家三級(jí)綜合醫(yī)院頭孢替安使用強(qiáng)度分析

陳志東 楊小強(qiáng)

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院藥劑科 上海 200233；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng) 北京 100044）

頭孢替安（cefotiam,CTM）屬于第二代頭孢菌素，1981 年在日本上市[1]。我國(guó)藥品監(jiān)督管理局從2004 年起先后下發(fā)了44 個(gè)注射用鹽酸CTM 生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)，共涉及14 家國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)[2]。但是，CTM 一直未被國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦使用，《上海市細(xì)菌耐藥、抗菌藥物應(yīng)用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告》列出的“抗菌藥物推薦品種”目錄共有63 個(gè)，也未推薦CTM[3]。我國(guó)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021 年）》（下文簡(jiǎn)稱《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》）將CTM 限用于有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者[4]。由于CTM 為非主流品種，沒(méi)有常規(guī)藥敏試驗(yàn)予以支持，且重癥感染患者更不可能選用CTM，故《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》實(shí)質(zhì)上也不推薦使用CTM。然而，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（下文簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)網(wǎng)）監(jiān)測(cè)結(jié)果卻顯示，CTM 在我國(guó)部分三級(jí)綜合醫(yī)院中被普遍使用，其使用強(qiáng)度（treatment intensity[5],therapeutic intensity[5]）甚至高居第一，超過(guò)主流抗菌藥物品種，這種異常現(xiàn)象值得多方關(guān)注。本文以2017—2021 年監(jiān)測(cè)網(wǎng)中CTM 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)計(jì)分析我國(guó)116 家三級(jí)綜合醫(yī)院CTM 的使用強(qiáng)度，以期進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用品種。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以監(jiān)測(cè)網(wǎng)2017—2021 年191 家中心成員單位（各省區(qū)市的三級(jí)綜合醫(yī)院）住院患者的年度消耗抗菌藥物數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，剔除數(shù)據(jù)不完整的醫(yī)院后，選擇使用CTM的醫(yī)院作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象。共涉及29 個(gè)省區(qū)市的116 家三級(jí)綜合醫(yī)院。

1.2 分析方法

以世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）推薦的約定日劑量（defined daily dose,DDD）作為統(tǒng)計(jì)單位，CTM 的DDD 為4 g，按住院患者每百床日年度CTM 消耗量（DDDs）作為使用強(qiáng)度[5-6]，即某醫(yī)院CTM 使用強(qiáng)度＝該醫(yī)院CTM 年度消耗量×100/該醫(yī)院年度收治患者天數(shù)。分別統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院CTM 的使用強(qiáng)度、使用強(qiáng)度排序、使用強(qiáng)度占比（CTM 的使用強(qiáng)度占各自醫(yī)院總抗菌藥物使用強(qiáng)度的百分比）及分布情況等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 使用CTM 醫(yī)院情況

2017—2021 年，191 家三級(jí)綜合醫(yī)院每年上報(bào)數(shù)據(jù)完整的醫(yī)院數(shù)量分別為166、157、162、160 和163 家，其中使用CTM 的醫(yī)院數(shù)及占比分別為99（59.64%）、90（57.32%）、91（56.17%）、84（52.50%）和79（48.47%）。由此可見，CTM 使用醫(yī)院數(shù)及占比呈下降趨勢(shì)。2021年CTM 使用醫(yī)院占比首次跌進(jìn)50%，但仍有近半數(shù)的醫(yī)院堅(jiān)持使用CTM，其中24 個(gè)省區(qū)市的61 家醫(yī)院連年使用CTM。5 年中使用1、2、3 和4 年的醫(yī)院分別為16、8、18 和13 家。

2.2 CTM 使用強(qiáng)度情況

本研究統(tǒng)計(jì)的116 家醫(yī)院中，各醫(yī)院CTM 使用強(qiáng)度差異巨大，最大為8.86 DDDs（2018 年），最小為1.55×10－4DDDs（2020 年），相差約5.7 萬(wàn)倍。各年度CTM 使用強(qiáng)度平均值呈明顯下降趨勢(shì)，中位值和最大、最小值略有波動(dòng)，但也呈下降趨勢(shì)（表1）。2017—2021年中CTM 使用強(qiáng)度位列第一的醫(yī)院共3 家，分別為來(lái)自河南的2 家醫(yī)院（其中1 家連續(xù)2 年位列第一），以及北京的1 家醫(yī)院（5 年中有2 年位列第一）。除了2018年位列前2 位的2 家醫(yī)院CTM 使用強(qiáng)度（8.86、6.18 DDDs）＞6 DDDs 以外，其余4 年各醫(yī)院CTM 使用強(qiáng)度均＜6 DDDs，CTM 使用強(qiáng)度總體呈逐年下降趨勢(shì)（表2），但各醫(yī)院CTM 使用強(qiáng)度則有升有降。

表1 2017—2021年116家三級(jí)綜合醫(yī)院CTM使用強(qiáng)度情況（DDDs）

表2 CTM使用強(qiáng)度前10位及在所在醫(yī)院抗菌藥物品種使用強(qiáng)度中的排序

此外，2017 年北京和山東各有1 家醫(yī)院的CTM 使用強(qiáng)度超過(guò)各自醫(yī)院的其他抗菌藥物品種，位列所在醫(yī)院第一；2018 年僅河南1 家醫(yī)院的CTM 使用強(qiáng)度位列所在醫(yī)院第一；2019、2020 和2021 年，CTM 使用強(qiáng)度在各自醫(yī)院的最高排列為第2、第3 和第2 位的醫(yī)院，分別來(lái)自北京、安徽和北京，其中，來(lái)自北京的為同一家醫(yī)院。CTM 使用強(qiáng)度在各自醫(yī)院所有抗菌藥物品種使用強(qiáng)度中的排序總體也呈逐年下降趨勢(shì)（表2）。

2.3 CTM 使用強(qiáng)度占比

CTM 使用強(qiáng)度只反映了CTM 的消耗程度，而其占各醫(yī)院總抗菌藥物使用強(qiáng)度的比例，則體現(xiàn)了CTM 對(duì)總使用強(qiáng)度的貢獻(xiàn)程度。2017—2021 年CTM 使用強(qiáng)度位列前10、20 位的醫(yī)院是使用CTM 的主要醫(yī)院（表3）。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2021 年無(wú)論前10、20 位，還是連年使用CTM 的61 家醫(yī)院的CTM 使用強(qiáng)度占比明顯高于其余4 年，這提示2021 年少數(shù)醫(yī)院使用了更多的CTM。

表3 2017—2021年CTM使用強(qiáng)度、使用強(qiáng)度平均值及使用強(qiáng)度占比情況

從各醫(yī)院的情況來(lái)看，CTM 使用強(qiáng)度占比差距同樣巨大，最高14.37%（2018 年）。CTM 使用強(qiáng)度占比前10 的醫(yī)院（表4）。CTM 使用強(qiáng)度占比受各醫(yī)院總抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響，CTM 使用強(qiáng)度大，并不代表其使用強(qiáng)度占比也大。如2017 年四川1 家醫(yī)院CTM 的使用強(qiáng)度為3.84，在99 家使用CTM 醫(yī)院中排列第10，但同年該醫(yī)院總抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)150.75 DDDs，CTM 使用強(qiáng)度占比僅2.55%，在該醫(yī)院54 個(gè)抗菌藥物品種中僅排列第37 位，在各醫(yī)院中排列第52 位。

表4 2017—2021年CTM使用強(qiáng)度占比前10位醫(yī)院的情況（%）

2.4 CTM 使用強(qiáng)度分布

使用CTM 的醫(yī)院分布在全國(guó)32 個(gè)分網(wǎng)中的29 個(gè)分網(wǎng)，與各醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分布不同的是，各醫(yī)院CTM 使用強(qiáng)度沒(méi)有呈現(xiàn)“中間醫(yī)院多，兩頭醫(yī)院少”的正態(tài)分布現(xiàn)象。各年度CTM 使用強(qiáng)度＜0.5 DDDs 的醫(yī)院數(shù)最多，＞6 DDDs 的醫(yī)院數(shù)最少（表5）。2021 年CTM 使用強(qiáng)度＜1.0 DDDs 的醫(yī)院有61 家，多于其他各年。各年度CTM 使用強(qiáng)度＜2.5 DDDs 的醫(yī)院占比分別為75.76%、82.22%、84.62%、90.48%和94.94%，占絕大多數(shù)，說(shuō)明使用CTM 量大的僅是少部分醫(yī)院。

3 討論

從監(jiān)測(cè)網(wǎng)116 家三級(jí)綜合醫(yī)院2017—2021 年的監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，CTM 使用強(qiáng)度總體呈逐年下降趨勢(shì)，CTM 使用醫(yī)院的占比也在下降，但2021 年仍有近一半（48.47%）的三級(jí)綜合醫(yī)院在使用CTM，尤其是一些醫(yī)院的CTM 使用強(qiáng)度居然位列各抗菌藥物使用強(qiáng)度的第1 位，占各醫(yī)院總抗菌藥物使用強(qiáng)度的比例最高達(dá)14.37%。假如以監(jiān)測(cè)網(wǎng)2020 年擴(kuò)大后的354 家中心成員單位的數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)，2021 年CTM 使用強(qiáng)度位列前10的醫(yī)院中，上海市獨(dú)占3 家，其余7 個(gè)省區(qū)市僅各占1 家。

作為第二代頭孢菌素，CTM 相對(duì)頭孢呋辛而言，不具有任何優(yōu)勢(shì)，這可能是CTM 不被推薦的主要原因。CTM 屬于既無(wú)指南推薦又無(wú)常規(guī)藥敏試驗(yàn)予以支持的非主流品種。我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）僅在頭孢菌素類介紹中提及過(guò)1 次CTM，而頭孢呋辛卻被提及23 次；我國(guó)《國(guó)家抗微生物治療指南（第2 版）》在感染性疾病的病原治療和經(jīng)驗(yàn)治療、兒童常見感染性疾病的預(yù)防和治療中均未推薦使用CTM。國(guó)外權(quán)威指南同樣不推薦CTM[7]。上海市“抗菌藥物推薦品種”目錄不推薦CTM[3]，《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2021 版）》明確不推薦CTM 用于外科預(yù)防用藥[8]，但上海市仍有不少醫(yī)院在大量使用CTM，近乎是將非主流品種當(dāng)作主流品種在使用。

從2015—2019 年的“世界提高抗生素認(rèn)識(shí)周”到從2020 年至今的“世界提高抗微生物藥物認(rèn)識(shí)周”，WHO一直在呼吁“審慎使用抗生素（antibiotics: handle with care）”“審慎使用抗微生物藥物（antimicrobials: handle with care）”[9]，尤其是缺乏循證證據(jù)支持的品種。優(yōu)化抗菌藥物使用品種不應(yīng)只停留在口頭和文件之中，迫切需要管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的堅(jiān)強(qiáng)決心，并落實(shí)于具體行動(dòng)之中。