世界抗菌藥物使用強度監測現狀

陳志東

（上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院藥劑科 上海 200233）

WHO 將特定群體在特定時段的抗菌藥物消耗量（DDDs）稱為抗菌藥物暴露強度或抗菌藥物使用強度（antibiotic treatment intensity,ATI）。ATI 常被用于抗菌藥物利用研究，可作為醫院抗菌藥物使用管理的一項指標[1]。但不同醫院在專科特色、收治的患者等方面存在較大差異，這常導致各醫院的ATI 出現明顯甚至巨大的差異。例如，德國萊比錫大學醫院（床位1 451 張）是一家大型三級醫療中心，其2012 和2020 年每100 床日DDDs（DDDs per 100 bed-days,DBD）分別高達543 和468[2]，而同屬歐洲的西班牙巴塞羅那莫塞斯布羅吉醫院（區級醫院，床位380 張）2020 年DBD 僅為57.8[3]，位于非洲的埃及貝尼-蘇夫大學醫院（三級教學醫院，床位452 張）2020 年DBD 為93.5[4]。因此，不同醫院的ATI 間缺乏可比較性，ATI 似更適合用于醫院內部的抗菌藥物使用管理。本文介紹ATI 的計算規則和計算方法，以及部分國家機構和組織發布的ATI 監測結果，供相關管理和專業人員參考。

1 ATI 的計算規則和計算方法

1.1 計算規則

ATI 計算必須使用WHO 藥物統計方法學合作中心（以下簡稱WHO 合作中心）推薦的藥物的解剖學、治療學和化學分類（anatomical therapeutic chemical classification,ATC）和約定日劑量（defined daily dose,DDD）系統（ATC/DDD 系統）[1]。WHO 合作中心對每個上市藥物都給定一個ATC 編碼，如萬古霉素、伊曲康唑的ATC 編碼分別為J01XA01、J02AC02，其中編碼開頭的J01、J02 分別代表抗菌藥物、抗真菌藥物。ATI 通常是指J01 類藥物的消耗量，但個別抗菌藥物的ATC 編碼不在J01 類，如甲硝唑（口服劑型）的ATC 編碼為P01AB01，萬古霉素（口服劑型）的ATC 編碼為A07AA09。對這幾種非J01 類的抗菌藥物，不同國家發布的抗菌藥物消耗監測報告所用統計方法可能不同，如丹麥和瑞士的報告中會注明包含甲硝唑（口服劑型）等非J01 類的抗菌藥物。

計算ATI 時應使用WHO 合作中心設定的抗菌藥物DDD（不是處方日劑量！）。WHO 合作中心參照含酶抑制劑抗菌藥物的主藥設定DDD，計算這類抗菌藥物的ATI 時應剔除其中所含酶抑制劑的量。如阿莫西林/克拉維酸，計算其DDDs 時，應剔除藥物所含克拉維酸的量[1]。此外，WHO 合作中心還規定，計算ATI 時，應按抗菌藥物包裝消耗計算，通常按最小包裝進行計算。至于1 個床日，通常是指1 個患者在1 張固定的醫院床位上過夜。但對于當日入院當日出院的日間患者如何計算床日（計或不計），WHO 合作中心要求在計算ATI 時必須事先統一床日的計算規則[1]。

1.2 計算方法

ATI 的計算方法有按人口（居民）、床日和患者計算多種，主要包括：①每1 000 居民日均DDDs（DDDs per 1 000 inhabitants per day,DID）。DID 是最常用的ATI監測指標。②DBD。DBD 主要用于住院患者DDDs 的統計分析，也是常用的ATI 監測指標之一。③每100 患者DDDs（DDDs pet 100-admissions,DAD[5]）。

2 ATI 的監測結果

2.1 DID 監測結果

1）歐洲疾病預防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control,ECDC）的監測結果 ECDC每年11月發布前一年度歐洲國家DID監測報告（可能因上報關系而數據不全）。2021年的監測報告[6]顯示，不同歐洲國家的DID存在明顯差異（圖1），其中希臘、塞浦路斯、羅馬尼亞和法國居前4位，荷蘭、愛沙尼亞和瑞典列末3位。

圖1 ECDC DID監測結果

2）美國疾病動態、經濟和政策研究中心（Center for Disease Dynamics,Economics & Policy,CDDEP）的監測結果 2021 年，CDDEP 發布了《2021 年世界抗菌藥物消耗現狀》[7]，匯總了2010 和2020 年40 個國家的抗菌藥物消耗情況和人均DDDs。2020 年40 個國家共消耗抗菌藥物39 777 百萬DDDs，其中中國、印度和美國分別以8 990、7 976 和2 913 百萬DDDs 居前3 位，3 國合計占總消耗量的50%。2020 年每居民年均DDDs，越南以24.32 居第1 位，其后為塞爾維亞（23.02）、土耳其（19.72）等，我國以6.43 列第29 位。如將每居民年均DDDs 換算成DID，我國為17.62（圖2）。值得注意的是，CDDEP 和ECDC 發布的ATI 監測結果存在明顯差異，如2020 年希臘的DID，CDDEP 報告的數據為46.60，而ECDC 報告的數據為28.1，這可能與它們的數據統計口徑不同有關。

圖2 CDDEP DID監測結果

2.2 DBD 監測結果

歐洲國家中的丹麥、荷蘭、瑞典、瑞士、挪威，以及澳大利亞和中國，近幾年每年都會以國家名義發布本國的抗菌藥物消耗監測報告[5,8-24]。從目前能查到的監測報告看，歐洲的挪威、丹麥等國無疑是開展抗菌藥物消耗監測的先驅。挪威1975 年就開始參與ATC/DDD 系統的創建，丹麥從1996 年、挪威從1999 年開始連續發布本國年度抗菌藥物消耗監測報告。在上述幾個國家中，丹麥的DBD 明顯更高，而中國的DBD 明顯較低（圖3）。

圖3 7個國家的DBD監測結果

2.3 DAD 監測結果

丹麥、荷蘭、瑞典、挪威這4 個國家的抗菌藥物消耗監測報告中還都有DAD 監測結果，其中丹麥的DAD明顯更高（圖4）。

圖4 4個國家的DAD監測結果

3 結語

采用DDD 開展藥物使用管理研究最早起源于歐洲的丹麥、挪威等國，后WHO 通過與這些國家緊密合作，共同創建了ATC/DDD 系統，并于1981 年推薦將此系統作為藥物使用管理研究的國際標準[1]。在丹麥1996 年發布的抗菌藥物消耗監測報告[25]中就記載了其羅斯基勒縣醫院1992—1995 年的DBD 監測結果，分別為43.1、45.6、40.8 和36.7，這可能是我國將綜合醫院DBD 定為40 的依據。

ATI 監測需要多樣化。從目前歐洲幾個國家的監測結果看，各國的ATI 存在明顯差異。德國、西班牙、埃及醫院間的DBD 更是差異巨大，完全不具有可比較性，更無法作為衡量醫院抗菌藥物使用是否合理的考核指標。WHO 從未要求將ATI 作為醫院抗菌藥物使用管理的考核指標。DBD 更適合用作醫院內部抗菌藥物使用管理指標。抗菌藥物使用是否合理，關鍵還是應看用藥對象有無抗菌藥物使用指 征、用藥方案和療程是否適合患者具體情況。