2017年上海松江區永豐街道某幼兒園一起聚集性嘔吐及腹瀉疫情調查分析

摘 要 目的：調查和分析一起幼兒園諾如病毒感染性腹瀉暴發疫情，探討其傳播途徑和方式，查找危險因子及傳播因素，為制定有效防控措施提供科學依據。方法：應用現場流行病學調查方法進行調查，采集病例及從業人員肛拭子、水樣、食品、環節樣等標本進行檢測分析。結果：共搜索到病例51例，總罹患率10.52%，樣品中13份肛拭子和1個拖把檢測出諾如病毒；教職工罹患率17.78%，幼兒罹患率9.77%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：根據現場流行病學調查和實驗室結果，確定這是一起隔離不及時和消毒不嚴格引起的諾如病毒感染暴發疫情。

關鍵詞 諾如病毒；嘔吐；腹瀉；暴發；幼兒園

中圖分類號：R373.35 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）14-0059-04

引用本文 呂智安. 2017年上海松江區永豐街道某幼兒園一起聚集性嘔吐及腹瀉疫情調查分析[J]. 上海醫藥， 2023， 44（14）： 59-62.

Investigation and analysis of a cluster vomiting and diarrhea epidemic in a kindergarten in Yongfeng Community， Songjiang District， Shanghai in 2017

LYU Zhian

（Prevention and Health Care Department of Yongfeng Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201600， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze an outbreak of norovirus diarrhea in a kindergarten， explore its transmission routes and methods， and find risk factors and transmission factors for providing scientific basis for the formulation of effective prevention and control measures. Methods： Field epidemiological investigation methods were used to investigate and collect samples such as swabs， water samples， food， and link samples of cases and practitioners for detection and analysis. Results： A total of 51 cases were searched， the total incidence rate was 10.52%， and norovirus was detected in 13 swabs and 1 mop in the samples； the incidence rate of teaching staff was 17.78% and that of young children was 9.77%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Based on field epidemiological investigation and laboratory results， it is determined that this is an outbreak of norovirus infection caused by untimely isolation and lax disinfection.

KEY WORDS norovirus； vomiting； diarrhea； outbreak； kindergarten

2017年3月2日下午13時，上海松江區永豐街道某幼兒園報告有多名幼兒出現嘔吐、腹瀉癥狀，上海市松江區疾病預防控制中心及社區應急處置人員接報后及時到場開展流行病學調查和采樣，并采取措施控制疫情發展，現將流行病學調查分析情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年2月24日至3月12日松江區永豐街道某公立幼兒園教職員工和幼兒中，24 h內出現排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便）和/或24 h內出現嘔吐≥2次者。經現場調查核實，2017年2月27日至3月13日松江區某幼兒園累計病例51人。

1.2 方法

制訂《感染性腹瀉個案調查表》，對所有病例進行流行病學個案調查。內容包括病例一般情況、發病與就診經過、臨床表現、飲水飲食及類似病例接觸史、實驗室采樣檢測等。并采集病例及從業人員肛拭子、水樣、食品樣、環節樣等標本送實驗室檢測。

1.3 統計學分析

應用Excel 2007軟件建立數據庫，采用Excel及SPSS 17.0軟件進行統計處理，計數資料用構成比或百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

該幼兒園有3個年級，11個班級，每個教室面積約40 m2，每班約40人。共有教職工45人，在校幼兒440人，其中男童209人，女童221人。中餐由園內食堂提供，衛生整潔，操作流程基本規范。經調查，工作人員近期未發生消化道疾病，未發現可引起本起疫情的可疑食物。飲水由食堂提供，衛生狀況較好。

2.2 疫情情況

2月27日報告發現首例病例，幼兒共發病 43例，教職工發病8例。幼兒病例分布于全部3個年級，11個班級中僅3個班級未發病。小班和中班發病人數居多，其中以小（6）班罹患率最高、中（6）班次之。見表1。教職員工發病共計8例，其中教師7例、保育員1例，教職工罹患率17.78%（8/45），幼兒罹患率9.77%（43/440），兩者差異無統計學意義（χ2=1.995，P>0.05）。幼兒園總罹患率10.52%，3月10日后不再出現新病例，病例病情較輕，無重癥及死亡病例。

2.3 發病情況

首發病例，男性，5歲，中（6）班幼兒，于2月27日11時左右在幼兒園吃午餐時出現惡心、嘔吐胃內容物1次。幼兒嘔吐后，幼兒園未對其采取隔離措施，餐后該幼兒繼續與其他同學一起玩耍和上課，無腹痛、腹瀉和發熱等癥狀。回顧調查結果顯示，幼兒嘔吐發生時為班級集中午餐時間，保育員僅用拖把簡單清理嘔吐物，未使用消毒專用嘔吐包，也未對地面開展消毒。當天17～19時該幼兒在家中出現嘔吐2次，體溫37.8℃，去醫院就診被診斷為急性胃腸炎。采集肛拭子樣本檢測為諾如病毒陽性。2月28日至3月3日該病例在家休息。發病前3 d無同類患者接觸史，無外出史及可疑飲食飲水史。該病例家中共3人，健康狀況良好。本次發病主要集中在小（6）班、中（6）班、中（8）班，涉及兒童病例33例。

教職員工中，中（6）班2名帶課老師3月2日上午發病，中（7）班1名老師3月2下午發病、小（6）班2名帶課老師3月4日上午發病、中（8）班1名老師3月4日晚上發病、小（8）班1名帶課老師3月5日發病、小（7）班1名保育員3月6日自訴無癥狀但是肛拭子采樣顯示諾如陽性。根據調查顯示，所有發病教職員工癥狀輕微，僅出現輕度腹瀉癥狀，均無發熱、嘔吐。首發病例為中（6）班帶課老師，3月2日午餐后在教師辦公室隔壁衛生間腹瀉，排泄物直接進入下水道，沒有開展消毒。所有有胃腸道癥狀的教師并未請假回家休息，均繼續帶班上課。

2.4 病原學檢測

1 6例病例中13例肛拭子（占病例81.25%）檢出諾如病毒，中（6）班的1個拖把檢出諾如病毒，其余樣品均未檢出諾如。所有樣本均未檢出志賀菌、致瀉大腸埃希菌和沙門氏菌。

2.5 流行病學特征

兒童病例臨床表現主要為嘔吐，少數出現發熱、腹痛、腹瀉，教職工病例臨床表現以腹瀉癥狀為主，見表2。

2月27日出現首發病例，3月9日末例病例，發病時間跨度11 d，發病高峰在3月4日至3月5日，呈單峰分布（圖1）。

3 討論

諾如病毒通常通過糞口途徑引起嘔吐、腹瀉等急性胃腸道癥狀。短期內相繼出現多名幼兒嘔吐的現象，尤其是涉及到老師，首先懷疑食物和水源的污染[1]。本次疫情經調查發現，幼兒和教師均飲用同一水源，幼兒喝保暖桶內的開水，教師用水壺自己燒水喝，幼兒飲水杯具由幼兒園統一提供并高溫消毒，教師水杯自帶。幼兒就餐由保育員統一送到班級內，教師就餐在餐廳，兩者食譜各不同。根據流行病學調查和實驗室檢測結果分析，排除食物和水源污染，確定本次事件為一起由諾如病毒引起的暴發疫情。

諾如病毒的重要傳播途徑還包括生活密接接觸或吸入懸浮在空氣中的病毒氣溶膠傳播[2]。流行病學調查發現，本次傳播途徑為2月27日中（6）班首例病例因未引起幼兒園教職員工的重視，保育員未及時對嘔吐物進行消毒，僅作簡單清理，未及時對室內環境開窗通風及對患兒進行隔離等，造成班級內傳播及園內交叉感染。另外，3月3日采集的中（6）班的拖把樣品檢測諾如病毒陽性，2月28日報告的1例病例嘔吐是在班級內，3月1日和2日報告的病例均在家嘔吐，據此表明該班級保育員對當日嘔吐病例的嘔吐物消毒處置不嚴格，后續每日使用浸泡消毒液的拖把對地面開展消毒措施也不到位，存在濃度未達標或作用時間不足而導致拖把一直攜帶諾如病毒，致使空氣中形成大量含有諾如病毒的氣溶膠，人群可近距離吸入而感染，從而引起感染擴散。

該幼兒園有一幢三層教學樓，一樓為小（4）、小（5）、小（6）班，位于一樓的教師辦公室和小（6）班相鄰，二樓為小（7）、小（8）、小（9）班和大（4）班，三樓為中（6）、中（7）、中（8）班和大（5）班。該園教師辦公場所為一間敞開式辦公室，一個班兩名教師交替時間共用一張辦公桌及一臺電腦，教職工中首發班級中（6）班帶課的兩名教師最先發病。本次調查發現，所有發病教職工胃腸道癥狀較輕，因園方管理不嚴，教職工帶病上課現象突出，尤其可能是教職工隱匿感染，極大可能作為潛在的移動傳染源而造成老師和師生之間交叉感染。諾如病毒感染劑量為18～2 800個病毒粒子，諾如病毒感染所需的病毒載量低[3]。本研究結果提示，幼兒園教職工感染諾如病毒容易被忽視，特別是發病早期或者隱匿感染者難以發現。教師辦公場所人員密集，衛生間或者辦公桌等交叉使用頻率較高且消毒不及時。一旦近距離吸入含有病毒的排泄或嘔吐物形成氣溶膠更易引起感染，因此要及時對病例嘔吐物和排泄物進行清除，并對可能污染的環境進行消毒處理，以減少諾如病毒的播散[4]。教職工罹患率與幼兒無差別應當引起重視。小（7）班雖無幼兒病例，但是該班無胃腸道癥狀的保育員樣品檢測諾如病毒陽性，不排除該班存在隱形感染者。巴西于2009年10月至2011年10月期間對一所托幼機構進行了2年隨訪發現，諾如病毒隱性感染比例為37.5%[5]。

針對存在的問題的建議是：（1）加強全園范圍內病例搜索，對出現發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀兒童，勸其暫停上課，及時到醫院就診，待康復后返校。特別要注意教職工的發病與隔離管控，不可帶病上課；做好晨、午檢及全日觀察，每日及時上報；加強日常及終末消毒工作，消毒濃度及消毒作用時間要符合規范。（2）班級相對隔離，不串班，幼兒園近期不舉行集體活動；對患兒的隔離治療應持續至胃腸道癥狀完全消失后72 h，對幼兒園的醫學觀察應持續至最后1例病例發病后的7 d內無新發病例。教師及保育員于癥狀消失后72 h進行復檢，陰性方能返園。但在復檢過程中仍然有病例檢測諾如病毒陽性，說明間隔72 h病例雖已無癥狀但仍在排毒，對排毒期及傳染期有待今后進一步研究，也為復工復課標準提供參考依據。（3）加強飲食飲水管理。（4）保持良好的手衛生是預防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應按照《消毒技術規范》中的6步洗手法正確洗手[6]，采用肥皂和流動水至少洗20 s。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標準洗手程序，幼兒園應配置足夠數量的洗手設施（肥皂、水龍頭等），要求相關人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。（5）發生諾如病毒感染聚集性或暴發疫情時，應做好消毒工作，重點對患者嘔吐物、排泄物以及可能受污染環境物體表面、生活用品等進行消毒。當患者在教室或集體宿舍等人群密集場所發生嘔吐，應立即向相對清潔的方向疏散人員，并對嘔吐物進行消毒處理疫情。（6）在諾如病毒流行季節，各級政府及其衛生、教育等部門應高度重視、密切合作，充分利用廣播、電視、報紙、網絡、手機短信、宣傳單/宣傳欄等多種方式，開展諾如病毒感染防控知識的宣傳，提高社區群眾防控意識。學校、幼兒園應加強對學生、幼兒及家長的健康教育工作，督促學生和幼兒加強衛生習慣的培養。

參考文獻

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[6] 欒晶， 張兆文， 成玉萍， 等. 2014-2016年上海市閔行區諾如病毒腹瀉流行病學特征[J]. 職業與健康， 2018， 34（10）： 1411-1414.