膽總管探查術(shù)后一期縫合與留置T管引流的比較觀察

宋海兵，施健華，張 劍

（啟東市第二人民醫(yī)院普外二科，江蘇 南通 226241）

膽總管探查術(shù)（CBDE）是臨床治療肝膽外科疾病的常見術(shù)式，通過切開膽管對膽道病變進(jìn)行探查，將膽道內(nèi)結(jié)石、血塊等取出，達(dá)到治療目的。 CBDE術(shù)后需要對膽道進(jìn)行處理，常見處理方法為選擇性一期縫合、留置T管引流，但關(guān)于兩種方法的有效性尚存在一定的爭議。CBDE術(shù)后留置T管引流不僅可以引流膽汁、降低膽道壓力、防止術(shù)后膽總管狹窄，還為術(shù)后膽道造影和經(jīng)皮竇道取石提供了路徑，但CBDE術(shù)后留置T管會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、膽瘺、T管脫位或者膽汁性腹膜炎等常需要二次手術(shù)[1]。而相關(guān)研究顯示，一期縫合可避免留置T管的一些缺點(diǎn)，其優(yōu)勢主要在于一期縫合確保膽道系統(tǒng)的完整性，避免因膽汁外引流導(dǎo)致的水和電解質(zhì)紊亂，從而有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)期，也解決了術(shù)后攜帶T管生活的不便[2]。鑒于此，本研究旨在對比分析CBDE術(shù)后分別行一期縫合或T管引流對患者術(shù)后恢復(fù)情況、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2022年12月啟東市第二人民醫(yī)院收治的行CBDE術(shù)治療的46例患者分為兩組，每組23例。對照組中男、女性患者分別為13、10例；年齡38～78歲，平均（54.38±8.53）歲；疾病類型：膽結(jié)石16例，膽絞痛3例，膽總管擴(kuò)張4例。觀察組中男、女性患者分別為12、11例；年齡40～76歲，平均（54.28±8.56）歲；疾病類型：膽結(jié)石15例，膽絞痛4例，膽總管擴(kuò)張4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[3]中關(guān)于膽道疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹部超聲或MRI胰膽管造影確診者；②膽總管直徑≥ 8 mm者；③術(shù)前膽管無二次診療操作和手術(shù)治療者；④符合CBDE手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②術(shù)前合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎者；③合并膽總管嚴(yán)重狹窄、畸形者等。此研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行四孔法腹腔鏡下CBDE治療，氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位為平臥位，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉起效后，經(jīng)臍作一小切口，緩慢置入氣腹針（Richard Wolf GmbH，型號：2215），予充氣行人工氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），待氣壓穩(wěn)定后，依次于肚臍下取10 mm切口、劍突下約3 cm處取12 mm 切口（主操作孔）、右鎖骨中線肋下3 cm取5 mm 切口、右腋前線肋骨下4 cm取5 mm切口，隨后置入10 mm一次性使用腹腔鏡用穿刺器（江蘇冠創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司，型號：GCCQA-10）、腹腔鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，型號：TC300]，對腹腔、盆腔予以探查。腹腔鏡下仔細(xì)解剖膽囊三角，暴露膽囊管、膽總管、肝總管，在距離肝總管0.5 cm外側(cè)膽囊管上施夾一次性使用組織閉合夾（常州市微凱醫(yī)療科技有限公司，型號：中號），遠(yuǎn)端施一枚Hemolok夾，剪刀離斷。暴露膽總管，縱向切開1 cm，膽道鏡從膽總管切口探查，在膽道鏡引導(dǎo)下采用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，對膽總管予以沖洗。

對照組患者術(shù)后置入T管引流，根據(jù)膽總管內(nèi)徑選擇放置合適的T型管（深圳市中港貿(mào)易有限公司，型號：J3）引流膽汁，于腋前線戳孔將T管引出；對膽管壁切口予以細(xì)絲線縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后1周左右實(shí)施T管造影檢查，確保通暢后，第2天將T管夾閉，術(shù)后引流液量200～300 mL且性質(zhì)正常、膽管通暢后拔除T管。觀察組患者術(shù)后膽道鏡探查，確認(rèn)是否存在殘留結(jié)石，觀察有無水腫。經(jīng)十二指腸乳頭將一次性使用導(dǎo)尿管（揚(yáng)州華越科技發(fā)展有限公司，型號：2.7 mm）置入十二指腸內(nèi)，注水試驗(yàn)，若無返流，采用5-0可吸收縫合線對膽總管前壁切口實(shí)施連續(xù)全層縫合，針距以2 mm為宜，注意對合膽管黏膜。打結(jié)前利用套針排出膽管內(nèi)空氣、積血，收緊打結(jié)。于溫氏孔處留置腹腔引流管1根引出體外，確認(rèn)無遺漏后退出器械，關(guān)閉氣腹，縫合各切口，縫合位置用無菌紗布覆蓋，術(shù)后常規(guī)引流3～5 d。術(shù)后均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。②應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子，清晨采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹外周靜脈血4 mL，離心（3000 r/min離心15 min），取血清，應(yīng)用放射免疫法測定皮質(zhì)醇、腎上腺素水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C- 反應(yīng)蛋白水平。③肝功能指標(biāo)，血液采集方法與制備血清方法同②，采用全自動生化分析儀(Abbott Laboratories，型號：ARCHITECT c16000）檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。④并發(fā)癥，觀察患者術(shù)后膽管狹窄、膽漏、腹腔感染、膽管炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者腹腔引流時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)腹腔引流時(shí)間(d)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)肛門排氣時(shí)間(h)對照組23103.84±12.0732.42±4.939.54±1.264.53±1.0436.76±2.4243.56±3.66觀察組2393.42±10.2625.04±4.327.12±1.054.45±1.0221.49±2.5535.49±3.53 t值3.1555.3997.0760.26320.8317.611 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、C-反應(yīng)蛋白水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)皮質(zhì)醇(mmol/L)腎上腺素(ng/mL)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h對照組23175.64±12.42294.28±36.87*123.51±14.27221.38±21.55*1.29±0.284.25±0.53*觀察組23174.59±12.53234.63±24.53*124.59±14.32164.29±17.32*1.24±0.352.36±0.55*t值0.2856.4600.2569.9030.53511.867 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者ALT、TBiL、AST水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別例數(shù)ALT(U/L)TBiL(μmol/L)AST(U/L)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d對照組2378.49±4.0142.41±4.89*49.49±4.4222.41±3.09*79.89±4.2945.41±4.97*觀察組2377.31±3.5136.31±5.06*49.41±4.3116.31±2.98*79.31±4.9839.31±5.37*t值1.0624.1570.0626.8150.4233.998 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡下CBDE成為治療肝膽外科疾病的主流術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可，但關(guān)于術(shù)后采用一期縫合還是留置T管引流尚存在一定的爭議。以往臨床在CBDE后選擇留置T管，其主要優(yōu)勢如下[4]：①通過降低膽道內(nèi)壓，對膽瘺具有一定的預(yù)防作用；②放置T管后，能夠有效支撐膽管，可預(yù)防膽道狹窄的發(fā)生；③留置T管不僅方便后續(xù)進(jìn)行膽道造影檢查，還有利于術(shù)后對殘余結(jié)石的處理。但T型引流管屬于異物，可能增長膽道感染及誘發(fā)結(jié)石形成。一期縫合主要優(yōu)勢如下：留置T管引流一般需要2周后才能夠?qū)?dǎo)管拔除，置管時(shí)間越長，患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高，不利于術(shù)后恢復(fù)，而一期縫合避免了這些操作，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生情況，使患者可早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。同時(shí)在術(shù)中放置T管時(shí)，需避免放置的T管扭曲或折疊導(dǎo)致膽總管梗阻，同時(shí)要兼顧T管進(jìn)行縫合，故耗時(shí)較長，且手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中出血量也會相應(yīng)增加[5-6]。因此，本研究中，與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低，安全性更高。

手術(shù)作為重大應(yīng)激源，會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子水平上升。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、C-反應(yīng)蛋白水平顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，提示與留置T管引流相比，膽總管探查術(shù)后一期縫合對患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)均更小，利于病情恢復(fù)。究其原因，留置T管引流需在患者體表皮膚對T管進(jìn)行固定，患者活動時(shí)會產(chǎn)生牽拉作用，誘發(fā)疼痛，加重了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；而一期縫合能夠保留膽總管解剖結(jié)構(gòu)完整性，減少對膽總管生理功能的影響，防止膽汁的大量丟失，有利于維持酸堿平衡，減輕了患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d觀察組患者血清ALT、TBiL、AST水平均顯著低于對照組，提示與留置T管引流相比，膽總管探查術(shù)后一期縫合對患者肝功能改善作用更好。在腹腔鏡下CBDE手術(shù)中，通過腹腔鏡可以清晰地看到膽總管和結(jié)石的位置，并使用特殊的工具將結(jié)石取出，這種手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。CBDE手術(shù)本身并不是直接有利于肝功能的恢復(fù)，但是通過清除膽管內(nèi)的結(jié)石和炎癥，可以預(yù)防膽管梗阻、感染等情況的發(fā)生，從而減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，有助于肝功能的恢復(fù)[9-10]。需要注意的是，CBDE術(shù)后一期縫合應(yīng)掌握適應(yīng)證，具體如下：①能夠耐受腹腔鏡手術(shù)；②膽總管擴(kuò)張，直徑＞8 mm；③膽總管結(jié)石能夠徹底清除，膽總遠(yuǎn)端通暢；④無肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石等相關(guān)疾病；⑤既往存在腹腔手術(shù)史，但不存在腹腔粘連，或輕微粘連等。

綜上，與留置T管引流相比，膽總管探查術(shù)后一期縫合對患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)均更小，改善肝功能效果更好，從而使手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)后恢復(fù)較快，且安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。