內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療對老年上消化道出血患者凝血功能的影響

陳 平，陳元婷

（航空工業襄陽醫院消化內科，湖北 襄陽 441000）

上消化道出血指的是食管、胃、上段空腸等處的出血，患者會以吐血、黑便等為主要癥狀，如果不能及時處理，嚴重時會導致患者出現休克，甚至死亡。內鏡下金屬鈦夾作為一種物理止血方式，通過金屬鈦夾夾閉出血的血管，來阻斷血管內血流的流出，對于上消化道出血性疾病有很好的治療效果，可達到快速止血的目的，但部分患者可能出現再次出血的現象[1]，因此，還需尋找一種更為有效的治療方式。蘭索拉唑是一種新型質子泵抑制劑，可減少胃酸分泌，降低其對胃的刺激，穩定纖維蛋白酶，進而起到止血效果[2]。本研究將內鏡下金屬鈦夾與蘭索拉唑聯合應用，旨在探討其對老年上消化道出血患者機體凝血功能與炎癥因子的影響，現將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年10月航空工業襄陽醫院收治的84例老年上消化道出血患者并以隨機數字表法分為兩組。對照組42例中患者年齡61～77歲，平均（68.3±3.7）歲；疾病類型：出血性胃炎12例、十二指腸潰瘍14例、胃潰瘍16例；其中男、女患者分別為23、19例。觀察組42例中患者年齡60～78歲，平均（68.5±4.4）歲；疾病類型：出血性胃炎10例、十二指腸潰瘍15例、胃潰瘍17例；其中男、女患者分別為25、17例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：存在嘔血、黑便等癥狀，且與《臨床內科學》[3]中上消化道出血診斷標準相符者；均經內鏡檢查確診消化道出血者；發病48 h內者等。排除標準：合并凝血功能嚴重障礙者；嚴重上呼吸道感染、呼吸功能不全者；對注射用蘭索拉唑過敏或對內鏡下治療不耐受者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬均知曉本研究所能帶來的風險、效益、安全性等，并自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者在入院后均嚴格臥床休息，據患者具體情況進行補液、禁食、輸血、擴容、抑酸等對癥治療，并建立心電監護及靜脈通道，動態觀察患者生命體征，積極抗休克、維持血壓。對照組患者采取內鏡下金屬鈦夾夾閉止血：采用內窺鏡視頻圖像處理裝置[奧林巴斯（北京）銷售服務有限公司，型號：CV-170]，可旋轉重復開閉軟組織夾（南微醫學科技股份有限公司，型號：ROCC-D-26-195-C）進行內鏡下止血處理。患者實施全身麻醉，經口置入內鏡，觀察病灶及其周圍組織情況，將胃內積血抽吸干凈，充分暴露出血點，而后注入0.9%氯化鈉溶液灌洗；觀察出血位置及出血嚴重程度，后將鈦夾持放器經內鏡置入，深按壓出血點，夾閉出血點及其周圍組織，收緊鈦夾后截斷血流。據患者出血點病灶大小，可放置2～4枚鈦夾。夾閉止血后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，觀察是否有活動性出血點，確定無出血點后，退鏡。觀察組患者在內鏡下金屬鈦夾夾閉止血術后，給予注射用蘭索拉唑（山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字H20100055，規格：30 mg/支）30 mg與0.9%氯化鈉溶液100 mL混合，靜脈滴注，20～30 min內滴完，1次/d，治療72 h。兩組均治療72 h后若仍存在出血現象，需進一步內鏡或轉外科手術治療。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①臨床療效，其中顯效為24 h內止血，復查未見活動性出血，且黑便轉黃、嘔血停止，生命體征平穩；有效為治療24～72 h內上述癥狀和體征消失；無效為治療72 h后出血現象仍無法控制者[3]。總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標，包括止血時間、腸鳴音恢復時間及住院時間。③凝血功能，分別采集兩組患者治療前與治療72 h后空腹靜脈血4 mL，抗凝后，提取血漿（3000 r/min，10 min），采用全自動凝血分析儀[希森美康醫用電子（上海）有限公司，型號：CS-5100]測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。④炎癥因子，采血方式同③，而后提取血清（3000 r/min，10 min），采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-17（IL-17）及內毒素（LPS）水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。臨床療效計數資料，采用[例(%)]表示，行χ2檢驗；臨床指標（止血時間、腸鳴音恢復時間、住院時間）、凝血功能指標（血漿PT、TT、D-D、APTT、FIB）、炎癥因子（血清IL-6、IL-17、LPS）均為計量資料，均經K-S法檢驗確認符合正態分布，采用(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較 與對照組比，觀察組患者止血、腸鳴音恢復及住院時間均縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較(d， ±s)

表2 兩組患者臨床指標比較(d， ±s)

組別例數止血時間腸鳴音恢復時間住院時間對照組423.0±0.75.0±1.311.3±2.3觀察組422.0±0.82.3±0.96.2±1.2 t值6.09711.06712.741 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 較治療前，治療72 h后兩組患者血漿PT、TT、APTT均縮短，D-D水平均下降，FIB水平均升高，且觀察組患者血漿PT、TT、APTT更短，D-D水平更低，FIB水平更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間；D-D：D-二聚體；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原。

組別例數PT(s)TT(s)D-D(mg/L)APTT(s)FIB(g/L)治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后對照組4214.9±2.613.0±2.0*22.1±1.920.5±1.7*1.9±0.70.6±0.1*36.1±2.032.3±2.3*2.3±0.82.8±0.5*觀察組4214.6±3.011.2±1.6*21.8±2.318.1±1.4*1.8±0.80.5±0.1*36.3±2.228.6±2.1*2.4±0.73.1±0.3*t值0.4904.5550.6527.0630.6104.5830.4367.6990.6103.334 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療72 h后兩組患者血清炎癥因子水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-17：白細胞介素-17；LPS：內毒素。

組別例數IL-6(pg/mL)IL-17(pg/mL)LPS(μg/L)治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后對照組4249.1±4.233.7±4.0*195.4±18.4174.2±20.0*65.2±5.645.0±4.0*觀察組4248.6±4.827.4±3.7*198.4±20.0158.0±18.7*66.7±5.222.1±3.3*t值0.5087.4930.7153.8341.27228.620 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

在上消化道出血的治療中，迅速止血是其主要措施，內鏡下金屬鈦夾是一種物理機械止血方式，與外科經血管縫合、結扎的治療相似，通過將出血的血管及其周圍組織一起夾緊，達到阻斷血流、止血的目的，但單獨使用，無法有效預防再次出血，復發率較高[4-5]。

胃酸過多可導致胃內pH值降低，胃蛋白酶活性加強，可破壞形成的血栓而引起再次出血；同時，還會影響血小板的凝集功能，不利于血栓形成止血；有報道提出，在內鏡下金屬鈦夾治療方法的基礎上聯合質子泵抑制劑可起到協同作用，避免過酸的環境對出血部位的刺激，進一步提升治療效果[6]。蘭索拉唑可阻斷胃酸分泌，發揮止血作用；其次，其作為一種質子泵抑制劑，還可提高胃泌素水平，起到營養胃腸細胞，增加胃黏膜血流量，穩定胃細胞膜的作用，從而發揮保護胃黏膜屏障的效果，進而促進老年上消化道出血患者術后胃腸功能恢復[7]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率高于對照組，止血時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組，證明內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療老年上消化道出血的效果顯著，可迅速起到止血效果，加快患者胃腸功能的恢復。

老年上消化道出血可因大量出血造成機體血容量降低，致使凝血因子丟失，導致體內抗凝、凝血因子水平出現失衡[8]。而內鏡下金屬鈦夾可通過發揮物理機械壓迫效應，有效阻斷病灶血流，達到止血的目的，從而促進患者創口恢復；蘭索拉唑可通過降低胃酸分泌，來快速提高體內pH值，增強機體內血小板聚集功能，形成纖維蛋白凝塊，進一步改善凝血功能[9]。本研究中，經蘭索拉唑治療后72 h，觀察組患者血漿PT、TT、APTT短于對照組，D-D水平低于對照組，FIB水平高于對照組，表明內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑可進一步促進老年上消化道出血患者凝血功能的恢復，從而避免再次出血。

消化道出血導致患者機體處于應激狀態，會引起交感神經、腦 - 垂體 - 腎上腺軸興奮性增強，從而誘發機體內兒茶酚胺分泌增多，導致體內多種炎癥細胞因子出現改變。血清IL-6、IL-17是臨床常見的炎癥指標，可敏感地反映機體炎癥程度；LPS是由胰腺分泌的一種消化酶，可與CD14相互結合，刺激炎癥因子的產生。本研究中，經蘭索拉唑治療72 h后觀察組患者上述炎癥因子水平均低于對照組，表明相比較單獨內鏡下金屬鈦夾止血來說，與蘭索拉唑結合使用可進一步提高止血效果，進而抑制機體炎癥因子的釋放。究其原因為，內鏡下金屬鈦夾止血可明確病灶位置，極大地減小了手術創傷，有利于夾閉所有止血點，提高止血效果，從而減輕因出血致使機體出現的應激反應，減少體內兒茶酚胺的分泌，進而緩解機體炎癥因子的釋放；而蘭索拉唑進入機體后在酸性環境中被轉化為活性代謝體，而后特異性地作用于胃壁細胞質子泵，阻斷胃酸分泌，進而減少胃酸對胃黏膜的刺激，抑制炎癥因子的釋放[10]。

綜上，內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療老年上消化道出血患者，可改善患者機體凝血功能，抑制炎癥因子的釋放，利于胃腸功能的快速恢復，進一步提高止血效果，值得臨床推廣。