面部皮膚松弛的光電聲治療進展

陳麗華，劉之力，彭琳琳

（大連市皮膚病醫院，遼寧 大連，116000）

隨著年齡的增長，肌膚呈現出日漸老化的跡象，皺紋、缺乏水分、表面脂肪減少、彈性下降等等。皮膚松弛是衰老的主要表現之一，面部皮膚松弛的表現多樣，包括面部皺紋、上下眼瞼松弛、淚溝和鼻唇溝加深、口角下垂、頜下脂肪堆積、下頜緣不清晰、頸闊肌條索等[1]。毛孔由于失去膠原纖維的支持而變得松弛，表現為毛孔粗大的外觀［2］。

皮膚的松弛起始于皮膚和皮膚組織下多個面部組織層結構的變化，主要包括皮膚、脂肪、肌肉和纖維結締組織及骨骼。面部皮膚松弛的直接原因與這些組織中真皮膠原蛋白和彈性蛋白流失、相關支持韌帶穩固性減弱、淺表肌肉腱膜系統（SMAS）支撐力減弱、脂肪墊下移、骨骼萎縮容積減少等有關。而由長期紫外線暴露［3］為主所致的皮膚外源性衰老則表現為皮膚粗糙、松弛、深而粗的皺紋。皮膚松弛對個人的外表形象是有著很大的影響，隨著人們對面部皮膚松弛的關注度越來越高，對面部年輕化的需求也隨之增加。如何更安全、更有效地治療或減輕皮膚松弛現成為皮膚科醫師越來越關注的研究方向。

手術治療是改善皮膚松弛最有效的方法，具有起效快的特點，但創傷較大，恢復期長以及愈后瘢痕的可能性較大。隨著科學技術的進步，改善皮膚松弛的方法也從以前的單純手術逐漸傾向于更加安全、停工期短的治療方法，因此以能量為基礎的設備如激光、射頻、聚焦超聲等應運而生，在臨床治療中發揮了重要作用。本文將對面部皮膚松弛的光電聲治療進展進行綜述。

1 激光

激光運用于皮膚松弛治療的基本機制主要為選擇性光熱作用，即以水為靶色基，通過產生熱損傷區，啟動機體自身創傷修復機制[5]。在修復愈合的過程中同時產生的熱量可以刺激真皮膠原蛋白的新生，進而產生新生的膠原蛋白、膠原纖維。激光還可以增加脂肪細胞的凋亡，有選擇性地減少下垂或不適宜的脂肪。

1.1 剝脫性點陣激光

剝脫性點陣激光修復老化皮膚主要通過剝脫表皮和部分真皮，致鄰近上皮和附屬器結構遷移生長，激活成纖維細胞，形成新的膠原蛋白和彈性蛋白纖維，重塑皮膚，轉化成穩固的緊致皮膚[6]。傳統的二氧化碳激光因為非點陣模式發射，容易造成色素沉著，尤其是對亞洲人的皮膚這是非常不適合的，有了這樣的技術需求后，在2004年RoseAnderson教授提出了點陣光熱作用原理，也就是局灶性光熱作用原理。是用激光在皮膚上均勻地打上微細的小孔，也就是微光束，穿透到皮膚的深層，以達到它有效的治療，形成顯微治療區，其周圍被保留的正常組織的角質細胞可以迅速更新替代，使皮膚很快愈合[7]，因而點陣的意義就是既達到有效的治療，又能降低治療的風險，減少副作用的發生。近年來，點陣式光熱作用相關技術得到了快速 發展，這種技術保證療效的同時又或降低治療風險，因而被更加廣泛地應用［8-10］。

羅倩[11]等采用超脈沖CO2點陣激光治療30例老化患者，用美國科醫人超脈沖CO2點陣激光系統（AcuPulse 40AES-F 微雕點陣王），治療參數：波長為 10600nm，選用deep治療模式，眼周等皮膚薄弱部位治療能量選擇為20～22.5mJ，面部其余部位治療能量選擇為 25～27.5 mJ，掃描密度一般選擇5%～10%。治療3次，每次治療間隔3個月。結果：30 例患者經1個療程治療后，16例（53.3%）患者光老化皮膚得到明顯改善；10例（33.3%）患者得到改善；4例（13.3%）患者改善不明顯。對所有患者隨訪3個月，有效率達 86.6%。李遠宏[12]等采用超脈沖CO2點陣激光(Ulna-Pulse EncoreTM Fractional C02Laser System，Active FX，美國科醫人公司)治療30例光老化患者，能量90～150mJ，密度3～5。結果：經過單次超脈沖CO2點陣激光治療后，患者面部皺紋減少，由于眼周皮膚收緊，眼袋消失，眉毛上提，眼裂變大，彈性增加，毛孔變小，且皮膚質地較以前更光滑、細致。超脈沖CO2點陣激光能有效改善面部皮膚光老化，其損傷小，恢復快，無不可逆性并發癥，可以延緩并改善甚至是治愈皮膚光老化的多種狀態（皺紋、松弛、色素沉著、皮膚粗糙、輪廓改變、皮膚萎縮、毛細血管擴張、彈性喪失等）且無傳統治療的不良反應，安全性較高。

蔡金輝[13]等以點陣鉺激光垂直掃描照射150例面部皮膚老化患者皮損區。激光能量600-1000mJ，光斑直徑3.5或 7mm。照射至被照射區皮膚出現點狀出血為止，共照射2次。以治療后皮膚的膚色、毛細血管擴張、毛孔粗大、色素沉著和皮膚變化的改善程度判斷療效。結果：治療后膚色、毛細血管擴張、毛孔粗大、色素沉著及皮膚質地5項指標的癥狀積分均有較顯著下降，治療前癥狀積分均在中度，治療后均達輕度。因此點陣鉺激光治療面部皮膚老化安全性較高，療效較好，副作用小，不影響患者的學習及工作。

1.2 非剝脫性點陣激光

其皮膚年輕化的原理是通過選擇性光熱作用和生物刺激作用，真皮膠原纖維受熱收縮變性，并誘發 真皮內的創傷修復反應，產生的膠原纖維有序沉積 并收縮，從而提高皮膚彈性、減少皺紋［14］。程茜[15]等者采用 1565nm 非剝脫點陣激光治療40例面部光老化患者，參數為能量30mJ，密度300spots/cm2，光斑圖形為正方形，邊長12mm。結果：經過治療，非常滿意12例、一般滿意7例、不滿意1例，滿意率為95.0%（19/20）。因此采取 1565nm 非剝脫型點陣激光治療皮膚老化患者，患者癥狀均得到明顯改善，療效較好，且術后不適感較低，值得臨床推廣應用。李瑞琦[16]等采用Fraxel 1550nm非剝脫點陣激光對70例面部皮膚光老化患者進行治療。患者每次治療間隔為6周,共進行3次治療。結果采用VISIA皮膚圖像分析儀分析皮膚皺紋、紋理、毛孔,與治療前比較,經過3次治療后均有所改善,差異具有統計學意義(P＜0.01)。患者滿意度達98%。治療中及治療術后無皮膚瘢痕及色素脫失等不良事件發生。Fraxel 1550nm非剝脫點陣激光對面部皮膚年輕化治療療效滿意,是一種安全有效的面部皮膚年輕化治療方式.

1.3 1064nm 翠綠寶石長脈沖激光

目前用于提升治療的翠綠寶石長脈沖激光，之前最常用的是它的755nm波長來治療脫毛。通過對參數的重新組合，目前利用其1064nm波長來進行面部松弛的提升治療。1064nm波長的光不僅可以被黑色素和血紅蛋白高峰吸收，而且可以選擇性的被靶目標脂肪細胞有效吸收，因其波長較長，穿透肌膚層次也較深，因此它能穿透表皮真皮層，在這兩層的耗損較小，達到脂肪層次，提高脂肪的吸收率，適用于所有膚型。洪梁健[17]采用長脈沖1064nm Nd:YAG激光與2940nm Er:YAG激光聯合治療面部皮膚老化，結果:醫生評估:皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理光澤度的有效率分別為87.76%、85.71%、65.31%、81.63%;就醫者自評:皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理光澤度的有效率分別為81.63%、87.76%、79.59%、75.51%。治療3次后,面部皺紋、皮膚松弛、毛孔的改善有效率與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);鼻唇溝長度經治療后明顯縮短,差異具有統計學意義(P＜0.05)。長脈沖1064nm Nd:YAG激光與2940nm Er:YAG激光聯合治療面部皮膚老化,臨床療效明顯、安全且無痛,可有效改善面部老化癥狀。筆者采用翠綠寶石長脈沖激光治療30例皮膚松弛患者，選擇波長：1064nm,手具：12/7mm，脈寬300/50ms，能量50J。治療間隔3個月一次，經過3次治療18例（58.7%）患者光老化皮膚得到明顯改善；9例（31.2%）患者得到改善；3例（10.1%）患者改善不明顯，考慮年齡較大，皮膚松弛及皺紋較嚴重所致。

2.強脈沖光

強脈沖光的近紅外波段700-1200nm靶目標是水，該波段對水有良好的刺激并且穿透深度可達0.5mm以上足以達到真皮層。當光子攜帶足夠的能量通過表皮作用于真皮層時，含有水分的膠原蛋白吸收熱能，當真皮受熱溫度達50-55度時又到了膠原蛋白的熱損傷，產生光熱作用，膠原纖維收縮，可見皮膚外觀短期的致密；進而膠原纖維發生變性、破壞和再生，新的膠原纖維形成，致皮膚外觀長期的致密[18]。參數的選擇從來不是單項固定的，是要在治療中根據患者皺紋松弛皮損的程度和分布、膚色、自身的耐受程度等等進行調整組合的。治療皮膚松弛皺紋，我們一般選擇640nm的手具，因其波長穿透相對其他的手具較深一些，治療深層次的病變如毛孔粗大、膠原纖維等，能達到更好的治療效果。這個波長對于各種類型的膚色或者季節來說也是比較友好的，能夠避免深色皮膚表皮色素吸收了過多的短波長能量從而導致表皮灼傷色素沉著。對于敏感性肌膚，還可以選擇590手具，因為590是黃光，對皮膚有光調作用，可以直接作用在細胞膜，線粒體膜，細胞核膜上，引起一系列光生物刺激應答反應，同時590nm的光對毛細血管有治療作用，抑制血管，神經的高反應性，增強皮膚的抵抗能力和耐受力，尤其適合敏感性肌膚[18]。臨床中我們發現敏感性肌膚經過長期治療，肌膚的敏感性逐漸降低，過敏的頻率也逐漸減少。通過皮膚CT的跟蹤檢測，皮膚屏障受損的情況也有所恢復。

丁祖烈[19]等采用強脈沖光治療面部皮膚老化患者47例，結果：毛細血管擴張、細微皺紋及色素沉著總有效率分別為100.00%、97.87%及97.87%,而且治療后不同時間發現膠原表達、基質金屬蛋白酶表達均有明顯變化。由此證明強脈沖光治療可有效調整皮膚光老化患者的膠原及基質金屬蛋白酶表達情況,對于皮膚光老化的治療作用較好。Shin等［20、21］使用日本Scandinavia公司生產的強脈沖光，530～950nm 濾光片，治療26例女性，治療3次，每次間隔4 周，3個月后評估，58%受試者認為面部皺紋改善，改善滿意度為5.32 (滿分10分)，皮膚彈性也有改善。不良反應僅為暫時的紅斑及水腫。

3 射頻

近年來，射頻(radiofrequency，RF) 技術具有非剝脫性、創傷小、可接受程度高的優點［22］，對于皮膚松弛的治療應用愈發廣泛。射頻是一種高頻交流變化電磁波，依賴皮膚組織的阻抗產生熱量，引起膠原收縮，刺激膠原纖維新生重塑，還可增加脂肪細胞凋亡，具有緊致、提升、溶脂的作用[7、23]，同時達到減少皺紋的目的［24-26］。臨床上主要有單極射頻、雙極射頻、多級射頻、點陣射頻微針等。

蘇戈[27]等采用以色列EedyMed相控3DEEP多源射頻治療儀治療20例面部肌膚自然老化患者，選擇Intensif方式，Cheeks模式，調整深度2.5mm，能量輸出14W，脈寬：110ms。結果：20例患者完成2次治療。1次治療后，顯效9例，有效8例，無效3例；2次治療后，顯效15例，有效5例，無效0例?；颊呙娌枯喞玫教嵘?，皮膚緊致度改善，面部膚質細膩度改善明顯，毛孔收縮，皮紋以及皺紋紋路減少明顯，面部皮膚光澤度以及亮度提高。筆者認為黃金微針是一種安全、有效的面部年輕化治療方法。秦思[28]等采取黃金微針射頻治療面部光老化，結果:治療后6個月,受試者皺紋、膚色、皮膚緊致度方面均有不同程度的改善,皮膚彈性、黑色素、皮膚含水量等與治療前相比,差異均有統計學意義(P值均＜0.001)。術后3個月,滿意率為96.15%;術后6個月,滿意率為100%。黃金微針射頻可以有效改善面部皮膚光老化,并且過程損傷小,不良反應發生率低。為探討射頻治療在面部年輕化的應用效果，陳杰[29]等采用射頻治療面部老化，觀察面部、眉部以及鼻唇溝提升程度，結果：治療總有效率96.00%，總滿意率95.20%。將射頻治療應用于面部年輕化治療中去皺效果明顯,安全性高,值得應用.

4 超聲

高能聚焦超聲將高強度超聲波能量聚焦于一點，以產生高 能量[30]，直達SMAS筋膜層作用深度最深，與其他方式（如激光，射頻和強脈沖光）相比，可以到達更深的組織層，通過不同途徑產生熱量作用于組織，使膠原收縮，另外熱損傷引起膠原的合成，從而起到皮膚緊致提拉的作用[31]。

于葉[32]等在探討聚焦超聲技術在下面部年輕化中的應用價值中，采用聚焦超聲技術面部年輕化治療患者42例。分析并比較其臨床療效,皮膚評分、疼痛評分及不良反應發生狀況。結果：在42例患者中,治療總有效率為95.2%；治療后,皮膚彈性、水分評分均較治療前高。所有患者中,1例患者出現紅腫,經對應處理后,癥狀改善,且皮膚狀態恢復正常,不良反應總發生率為2.4%（1/42）。在面部年輕化的治療中,聚焦超聲技術的應用,憑借刀炮結合、大焦域結合超脈沖等技術的有效應用,可使得患者面部松弛、皺紋等均得到明顯改善,面部年輕化效果較好,術后反應小,且安全性較高,值得應用及推廣。汪培英[33]等回顧性分析微聚焦超聲技術在皮膚年輕化治療中的臨床效果和安全性。結果:45例患者皮膚年輕化治療有效率為95.56%,隨訪6個月,43例患者自訴面部皮膚明顯緊致、光滑、提亮,下頰收緊,眼瞼袋減輕,皺紋與頸紋減少,鼻唇溝變淺,毛孔收縮。超聲在皮膚年輕化治療中具有明顯的臨床效果,能顯著改善皮膚老化、皺紋、松弛等癥狀,且不良反應較少,安全性較高。

目前光電聲在面部年輕化的治療中已經發揮了不可替代的作用，既兼顧了療效，又具有很高的安全性，且停工期短。激光可以延緩并緩解甚至是治愈皮膚老化的多種形態（皺紋、松弛、色沉、毛孔粗大、皮膚粗糙等），我們可以根據治療需求選擇光電設備。在臨床工作中判斷好求美者面部老化的類型，結合自身的特點，在操作中選擇好機器參數的搭配，注意到細節問題的解決，就能最大程度發揮儀器的治療優勢，達到滿意的臨床效果。如果合并其他淡斑美白、改善膚質等需求，可根據患者自身情況進行個體化選擇治療方案，并可通過多樣化聯合治療更立體的解決多種皮膚老化問題，相互補充、聯合治療，達到更明顯的改善效果。