面部除皺術的臨床研究進展

李夢琪

（廣東醫科大學附屬醫院 整形外科，廣東 湛江，524000）

面部除皺術距今已有100多年發展歷史，是目前治療面部老化最直接、有效的方式之一。導致面部老化的因素有很多，皮膚松弛、彈性變差，面部骨骼和肌肉的老化吸收，紫外線照射、不良生活習慣等外在因素。針對面部老化的治療，近百年來整形外科醫生不斷改善和更新手術方式。經歷了由簡單到復雜，由淺層到深層，并且逐漸多層次、多平面化的過程。目前微創除皺術迅速發展，將開創面部年輕化的新趨勢。現就面部除皺術的進展進行綜述。

1 傳統面部除皺術的發展史

1.1 皮下分離提升術

20世紀初，Miller和Passot提出，在自然形成的皮膚皺紋中作一橢圓狀切口，切除部分皮膚組織，來達到面部提升年輕化的目的。1927年，Bames提出，通過廣泛皮下剝離提拉，即分離和切除多余的皮膚組織，拉緊面部，從而達到面部提升的效果。該術式即為第一代除皺術。第一代除皺術操作簡單，且術后反應輕，因此安全性較高。20世紀60年代初，Aufricht提出將皮下脂肪進行折疊，這一觀點也是面部除皺術發展史中的一大進展。但1961年Pangman提出不同意見，即皮下組織不折疊，而應懸吊的觀點[1]。在之后的20年里，由皮下分離提升的第一代皺術被廣泛應用。但由于該術式僅限于皮膚組織的拉緊，未將深層的組織提拉復位，因此術后遠期效果欠佳。

1.2 SMAS 分離提升術

淺表肌肉腱膜系統（Superficial MusculoAponeurotic System，SMAS）由肌肉、腱膜和脂肪等組成，位于皮膚深層。1974年，Skoog[2]解剖面部時在皮下發現一層筋膜樣結構，隨后提出了皮下淺筋膜層的概念。1976年，Mitz和Peyronie[3]同樣通過解剖面部皮下結構時，發現一個連續的解剖單位，其上方連接顳淺筋膜、額肌及眼輪匝肌，下方連接頸闊肌，前方連接表情肌以鼻唇溝為止點，他們正式將這層筋膜命名為SMAS。SMAS自額顳部向下延深至頸部，為一連續的解剖層次。Pangman等于1961年就進行了SMAS懸吊術的最早描述[4][5]。1980年，Lemmon發現，自SMAS下層分離懸吊，可形成一個較為厚實、可靠的復合瓣，并且術后可維持較長期的效果。這種SMAS下的分離懸吊法，被稱為第二代除皺手術。自此，面部除皺的術式有了新的進展，許多SMAS層相關的術式也相繼而生。

第二代除皺術由于解剖的層次更深，容易損傷面神經，因此面臨更大的風險。這導致了外科醫生對于SMAS下的處理仍然比較保守，僅局限在前頰部。因此該術式在這一時期并未廣泛流行。

1.3 骨膜下分離及復合除皺術

隨著解剖層次逐漸深入，1982年，Tessier[6]和提出骨膜下分離除皺術，該術式運用了顱面外科的技術，自眶外緣、額部等處行骨膜下分離,松解肌肉起點，提拉眉及軟組織向上,術后可見明顯提眉效果。1988年，Psillakism[7]擴大骨膜下剝離范圍，包括額部、眶周、顴部，充分剝離后向上提拉收緊，使面部表情肌的附著點上移，術后效果更佳。20世紀八九十年代，學者們不斷改進SMAS在除皺術中的應用，曾提出把皮膚和SMAS作為獨立的個體，分別提拉的概念。1986年，Hamra[8]提出，將皮膚、皮下組織和深層結構形成一復合瓣，一同提升。在此概念的基礎上，1992年Hamra[8]又將眼輪匝肌與上述復合瓣一同提拉，此術式即為復合除皺術，也被稱為第三代除皺術。

第三代除皺術的分離平面包含了皮下層、SMAS層、骨膜下層。其解剖層次較前兩代更復雜，損傷面部神經的風險更高，因此要求術者對面部解剖更加熟悉，并且由于手術創面較大，術后恢復時間也相對延長。

1.4 多層次、多矢量除皺術

二十世紀九十年代，Teimourian[9]等提出，在面部皺紋形成時，皮膚及皮下組織的松弛程度較SMAS層更明顯，應分為多層次進行懸吊切除。即在術中分別充分剝離皮膚和SMAS層，形成獨立的皮膚組織瓣和SMAS組織瓣，再將兩個組織瓣分別提拉收緊，以此達到面中部除皺更佳的效果。隨著學者們不斷地研究深入，在行面部有效提升的同時，也將目光聚焦在多矢量懸吊的概念上。20世紀80年代初，有相關文獻報道將SMAS瓣全層切開呈分叉狀，分別沿著耳前、耳后向不同方向懸吊，使下頜輪廓線條更加明顯[10]。1995年，Connell和 Marten將SMAS瓣分為三部分，將其向三個方向懸吊提拉，并將這一做法定義為三叉SMAS瓣，即 “trifurcated SMAS flap”[11]，其做法是將分成三部分的SMAS瓣分別固定，上部分向上固定于顳筋膜，提拉面中部；中部分向外固定于顴弓表面，提拉下垂的頰部及下頜；下部分向后固定于乳突筋膜，提拉松弛的頸部。此法很好的復位了中下面部松垂的組織。2006年，王志軍[12]等提出了兩級遞進式SMAS 除皺術，把SMAS頸闊肌組織瓣于耳垂處分開呈前后兩葉，將兩葉向不同的矢量方位懸吊，即組織瓣邊緣的張力向不同方位分散，使鼻唇溝、頦下等較難懸吊的松弛部位，得到了有效的提升。

1.5 傳統除皺術常見的并發癥及防治

1.5.1 血腫

為除皺術后最常見的并發癥，其較常見于：男性、高血壓患者、出血性疾病患者、使用抗凝藥物患者、術后惡心、嘔吐者等[13]。男性發生血腫率較高，可能由于男性面部的皮脂腺和毛囊更為豐富，其周圍的毛細血管網破裂可導致血腫出現。少量血腫可局部穿刺抽液，或拆除部分縫線并引流，動態觀察是否有活動性出血。術后血腫的發生可引起顏面部水腫、局部組織缺血壞死、瘢痕形成、術后感染等問題。因此出現大量或進行性增大的血腫時，則需行手術探查，準確止血，放置引流。大量血腫的發生具有不可預測性，因此術后需密切觀察。

1.5.2 皮膚壞死

造成皮膚壞死的原因有很多，最常見的是皮膚張力過大。此外，大量血腫形成，剝離皮膚過薄、包扎過緊等也可增大皮膚張力，導致皮膚壞死的發生。出現皮膚壞死時，首先應拆除局部縫線，減小張力，按時無菌換藥，去除壞死組織。若皮膚壞死面積較大，則行二次手術治療。

1.5.3 神經損傷

面部神經包括感覺神經和引動神經，除皺術的并發癥中，較少出現感覺神經損傷，但仍有少數會引起嚴重后果。其中風險較高的是耳大神經[14]的損傷，該神經損傷后表現為耳下2/3感覺麻木，嚴重者可引起耳大神經瘤。此外，顴神經分支較小，術中可能被損壞，引起頰部局部皮膚感覺障礙，因此也需提高警惕。運動神經的損傷也同樣少見，但少數可發生嚴重的并發癥。若發生面神經的下頜緣支、頰支、額支等運動神經損傷，可能出現口角歪斜、下瞼下垂等面肌麻痹的癥狀。因此在臨近神經處，應盡可能直視下鈍性分離。當出現神經損傷，在未離斷的情況下半年內可自行恢復，若術中出現神經離斷，可將斷端與面神經吻合，保留神經的部分功能。

1.5.4 瘢痕形成

面部除皺術后的不良瘢痕，主要與局部張力過大、皮膚切除過多有關，常見于顳部和耳后乳突區[15]。嚴重者可能造成耳畸形，耳長軸的異常改變。為避免不良瘢痕的形成，應在手術時適度切除皮膚組織，避免縫合時切口張力過大。若瘢痕形成，可采取外用藥物、注射類固醇藥物、激光等處理，嚴重時手術治療。

1.5.5 脫發

手術時皮瓣分離過薄、張力過大、術后血腫、感染等原因，會引起局部血運障礙，使毛囊受損，造成脫發。為避免脫發的出現，術中應動作輕柔、適度剝離、充分減張。若造成永久性脫發，面積小時可切除局部皮膚組織，面積大時可利用自體毛發移植來修復[16]。

2 現代除皺術的發展歷程

2.1 內窺鏡除皺術

隨著面部解剖學更深入的探索，醫療設備和技術的不斷發展，除皺術也逐漸向微創甚至無創革新發展。20世紀90年代初,Vasconez[17]等開始將內窺鏡用于除皺術中，并成功開展額眉上提手術，由此內窺鏡技術在整形外科手術中逐漸被廣泛應用。1992年，Vasconez首次將內鏡技術在整形外科中的應用進行報道。隨后引起許多學者的進一步探索和改進，Hamas進一步完善了在內窺鏡下切斷下降眉肌和皺眉肌的技術；Isse[18]進行了內窺鏡在尸體上行額部除皺術的研究，為提眉術和額部除皺術打下了基礎。為使面中部提升的效果進一步改進，De la Fuente[19]等在內窺鏡下于顳部行皮下、SMAS層、骨膜下剝離，分別提升，取得顯著效果。1996年，國內也有學者相繼報道了應用內窺鏡行除皺術的治療。與傳統除皺術相比，內窺鏡的優勢在于可在直視下進行手術，很大程度上避免了重要血管及神經的損傷。但由于掌握該技術難度較大、治療費用較高等原因，在一定程度上阻礙了其進一步推廣和發展。

2.2 小切口除皺術

1994年，宮勝利[20]在實施了106例小切口額顳部除皺手術，并取得良好效果。該術式在額部正中、雙側顳部的發際線內，設計三處長約0.5～1.0cm的縱向小切口,沿小切口在盲視下行前額、顳部的分離和提拉。此術式的優點是手術成本較低，并且較傳統除皺術創傷小，恢復時間快，許多求美者在除皺治療中選擇該術式。使得大量學者開始探索SMAS瓣的顳部小切口提升術、小切口提眉術等手術方式。但該術式也存在局限性，因其剝離范圍較小，使得術后遠期效果欠佳。因此該術式更適用于皮膚彈性較好、面部松弛程度較輕者。

2.3 線提拉除皺術

20世紀90年代初，Ruff發明了一種雙向帶鉤的設備，來改善皮膚的松弛下垂。20世紀90年代末，Marlen Sulamanidze[21][22]通過使用特制的引導針，將帶倒刺的不可吸收鋸齒線導入皮下軟組織內，利用其摩擦力，將松弛下垂的面部皮膚軟組織提拉復位，達到面部年輕化的效果。這一術式的優勢為操作簡便、手術時間短、創傷較小、術后恢復快等，因此一經問世便廣為流傳和應用。2022年，王月玲[23]研制出國產的不可吸收鋸齒線即聚丙烯鋸齒線[24]，并在國內開展微創鋸齒線除皺術，這一操作簡便快捷、安全性高、效果明顯、損傷較小，并且術后并發癥較少，因此在國內被廣泛應用[25][26]。但經過實踐證明，不可吸收鋸齒線由于其植入層次表淺且不可吸收，手術時用力不當或術后表情肌的長期牽拉，使其有斷裂風險，并且可能有末端外露甚至排出體外的并發癥。經過近二十年的改革更新，埋線材料從早期的不吸收性鋸齒線到第一代可吸收聚己內酯（polycaprolactone，PCL）線，其約1年左右即可在體內可被完全水解；可吸收性羥基乙酸內酯線（Happy Lift）為第二代可吸收縫線，約30～60天即可降解，其降解周期較第一代更短。二氧環己酮（Para-dioxanone，PDO）縫線為第三代可吸收線，術后6個月可降解，經研究發現其改善膚質的效果較前兩者更為顯著；聚對二氧環己酮線（polypara-dioxanone，PPDO）可在半年內被完全分解為二氧化碳和水，在體內無殘留。國內率先將PPDO線用于改善鼻唇溝及淚溝等[27]。隨著對埋線材料的不斷探究，越來越多線性材料在國內臨床上獲得CFDA批準。其中國產材料微拉美（PLGA，聚L-乳酸-乙醇酸），由長條帶身搭配尖齒構成，其植入后不僅可吸收講解，還在降解過程中產生纖維組織，使術區組織粘連，鞏固復位。因此面部除皺中被廣泛運用。2016年，牛麗珠[28]將微拉美與PPDO聯合，在機械提拉的基礎上，同時刺激皮膚分泌膠原蛋白，二者聯合使面部年輕化的治療效果更顯著。

目前面部除皺術逐漸趨向于快速、微創的術式[29]，線提拉除皺的手術方式具有簡單便捷、安全性高、術后恢復快的優勢，但其局限性在于術后維持時效較短，對重度皮膚軟組織松弛者效果不理想，并且術后可能出現皮膚凹陷、異物感、線體排出、表情僵硬等并發癥。與之相較，傳統面部除皺術仍具有其不可替代性。

3 小結

隨著科技的不斷發展，人們的觀念逐漸轉變，如今面部除皺的術式更趨向于簡單化、快捷化。雖然傳統除皺術遠期效果更佳、應用范圍更廣，但小切口及線提拉等微創術式的術后即刻效果更明顯，因此微創除皺術受到了許多求美者的青睞。隨著人們生活水平不斷提高，要求面部除皺的求美者不再局限于中老年，其年齡跨度較前擴大，且不乏男性求美者。作為整形醫生，應了解到任何術式都有其優勢和局限性，在實際操作中，既要保證手術效果的同時，又要盡可能減小手術的創傷。臨床上應根據每位求美者的不同情況，結合自身美學理念，設計出個體化的治療方案。使廣大求美者獲得更加理想、滿意的美容體驗。