蔡連香從“沖任”論治婦科疾病經驗探擷?

劉輝艷,辛雪艷,朱馥麗,蔡連香,黃欲曉

(中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091)

沖、任在維系胞宮的機能,調節婦女月經的運行,護育維持胎孕等諸方面都起著重要的作用。《素問·上古天真論篇》言“二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。指出天癸、任脈、沖脈與女子月經、生育的重要關系。女子必須在腎氣盛,天癸至,任通沖盛,臟腑功能正常,氣血充足的情況下,正常的月經、生育功能才能完成。徐靈胎《醫學源流論·婦科論》曰“凡治婦人,必先明沖任之脈……此皆明于沖任之故,則本源洞悉,而后所生之病,千條萬緒,以可知其所以起”[1]。陳自明《婦人大全良方》說“凡婦人三十六種病,皆由子臟發冷熱,勞損而挾帶下,起于胞內也。是故沖任之脈,為十二經之會海。婦人之病,皆見手少陰、太陽之經而候之”[2]。可見,沖任與女子的生理、病理變化,臨床的辨證和治療都有密切關系。沖任辨證應該是中醫婦科臨床辨證的核心,沖任理論應該是中醫婦科學基礎理論的一個重要組成部分。但歷代醫家對沖任理論的具體內容并無系統的說明,以至于沖任理論的臨床應用不足,使該理論在婦科領域尚未能發揮其應有的作用。目前臨床上從沖任辨證論治的經驗也不甚多,亟須我們整理研究和探討。

1 沖任理論概述

沖脈:沖有沖要、要道之意,是十二經氣血匯集之所,故有“沖為十二經之海”“沖為血海”之說。其經脈從胞中起,上行會集十二經脈于脊里。浮于外之經起于氣街挾臍兩側上行,會于咽喉,環繞口唇;其后行者沿腹腔后壁,上行于脊柱內。下出于會陰,沿股內側下行到大趾間。又與胃經的氣沖交會,與脾經會于公孫穴。沖脈病證如《素問·骨空論篇》曰“沖脈為病,逆氣里急”。主要表現為沖氣上逆、胸脅脹滿、少腹拘急疼痛等癥。

任脈:任有妊養、擔任之意。三陰經經脈均會于任脈,故任脈主一身之陰。凡精血、津液皆為任脈所主,故稱“陰脈之海”,任主胞胎,為妊養之本。其經脈起于會陰,循胸腹中線至下唇中央,環繞口唇,經鼻翼兩旁,上至眼眶下(承泣穴),交于足陽明經。其分支由胞中貫脊,向上循行于背部。任脈病證如《素問·骨空論篇》曰“任脈為病,男子內結七疝,女子帶下瘕聚”。主要表現為:疝氣、帶下、癥瘕、月經不調、胎動不安、經閉不孕等病證。

沖、任二脈特殊的經脈循行路線和生理功能,決定了二者對維系女性經、帶、胎、產的正常功能具有決定性地位。沖任二脈,系血之所以生,而胎之所由系,而婦科疾病發生的原因雖然很多,但無論是外感六淫或內傷七情、飲食勞倦、房室不節,抑或臟腑功能失常,氣血失調等,只有影響到沖任功能時,方可引起各種婦科疾病[3]。

2 蔡連香教授對沖任治療理論的認識

蔡連香極其重視沖任二脈的地位,認為婦科病的治療首重沖任,沖任辨證應該是婦科病診治的綱要,從沖任立論,根據沖任受損的不同特點,調整治法和用藥。針對不同婦科病種病因病機的不同,有滋沖任、強沖任、調沖任、固沖任、通利沖任之別,在婦科病常規辨證論治的基礎上,開拓了一條新的診療思路[4]。茲擷取蔡連香一部分臨床經驗以探窺一二。

2.1 滋沖任

“沖為血海”原出于《靈樞·海論》,是說沖脈具有主宰“血海”的功能。沖脈盛則血海充盈,月經應時而下,沖脈虧損血海空虛,出現月經過少、月經失調等癥。《素問·上古天真論篇》曰“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。說明沖脈主導生殖的功能。故張景岳謂“沖脈為月經之本也。然血氣之化,由于水谷,水谷盛則血氣亦盛”[5]。沖脈為“五臟六腑之海”,統帥和調節氣血。當臟腑氣血有余時,沖脈能加以貯存;而氣血不足時,沖脈又能給予灌注和補充,以維持人體各組織器官正常生理活動所需。故沖脈可作為人體血海儲存和調蓄的通道,若精血不足,沖任虛損可直接影響男女的生殖機能。沖任二脈“不能獨行經”,總依賴臟腑之功能,其中與肝腎關系最為密切。肝藏血,腎藏精,乙癸同源。當腎虛精虧時,肝無血藏,肝虛血少則精無所生。故肝腎虧虛,精血不足,致沖任失養,在女子可見血海空虛的臨床征象如:經少色淡、行經錯后,甚則經閉不孕,或胎元失養導致滑胎半產等。

故滋沖任,即滋補肝腎之精血。臨床常用來治療卵巢早衰、腎虛不孕、月經過少、閉經的患者。臨床沖任不足,精衰血少的征象常見有:眼花耳聾、頭暈耳鳴,健忘失眠、精神恍惚,齒搖發脫,腰酸腳軟,形容憔悴,不耐疲勞等;或虛熱往來、自汗盜汗,或口燥舌干等精髓內虧,津液枯涸之證。在治則上蔡連香常用“補腎健脾疏肝,滋沖任”“補腎健脾,益氣養血,滋沖任”“補腎養血,益氣通絡,滋沖任”“補腎填精,益氣滋沖任”“補益肝腎,養血調經,滋沖任”“益氣健脾,補腎養血,滋沖任”等。

蔡連香臨證中常選用養精種玉湯、左歸丸、歸腎丸加減。常用藥物有:熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞、牛膝、菟絲子等壯水之主,培腎之元陰;其中重用熟地黃滋腎益精;枸杞子補腎益精、養肝明目;菟絲子性平補腎;又佐山茱萸養肝滋腎、澀精斂汗,山藥補脾益陰、滋腎固精,牛膝益肝腎、強腰膝。當歸、白芍、丹參等補沖任之血;加用血肉有情、厚味膠質之品,如鹿角膠、龜甲膠、紫河車、鹿茸等,以峻補精髓,填養奇經,滋養沖任。

2.2 強沖任

強沖任適應于疾病輕,臨床無明顯客觀指標,或欲備孕者,或復發性流產,或不明原因的不孕等沖任偏弱者。沖任不強多表現為婚久不孕,月經或先期或后期,或月經量少,或伴經前乳脹等。凡胎孕,腎虛是根本,腎脾兩虛、氣血不足是重要原因。在治則上蔡連香常用到“補益脾腎,養血安神,強沖任”“補腎填精,養血強沖任”“補腎養血,健脾強沖任”“補腎養血,疏肝健脾,強沖任”等。采用補腎健脾、益氣養血、強沖任法治療,治療三個月后機體臟腑氣血充盛,腎氣盛,脾氣實,而后受孕,則胎元結實,不致輕易滑胎。

強沖任蔡連香常用經驗方調經助孕湯治療。選藥常用菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、女貞子、醋龜甲、淫羊藿、紫河車、山藥、黃精、當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、香附、柴胡、蘇梗等。方中枸杞子、菟絲子補腎精,壯陽道;覆盆子養真陰,固精關;五味子補腎水,益肺氣,止遺泄;女貞子補益腎陰,有擬雌激素樣作用。當歸、地黃、白芍為四物湯加減,養肝血;加山萸肉、黃精、山藥增強補腎益肝的作用,柴胡、香附、蘇梗疏肝理氣解郁;紫河車溫腎補精,益氣養血,可增強機體抵抗力,也能產生雌激素及孕激素樣作用。淫羊藿補腎助陽,促進黃體功能,可調整內分泌而助孕。另外,酌加花類藥如白梅花、玫瑰花可調達肝氣,調經助孕。臨床加減:伴腎陽不足,加巴戟天、鹿角膠;脾虛明顯,加蓮子肉、白術;氣虛加黨參、黃芪;月經先期,加旱蓮草、阿膠;月經后期,加龜板、補骨脂、雞血藤;月經過少,加雞血藤、澤蘭;乳脹明顯,加鹿角霜、郁金等。

2.3 調沖任

沖脈為血海、五臟六腑之海、經脈之海,為人身氣血運行的要沖,屬陽,主泄。任,妊也,為陰脈之海,主一身之陰液,為婦人生養之本,屬陰,主藏[6]。沖任功能失調,即機體陰陽功能的失衡,臨床多以月經周期、經量的變化為主要表現,并伴有陰陽失調的臨床綜合征。與多囊卵巢綜合征、圍絕經期綜合征、月經周期紊亂、排卵障礙性相關不孕的發病直接相關。如圍絕經期綜合征婦女在絕經期前后,圍繞月經紊亂或絕經常出現不適應證候如烘熱汗出、煩躁易怒、眩暈耳鳴、心悸失眠、情志不寧等。處于“七七”之年的婦女任脈虛,太沖脈衰少,有陰虛陽亢的表現,其治法當以燮理陰陽、調理沖任為主。多囊卵巢綜合征表現為沖任受阻,沖任之氣血不能下注于胞宮,沖任下虛上盛,沖任之氣血沿沖任之脈上溢唇口,便出現了月經稀少而多毛發的癥狀;沖任失調導致沖任之氣太過或不足,或不平衡,無法形成氤氳之氣,導致排卵稀發或無排卵[7]。

蔡連香調理沖任,在治則上常用到“益氣養血,調沖任”“補腎填精,調沖任”“養血柔肝,調沖任”“補益脾腎,養血調沖任”等。養氣血、調肝脾、補脾腎即調理沖任。腎氣得充,精血得養,脾健肝舒,任通沖盛,則能經調血旺,身體盛壯而能得子。在具體治法上要重視燮理陰陽氣血,其中關鍵是腎中之陰陽。著重補腎滋陰,調和陰陽。同時注重協調臟腑功能,要配合健脾、疏肝、養心法的應用。

蔡連香調理沖任,常用補腎填精藥配合歸脾湯、逍遙丸等加減。常用藥物有:醋龜甲、熟地黃、生地黃、當歸、丹參、女貞子、旱蓮草、山茱萸、枸杞子等,適當配用補腎陽藥,如淫羊藿、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等,使陰得陽助而生化無窮。此外,根據精血同源的原則,補腎的同時常加補氣血藥,常用有當歸、丹參、黃芪、黨參、太子參、阿膠等。方中醋龜甲、熟地黃、生地黃、女貞子、旱蓮草、山茱萸補腎填精,巴戟天通任脈、補沖脈之氣,當歸入任脈,丹參補沖任之血、調沖脈之氣,肉蓯蓉為平補沖任氣血,溫養營血。黃芪、黨參等歸脾湯類健脾益氣,脾為后天之本,補后天以養先天。調沖任還要調動肝主疏泄的功能,要配合疏肝藥,如柴胡、香附、白梅花、蘇梗等。另,心主神明,為五臟六腑之大主,又常配伍珍珠母、酸棗仁、遠志、柏子仁等養心安神。

2.4 固沖任

沖任不固以胎動不安、墮胎、滑胎、小產等主要臨床表現者,多為稟質素弱,腎氣虧損,導致胎元失養,沖任失固,補腎即固沖任。蔡連香常用《醫學衷中參西錄》之壽胎丸等加減。方用菟絲子、桑寄生、川續斷、阿膠等。菟絲子補腎益精,腎旺自能蔭胎;桑寄生、續斷補肝腎,固沖任,使胎氣強壯;阿膠滋養陰血,使沖任血旺,則胎氣自固。

2.5 通利沖任

沖任堵塞多表現以實證為主的盆腔炎性疾病后遺癥、輸卵管堵塞、陳舊性宮外孕、宮腔粘連等。盆腔炎性疾病后遺癥、輸卵管性不孕癥的病因病機以瘀為主,病久則虛實夾雜,瘀中夾虛。此證初起多由經期、墮胎、小產、正常分娩后,正值氣血耗損,子門未閉,若此時外邪入侵,濕熱毒邪下注,易客于胞宮、胞脈,傷及任、帶兩脈,發為帶下。濕熱邪瘀日久,脈絡不通,瘀血內阻,陰液耗損,正氣不足,致虛實夾雜[8]。蔡連香常根據氣虛、氣滯、濕熱、寒濕病機的不同加減化裁,治則以“清熱化濕,通利沖任”“理氣化瘀,通利沖任”“溫經化瘀,化痰通絡,通利沖任”為法。

病濕熱者常以止帶湯[9](《世補齋醫書·不謝方》)加減,藥用茯苓、豬苓、澤瀉、赤芍、牡丹皮、茵陳、黃柏、梔子、牛膝、車前子等。氣虛者常以補氣活血通絡。方藥:四君子湯合血府逐瘀湯加減。氣滯血瘀者治以活血化瘀、理氣止痛。方藥選用活絡效靈丹或桂枝茯苓丸合烏藥湯[10](《蘭室秘藏》)加減,藥以當歸、丹參、乳香、沒藥、當歸、甘草、木香、烏藥、香附等;病寒濕者治以散寒除濕、活血化瘀。方藥選用少腹逐瘀湯或桂枝茯苓丸加減。

對于各種原因導致的子宮腔粘連,是瘀血阻滯胞脈為主,兼氣血不足、虛實夾雜的婦科疑難病證。治療該病蔡連香以化瘀通絡、益氣養血為主要治法[11],活血化瘀通絡常用抵當湯,取水蛭、虻蟲、桃仁、大黃破血逐瘀。凡攻積之藥,性多獷悍,雖然有故無殞,但是也應當衰其大半而止,以防損傷正氣。又常在破瘀化癥中加益氣養血的黨參、黃芪、當歸;加入養血活血的丹參、雞血藤,引血下行的牛膝、益母草、王不留行通利沖任,雞內金健脾化瘀消癥,再加紫河車、菟絲子、覆盆子、續斷、枸杞子等補腎益精,黃精、山藥補脾固精等,填補沖任妊養之本,以促進子宮內膜的生長及恢復。蔡連香認為單純的血瘀、痰濕一般不會引起沖任堵塞,只有在腎虛、臟腑功能失調等多因素作用下。所以,活血化瘀、化痰通絡只作為治療過程中的一種手段,必須在補益基礎上進行,要照顧到女性陰常不足,陽常有余,精血常虧的狀態。

3 驗案舉例

患者,31歲,2018年10月14日初診。月經量少2年。正常同居未避孕未孕1年。患者于2年前因不明原因出現月經量比以前減少1/2以上。未見月經2018年09月23日。平時陰道分泌物明顯減少影響性生活。9月初曾出現手心發熱。13歲初潮,4/25～45天,痛經(-)、血塊(+)、經前乳房脹(-)。孕0產0。舌暗紅中有裂紋苔薄,脈細略弱。

實驗室檢查:2018年1月16日:促卵泡刺激素21.55 mIU/mL;促黃體生成素7.81 mIU/mL;雌二醇測定42.29 pg/mL。2018年8月13日:促卵泡刺激素42.8 mIU/mL;促黃體生成素15.3 mIU/mL;雌二醇測定106 pmol/L。

輔助檢查:2018年8月14日超聲:子宮大小約:3.6 cm×3.8 cm×2.7 cm,子宮內膜:0.3 cm;ROV:1.9 cm×1.0 cm,LOV:1.8 cm×1.1 cm;2018年9月22日超聲:子宮內膜0.85 cm;ROV:2.6 cm×1.1 cm;LOV:3.2 cm×1.4 cm。

中醫診斷:月經過少;不孕(肝腎虧虛,沖任不足)。西醫診斷:卵巢儲備功能下降。治法:補腎填精,養血調經,滋沖任。處方:炙龜板20 g(先煎),熟地黃12 g,菟絲子20 g,茺蔚子10 g,覆盆子20 g,山萸肉10 g,枸杞子15 g,山藥15 g,知母10 g,肉蓯蓉12 g,當歸10 g,丹參15 g,紫河車12 g,竹茹12 g,葛根20 g,梔子6 g,制香附10 g,制首烏10 g,淫羊藿10 g,炙甘草6 g。14劑,水煎服,二次/日。

上方加減治療3月余,2019年3月2日復診,停經43天。LMP:1月18日,5天干凈。從2月26日開始陰道少量出血,無腹痛,有腰痛。外院查血絨膜促性腺激素 8759 mIU/mL。2月28日查血絨膜促性腺激素14353 mIU/mL,孕酮 38.73 ng/mL。超聲提示宮內早孕,開始服黃體酮膠丸200 mg/日,3月2日查絨膜促性腺激素66769 mIU/mL,孕酮>40 ng/mL。刻下陰道出血停止,仍腰痛,惡心,納谷不香,舌嫩,脈弦帶滑。

中醫診斷:胎漏(腎虛肝胃不和)。西醫診斷:先兆流產。治法:補腎健脾和胃。處方:桑寄生12 g,續斷10 g,阿膠10 g(烊化),山藥12 g,蓮子肉12 g,竹茹12 g,砂仁6 g(后下),炒谷芽15 g,陳皮10 g,黃芩6 g,菟絲子20 g。7劑,水煎服,二次/日。

按語:此例患者月經量少2年,正常同居未避孕未孕1年,屬中醫“月經過少、不孕”范疇。患者年齡31歲,血FSH波動在20～40 mIU/mL,西醫屬卵巢功能低下。患者主因月經量少就診,平素有手心熱,舌暗紅中有裂紋苔薄,脈細略弱。辨證為肝腎虧虛,沖任不足。腎主生殖,是陰陽之本,腎臟虧虛,先天之精不足,則影響卵子孕育及排出;且“經水出儲腎”[12],腎中陰陽消長平衡,血海滿盈而溢泄,藏瀉有度,月經方能潮止有期。若腎陰不足,則卵泡難以發育成熟,從而導致月經稀發。故治療當以攻補兼施以平衡腎之陰陽,治療以補腎填精,養血調經。方用左歸丸龜板、熟地黃、山藥、枸杞滋陰補腎,填精益髓。五子衍宗丸加減平補腎精,培育生發之氣。肉蓯蓉、淫羊藿補腎壯陽,知母滋陰清熱,當歸、丹參補血活血,加用制首烏、紫河車補肝、益腎、養血,佐以香附疏肝解郁,理氣調經,梔子清心火,竹茹甘寒,清熱化痰,除煩解躁。患者舌有裂紋,以葛根升舉胃陽以生津。二診患者查HCG陽性,伴陰道少量出血6日,有腰痛。診斷為胎漏,根據患者舌嫩,脈弦帶滑,辨證為腎虛,肝胃不和。治以補腎健脾和胃,壽胎丸加減。菟絲子、續斷、桑寄生滋補肝腎,腎旺自能蔭胎,阿膠善伏藏血脈,《神農本草經》載其能安胎。黃芩、竹茹清熱止嘔安胎,陳皮、谷芽理氣健脾,助運化。山藥平補脾腎,蓮子肉健脾養心。此例屬于腎精虧虛之不孕癥、卵巢功能低下,以填精補腎滋沖任之劑收效。