清代宮廷醫學運用半夏經驗淺析?

柳凱文,邱文然,張 震,國 華△

(1.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所,北京 100700;2.中國中醫科學院研究生院,北京 100700;3.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091)

清代宮廷醫學是我國傳統醫學學術流派的集大成者之一,具有較高的研究價值[1]。通過研究中國現存唯一完整的皇家醫案——清宮醫案,可以考察清宮醫學的實際運用經驗。清宮醫案記錄翔實,充分反映了御醫們的理論水平與臨床水平。由于診療對象的特殊,職責的重大以及皇家對御醫的要求,逐步形成了清代宮廷醫學的首要特點——崇尚實效[2]50。清宮醫案數量眾多,內容豐富,本文重點對醫案中有關半夏的應用進行研究。

1 清宮醫案半夏臨床應用統計及分析

1.1 資料與方法

《清宮醫案研究》為國內研究清代宮廷醫學的權威底本,本研究以此為數據來源,采用文獻整理與頻數統計的方法從中選擇明確應用半夏醫方、醫案。選取標準為:①對于只含有方名而無藥物組成的醫案,參考方書,能夠足證含有半夏的予以錄入,其余不予錄入;②同一患者、同一時間段的治療中,所用方劑多次出現或組成一致者取一個,名同方異者一并選取;③加減應用方與原方一并選取;④所選醫案應在年代、患者癥狀、病機、治法、方劑組成、半夏劑量、半夏炮制等方面明確記錄,只列舉方劑而無醫案的統計對象,原書認為療效確切,論述得宜的一并錄入,⑤排除醫案中完整度不高的案例、有明顯迷信色彩和不切實際的方劑,對于存在爭議或療效不佳的案例亦予以剔除。

在符合上述標準的基礎上,為方便統計,人工篩選自順治到宣統共十朝的醫案及驗方中,符合上述標準的論述翔實、過程完整、有充分代表性者共500例進行分析。將500例醫案的各項數據經邏輯核對之后輸入Microsoft Office Excel 2007軟件,采用頻數統計法,進行統計分析與討論。

1.2 結果與分析

1.2.1 應用功效統計及分析 根據病因、病機及治法,整理總結500例清宮醫案中含有半夏方劑的功效,功效一致、表達有異者歸為一類,見表1。

表1 清宮醫案含半夏方劑功效頻數與頻率統計表(前12名)

通過統計可知,含有半夏的方劑在具體應用時,理肺化飲、化濕和中與燥濕化痰相關的功用占據絕大部分。從表1可見,半夏多用于風痰,治療痰飲類疾病。正如《本草從新》指出,半夏“體滑性燥,能走能散,和胃健脾,除濕化痰,發表開郁”[3],與研究結果相一致。值得注意,半夏具有和胃安神的作用。例如乾隆駕崩前一個月的脈案“乾隆六十三年十二月初十日,沙惟一、錢景為乾隆皇帝診病,診得其心氣不足……引用赤金一兩同煎”[2]55。該方針對乾隆帝神氣恍惚,夜寐不寧的癥狀,采用了諸多鎮陰安神、益氣養血的藥物如棗仁、遠志、茯神、生地、甘草等,但在組方中特用炙半夏,且藥量居首,引人深思。至乾隆帝駕崩前,御醫們據其病情對鎮陰育神湯進行數次加減,但總是保留三錢半夏,只是將炙半夏改為制半夏,此方前后使用共達15次[2]55。乾隆帝之失眠主要是由于心氣不足,致使營衛之氣運行失常,陰陽相交之路受痰邪之阻而影響睡眠。半夏辛溫開散,能理氣化痰,可祛除壅塞之痰邪,開通陰陽交會的道路,使陰陽之氣調和貫通,故能安眠入睡。兩位御醫在此方中對于半夏的獨特應用暗合《靈樞·邪客》專為不寐而設的半夏秫米湯。此類應用反映出清代御醫潛心古訓,法古參今的治學精神,代表了清宮醫學對于經方的重視態度。

1.2.2 炮制半夏應用統計及分析 筆者在清宮醫案中統計整理常用半夏炮制品有以下8種,見表2。

表2 清宮醫案炮制半夏應用頻數與頻率統計表

在上述八種常用的半夏成品中:炙半夏、姜炒半夏、鹽半夏現已不常用,其中,炙半夏為單味生半夏或配蜜酒等物的高溫炙制品;姜炒半夏是四種姜制半夏之一,為清宮醫案中僅見的姜制半夏;鹽半夏為半夏經鹽水浸透后曬干所得。而在資料整理中出現頻次最多的制半夏卻無法在醫案中尋證其具體的炮制方法,亦難以得出明確的結論。推測其具體飲片種類,一種可能是上文所列的多種半夏炮制品的籠統論述;另一種可能即為目前統計資料中未出現的其他姜制半夏、早期還未定名的半夏炮制種類及其他后世大量應用之品。但基于森嚴的清代宮廷藥事制度,這些看法仍需考證。

按時間順序梳理醫案時發現,越是到晚清時期,不同種類的半夏炮制品出現頻次越多,這固然有清朝晚期宮廷醫案保存良好的緣故,但更重要的原因是清代炮制學的快速發展、清宮藥事制度的進一步完善和統治者對醫療保健更加重視。

1.2.3 組方應用與主要配伍分析 半夏的臨床應用離不開與其他藥物的相互配伍,在具體方劑的應用中,半夏與某些藥物常常同時出現,即所謂配伍高頻藥物,所統計的500例醫案中,涉及藥物300余種,出現頻率>20%(頻數>100次)的藥物共16味,見表3。

2 清宮醫學運用半夏的特色經驗

《禮記·月令篇》載“五月半夏生,蓋當夏之半也”[4]。半夏,味辛,性溫,有毒。歸脾、胃、肺經。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之功,為燥濕化痰、止嘔之要藥,并可外用于消腫止痛。半夏入藥始載于《神農本草經》,列為下品,并對它的適應范圍作了系統的載述。組方應用,則最早見于《五十二病方》和《靈樞經》,《傷寒論》《金匱要略》更是具體記載了有關于它的方藥配伍。及至清代,代表當時醫學最高水平的清代宮廷醫學也在其臨床中廣泛應用半夏,并且具有鮮明的特色。

2.1 品種豐富,炮制精良

在臨床應用中,歷代醫家十分重視對于半夏的炮制,清代宮廷御醫更是如此。因其毒性以及臨床應用的需要,半夏鮮有生用者,多炮制后入藥。在早期的漢代文獻記錄中,半夏的炮制主要以水洗為主。據所考清代炮制半夏的文獻,除水洗、炮、炒等單制法外,對半夏復制所用的輔料已達十余種[5],代表了當時最高藥事水平和醫療水平的清宮對炮制半夏的要求更為嚴格。

通過對清宮醫案的整理分析,我們可以看到清代宮廷御醫在臨床應用中大多選擇炮制半夏入藥。在所統計醫案中多以制半夏、炙半夏、半夏曲、法半夏、姜炒半夏為主,現代少用的炙半夏和鹽半夏在清宮醫案中均可見到,現代常用的清半夏卻極少使用,仙半夏甚至未見記載與使用,而生半夏亦根據實情有較廣泛的應用。藥品的炮制不僅有效地消除或降低了半夏毒性而且使其功效產生了轉變和細化,更關鍵的是經不同方法炮制后在中醫臨床上半夏的組方運用更加靈活,如表4。

2.2 中正平和,輕靈疏調

清宮患者不同于普通勞苦大眾,衣食富足,思慮較多,缺乏必要的運動鍛煉[7]。針對這種情況,在辨證施治中,御醫更偏重溫中正平和,輕靈疏調。如同治年間御醫張仲元治療麗皇貴妃醫案中,麗皇貴妃因受外感,“昨服疏解正氣湯,風涼微解,表證稍減”“惟寒熱如瘧,胸脅脹悶,痰壅氣逆頻頻作嗽”,醫生認為“心肝氣郁,挾飲乘風,上舍于肺”應用“順氣化痰湯佐以宣風理肺之品”,方含半夏、麻黃、杏仁、桂枝、甘草、生地黃、當歸、白芍、川芎、木香[2]1105。究其治法汗補兼施,半夏用藥不過一錢,即是暗含輕靈之意。其次,清宮御醫善用藥引搭配,以引焦三仙、木香、桔梗、荷梗、竹茹、沉香末若干分,輕靈疏達,調和氣血,無攻擊過當之憂。通過對功效統計的進一步分析,還可發現清宮應用半夏常在益氣方劑中,有助于脾氣轉輸,防止壅滯。

半夏的配伍同樣具有巧妙之處。作為杏蘇散方中君藥,半夏配茯苓,有燥濕健脾之效;陳皮得半夏之輔,則痰除氣下,臨床用于水飲停胃而見嘔吐清水痰涎,苔白膩等癥。半夏與杏仁、蘇葉配伍可行氣化痰,散結降逆,用治療秋涼外燥內飲之證。吳鞠通之杏蘇散脫胎于清宮醫學著作《醫宗金鑒》之杏蘇飲,為原方刪去葛根而成,主治同為外感咳喘[8]。清宮應用杏蘇散比《溫病條辨》要早三十年,可見清宮醫學之先進經驗[2]364。

2.3 重視胃氣,藥食同調。

清代宮廷醫學高度重視后天之本的保養,善于結合藥食同源的藥物一起服用[9]。如慈禧太后患“大便泄瀉,頭悶目倦,身肢力軟”諸證,御醫張仲元等擬“四君子湯加以扶脾化水之法”,以“人參須五分,老米五錢”水煎代茶[2]1091,以扶助胃氣作為基本治法。在藥引方面,淡豆豉與半夏共奏解表和中之功,秋梨與半夏協同潤肺除痰之效。生姜、大棗常與半夏同用,具有調和中焦營衛之源的作用。佛手酸爽可口,一方面可助肝氣疏泄,一方面可防止過燥傷津。可以看出,在具體應用中,清代宮廷對半夏功效的臨床發揮整體呈現出藥食同調的趨勢[10-11]。

3 清宮醫案半夏臨床應用特殊問題的討論

3.1 “滑”“燥”之辨

“滑”“燥”是古代藥性理論研究的產物。針對半夏藥性,一直有“體滑而性燥”之說,蓋因其體滑多涎,主治疾病又多以痰濕為主。但是,在具體應用及研究中,眾多醫家對此有過不同看法。李時珍在《本草綱目》中曾反駁半夏性燥的理論,在支持其味辛性溫的基礎上,認為半夏體滑多涎故“涎滑能潤”[12]。近代醫家張山雷亦認為“此物之長,全在開泄滑下之作用”,“究之古用半夏治痰,唯取其味辛而開泄,本未有燥濕之意”[13]。

但是,體滑未必性滑,有燥痰之效亦不可單純認為其性燥。況且清宮所應用之半夏大多經過精心炮制,其具體功用雖有保存,但其藥物本體特性大多已經改變。從歷代文獻與清宮醫案得以發現,半夏潤腸通便的作用并非由其體滑多涎特性引起的,如御醫商景霨、舒岱、孫奉廷治療嘉慶帝三阿哥寒濕腹痛案[2]371,選用滑性早已消失的炙半夏,可見其先前的大便連行和其后的泄瀉漸減與半夏的“滑性”并無太大關系,這些改變應是因全方辛溫化濕,引寒濕飲滯外出,后寒濕飲滯漸消,無邪可祛所致。筆者認為,通過對清宮醫案的錄述,半夏性滑之說難以廣證,半夏多經炮制,體性已變,所引起的二便通利概因半夏味辛,辛開宣散,又能運化中州,化痰凝,痰濁下行則氣順所致[14]。體滑而致藥性滑之說難以成立,而半夏燥濕化痰之用更多是由其辛溫之性所引起,正如成無己所說“世俗皆以南星、半夏為性燥,誤矣。濕去則土燥,痰涎不生,非二物之性燥也”[15]。

半夏在臨床應用中,亦有潤的具體應用。但是筆者認為半夏的應用,在于使水液重新分配,使停聚之水濕而成濡潤之津,所以半夏得以有潤的臨床現象,是為“辛潤”。如光緒三十三年間光緒帝頭暈耳鳴案,在其組方中應用法半夏一錢,余藥皆非化痰之品[2]1421。此案可認為是半夏化痰濕,行水液,運用辛潤治法治療痰濕燥象的例證。

3.2 毒性之辨

多數醫家認為半夏為有毒之品,孕婦慎服。但也存在一些不同的看法,如張仲景用干姜人參半夏丸治療妊娠惡阻。日本吉益為則認為“孕婦忌半夏,為其燥津液也。不思之甚矣。古語有之曰,有故無殞,此證而用此藥,夫何忌之有”[6]?這里體現的即是《黃帝內經》“有故無殞”的思想。在清代宮廷醫學中,道光帝孝全成皇后已妊娠三月有余,太醫為其調理多次使用含有半夏的藿香正氣丸,對半夏使用未曾禁忌。又如咸豐帝麗皇貴妃的多個醫案中,生半夏被連續多次使用,均收效良好,未見不妥。清宮醫案中生半夏的應用十分廣泛,嚴謹的御醫們并未放棄本味藥物,為當今臨床提供參考借鑒。

現代研究表明,半夏炮制去毒的關鍵不在于水漂,而在于適宜的輔料和加熱處理。明礬、石灰能破壞刺激成分,甘草、生姜有胃黏膜保護作用[16-17]。清宮半夏臨床應用中炮制品種多,且多配生姜、甘草,即是在實際應用中考慮到了對其毒性的制約,避免了對孕婦的傷害。

4 結語

目前,清代宮廷醫學的研究尚不深入,缺乏系統性的整理與發掘[18]。本文從清宮臨床醫案入手,探究半夏的具體應用,在充分搜集、整理、研究相關文獻及醫案的基礎上,從數據統計出發,著眼于清宮醫學臨床應用半夏的藥性、功效、配伍、炮制、毒性等方面,討論其使用半夏的特色。通過這一系列的探究,基本明晰了清代宮廷對半夏臨床應用的相關問題,為今后的學習與臨床實踐提供一定參考。