清代宮廷醫(yī)學(xué)運用半夏經(jīng)驗淺析?

柳凱文,邱文然,張 震,國 華△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

清代宮廷醫(yī)學(xué)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)流派的集大成者之一,具有較高的研究價值[1]。通過研究中國現(xiàn)存唯一完整的皇家醫(yī)案——清宮醫(yī)案,可以考察清宮醫(yī)學(xué)的實際運用經(jīng)驗。清宮醫(yī)案記錄翔實,充分反映了御醫(yī)們的理論水平與臨床水平。由于診療對象的特殊,職責(zé)的重大以及皇家對御醫(yī)的要求,逐步形成了清代宮廷醫(yī)學(xué)的首要特點——崇尚實效[2]50。清宮醫(yī)案數(shù)量眾多,內(nèi)容豐富,本文重點對醫(yī)案中有關(guān)半夏的應(yīng)用進(jìn)行研究。

1 清宮醫(yī)案半夏臨床應(yīng)用統(tǒng)計及分析

1.1 資料與方法

《清宮醫(yī)案研究》為國內(nèi)研究清代宮廷醫(yī)學(xué)的權(quán)威底本,本研究以此為數(shù)據(jù)來源,采用文獻(xiàn)整理與頻數(shù)統(tǒng)計的方法從中選擇明確應(yīng)用半夏醫(yī)方、醫(yī)案。選取標(biāo)準(zhǔn)為:①對于只含有方名而無藥物組成的醫(yī)案,參考方書,能夠足證含有半夏的予以錄入,其余不予錄入;②同一患者、同一時間段的治療中,所用方劑多次出現(xiàn)或組成一致者取一個,名同方異者一并選取;③加減應(yīng)用方與原方一并選取;④所選醫(yī)案應(yīng)在年代、患者癥狀、病機、治法、方劑組成、半夏劑量、半夏炮制等方面明確記錄,只列舉方劑而無醫(yī)案的統(tǒng)計對象,原書認(rèn)為療效確切,論述得宜的一并錄入,⑤排除醫(yī)案中完整度不高的案例、有明顯迷信色彩和不切實際的方劑,對于存在爭議或療效不佳的案例亦予以剔除。

在符合上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,為方便統(tǒng)計,人工篩選自順治到宣統(tǒng)共十朝的醫(yī)案及驗方中,符合上述標(biāo)準(zhǔn)的論述翔實、過程完整、有充分代表性者共500例進(jìn)行分析。將500例醫(yī)案的各項數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯核對之后輸入Microsoft Office Excel 2007軟件,采用頻數(shù)統(tǒng)計法,進(jìn)行統(tǒng)計分析與討論。

1.2 結(jié)果與分析

1.2.1 應(yīng)用功效統(tǒng)計及分析 根據(jù)病因、病機及治法,整理總結(jié)500例清宮醫(yī)案中含有半夏方劑的功效,功效一致、表達(dá)有異者歸為一類,見表1。

表1 清宮醫(yī)案含半夏方劑功效頻數(shù)與頻率統(tǒng)計表(前12名)

通過統(tǒng)計可知,含有半夏的方劑在具體應(yīng)用時,理肺化飲、化濕和中與燥濕化痰相關(guān)的功用占據(jù)絕大部分。從表1可見,半夏多用于風(fēng)痰,治療痰飲類疾病。正如《本草從新》指出,半夏“體滑性燥,能走能散,和胃健脾,除濕化痰,發(fā)表開郁”[3],與研究結(jié)果相一致。值得注意,半夏具有和胃安神的作用。例如乾隆駕崩前一個月的脈案“乾隆六十三年十二月初十日,沙惟一、錢景為乾隆皇帝診病,診得其心氣不足……引用赤金一兩同煎”[2]55。該方針對乾隆帝神氣恍惚,夜寐不寧的癥狀,采用了諸多鎮(zhèn)陰安神、益氣養(yǎng)血的藥物如棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、生地、甘草等,但在組方中特用炙半夏,且藥量居首,引人深思。至乾隆帝駕崩前,御醫(yī)們據(jù)其病情對鎮(zhèn)陰育神湯進(jìn)行數(shù)次加減,但總是保留三錢半夏,只是將炙半夏改為制半夏,此方前后使用共達(dá)15次[2]55。乾隆帝之失眠主要是由于心氣不足,致使?fàn)I衛(wèi)之氣運行失常,陰陽相交之路受痰邪之阻而影響睡眠。半夏辛溫開散,能理氣化痰,可祛除壅塞之痰邪,開通陰陽交會的道路,使陰陽之氣調(diào)和貫通,故能安眠入睡。兩位御醫(yī)在此方中對于半夏的獨特應(yīng)用暗合《靈樞·邪客》專為不寐而設(shè)的半夏秫米湯。此類應(yīng)用反映出清代御醫(yī)潛心古訓(xùn),法古參今的治學(xué)精神,代表了清宮醫(yī)學(xué)對于經(jīng)方的重視態(tài)度。

1.2.2 炮制半夏應(yīng)用統(tǒng)計及分析 筆者在清宮醫(yī)案中統(tǒng)計整理常用半夏炮制品有以下8種,見表2。

表2 清宮醫(yī)案炮制半夏應(yīng)用頻數(shù)與頻率統(tǒng)計表

在上述八種常用的半夏成品中:炙半夏、姜炒半夏、鹽半夏現(xiàn)已不常用,其中,炙半夏為單味生半夏或配蜜酒等物的高溫炙制品;姜炒半夏是四種姜制半夏之一,為清宮醫(yī)案中僅見的姜制半夏;鹽半夏為半夏經(jīng)鹽水浸透后曬干所得。而在資料整理中出現(xiàn)頻次最多的制半夏卻無法在醫(yī)案中尋證其具體的炮制方法,亦難以得出明確的結(jié)論。推測其具體飲片種類,一種可能是上文所列的多種半夏炮制品的籠統(tǒng)論述;另一種可能即為目前統(tǒng)計資料中未出現(xiàn)的其他姜制半夏、早期還未定名的半夏炮制種類及其他后世大量應(yīng)用之品。但基于森嚴(yán)的清代宮廷藥事制度,這些看法仍需考證。

按時間順序梳理醫(yī)案時發(fā)現(xiàn),越是到晚清時期,不同種類的半夏炮制品出現(xiàn)頻次越多,這固然有清朝晚期宮廷醫(yī)案保存良好的緣故,但更重要的原因是清代炮制學(xué)的快速發(fā)展、清宮藥事制度的進(jìn)一步完善和統(tǒng)治者對醫(yī)療保健更加重視。

1.2.3 組方應(yīng)用與主要配伍分析 半夏的臨床應(yīng)用離不開與其他藥物的相互配伍,在具體方劑的應(yīng)用中,半夏與某些藥物常常同時出現(xiàn),即所謂配伍高頻藥物,所統(tǒng)計的500例醫(yī)案中,涉及藥物300余種,出現(xiàn)頻率>20%(頻數(shù)>100次)的藥物共16味,見表3。

2 清宮醫(yī)學(xué)運用半夏的特色經(jīng)驗

《禮記·月令篇》載“五月半夏生,蓋當(dāng)夏之半也”[4]。半夏,味辛,性溫,有毒。歸脾、胃、肺經(jīng)。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功,為燥濕化痰、止嘔之要藥,并可外用于消腫止痛。半夏入藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為下品,并對它的適應(yīng)范圍作了系統(tǒng)的載述。組方應(yīng)用,則最早見于《五十二病方》和《靈樞經(jīng)》,《傷寒論》《金匱要略》更是具體記載了有關(guān)于它的方藥配伍。及至清代,代表當(dāng)時醫(yī)學(xué)最高水平的清代宮廷醫(yī)學(xué)也在其臨床中廣泛應(yīng)用半夏,并且具有鮮明的特色。

2.1 品種豐富,炮制精良

在臨床應(yīng)用中,歷代醫(yī)家十分重視對于半夏的炮制,清代宮廷御醫(yī)更是如此。因其毒性以及臨床應(yīng)用的需要,半夏鮮有生用者,多炮制后入藥。在早期的漢代文獻(xiàn)記錄中,半夏的炮制主要以水洗為主。據(jù)所考清代炮制半夏的文獻(xiàn),除水洗、炮、炒等單制法外,對半夏復(fù)制所用的輔料已達(dá)十余種[5],代表了當(dāng)時最高藥事水平和醫(yī)療水平的清宮對炮制半夏的要求更為嚴(yán)格。

通過對清宮醫(yī)案的整理分析,我們可以看到清代宮廷御醫(yī)在臨床應(yīng)用中大多選擇炮制半夏入藥。在所統(tǒng)計醫(yī)案中多以制半夏、炙半夏、半夏曲、法半夏、姜炒半夏為主,現(xiàn)代少用的炙半夏和鹽半夏在清宮醫(yī)案中均可見到,現(xiàn)代常用的清半夏卻極少使用,仙半夏甚至未見記載與使用,而生半夏亦根據(jù)實情有較廣泛的應(yīng)用。藥品的炮制不僅有效地消除或降低了半夏毒性而且使其功效產(chǎn)生了轉(zhuǎn)變和細(xì)化,更關(guān)鍵的是經(jīng)不同方法炮制后在中醫(yī)臨床上半夏的組方運用更加靈活,如表4。

2.2 中正平和,輕靈疏調(diào)

清宮患者不同于普通勞苦大眾,衣食富足,思慮較多,缺乏必要的運動鍛煉[7]。針對這種情況,在辨證施治中,御醫(yī)更偏重溫中正平和,輕靈疏調(diào)。如同治年間御醫(yī)張仲元治療麗皇貴妃醫(yī)案中,麗皇貴妃因受外感,“昨服疏解正氣湯,風(fēng)涼微解,表證稍減”“惟寒熱如瘧,胸脅脹悶,痰壅氣逆頻頻作嗽”,醫(yī)生認(rèn)為“心肝氣郁,挾飲乘風(fēng),上舍于肺”應(yīng)用“順氣化痰湯佐以宣風(fēng)理肺之品”,方含半夏、麻黃、杏仁、桂枝、甘草、生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、木香[2]1105。究其治法汗補兼施,半夏用藥不過一錢,即是暗含輕靈之意。其次,清宮御醫(yī)善用藥引搭配,以引焦三仙、木香、桔梗、荷梗、竹茹、沉香末若干分,輕靈疏達(dá),調(diào)和氣血,無攻擊過當(dāng)之憂。通過對功效統(tǒng)計的進(jìn)一步分析,還可發(fā)現(xiàn)清宮應(yīng)用半夏常在益氣方劑中,有助于脾氣轉(zhuǎn)輸,防止壅滯。

半夏的配伍同樣具有巧妙之處。作為杏蘇散方中君藥,半夏配茯苓,有燥濕健脾之效;陳皮得半夏之輔,則痰除氣下,臨床用于水飲停胃而見嘔吐清水痰涎,苔白膩等癥。半夏與杏仁、蘇葉配伍可行氣化痰,散結(jié)降逆,用治療秋涼外燥內(nèi)飲之證。吳鞠通之杏蘇散脫胎于清宮醫(yī)學(xué)著作《醫(yī)宗金鑒》之杏蘇飲,為原方刪去葛根而成,主治同為外感咳喘[8]。清宮應(yīng)用杏蘇散比《溫病條辨》要早三十年,可見清宮醫(yī)學(xué)之先進(jìn)經(jīng)驗[2]364。

2.3 重視胃氣,藥食同調(diào)。

清代宮廷醫(yī)學(xué)高度重視后天之本的保養(yǎng),善于結(jié)合藥食同源的藥物一起服用[9]。如慈禧太后患“大便泄瀉,頭悶?zāi)烤?身肢力軟”諸證,御醫(yī)張仲元等擬“四君子湯加以扶脾化水之法”,以“人參須五分,老米五錢”水煎代茶[2]1091,以扶助胃氣作為基本治法。在藥引方面,淡豆豉與半夏共奏解表和中之功,秋梨與半夏協(xié)同潤肺除痰之效。生姜、大棗常與半夏同用,具有調(diào)和中焦?fàn)I衛(wèi)之源的作用。佛手酸爽可口,一方面可助肝氣疏泄,一方面可防止過燥傷津?？梢钥闯?在具體應(yīng)用中,清代宮廷對半夏功效的臨床發(fā)揮整體呈現(xiàn)出藥食同調(diào)的趨勢[10-11]。

3 清宮醫(yī)案半夏臨床應(yīng)用特殊問題的討論

3.1 “滑”“燥”之辨

“滑”“燥”是古代藥性理論研究的產(chǎn)物。針對半夏藥性,一直有“體滑而性燥”之說,蓋因其體滑多涎,主治疾病又多以痰濕為主。但是,在具體應(yīng)用及研究中,眾多醫(yī)家對此有過不同看法。李時珍在《本草綱目》中曾反駁半夏性燥的理論,在支持其味辛性溫的基礎(chǔ)上,認(rèn)為半夏體滑多涎故“涎滑能潤”[12]。近代醫(yī)家張山雷亦認(rèn)為“此物之長,全在開泄滑下之作用”,“究之古用半夏治痰,唯取其味辛而開泄,本未有燥濕之意”[13]。

但是,體滑未必性滑,有燥痰之效亦不可單純認(rèn)為其性燥。況且清宮所應(yīng)用之半夏大多經(jīng)過精心炮制,其具體功用雖有保存,但其藥物本體特性大多已經(jīng)改變。從歷代文獻(xiàn)與清宮醫(yī)案得以發(fā)現(xiàn),半夏潤腸通便的作用并非由其體滑多涎特性引起的,如御醫(yī)商景霨、舒岱、孫奉廷治療嘉慶帝三阿哥寒濕腹痛案[2]371,選用滑性早已消失的炙半夏,可見其先前的大便連行和其后的泄瀉漸減與半夏的“滑性”并無太大關(guān)系,這些改變應(yīng)是因全方辛溫化濕,引寒濕飲滯外出,后寒濕飲滯漸消,無邪可祛所致。筆者認(rèn)為,通過對清宮醫(yī)案的錄述,半夏性滑之說難以廣證,半夏多經(jīng)炮制,體性已變,所引起的二便通利概因半夏味辛,辛開宣散,又能運化中州,化痰凝,痰濁下行則氣順?biāo)耓14]。體滑而致藥性滑之說難以成立,而半夏燥濕化痰之用更多是由其辛溫之性所引起,正如成無己所說“世俗皆以南星、半夏為性燥,誤矣。濕去則土燥,痰涎不生,非二物之性燥也”[15]。

半夏在臨床應(yīng)用中,亦有潤的具體應(yīng)用。但是筆者認(rèn)為半夏的應(yīng)用,在于使水液重新分配,使停聚之水濕而成濡潤之津,所以半夏得以有潤的臨床現(xiàn)象,是為“辛潤”。如光緒三十三年間光緒帝頭暈耳鳴案,在其組方中應(yīng)用法半夏一錢,余藥皆非化痰之品[2]1421。此案可認(rèn)為是半夏化痰濕,行水液,運用辛潤治法治療痰濕燥象的例證。

3.2 毒性之辨

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為半夏為有毒之品,孕婦慎服。但也存在一些不同的看法,如張仲景用干姜人參半夏丸治療妊娠惡阻。日本吉益為則認(rèn)為“孕婦忌半夏,為其燥津液也。不思之甚矣。古語有之曰,有故無殞,此證而用此藥,夫何忌之有”[6]?這里體現(xiàn)的即是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”的思想。在清代宮廷醫(yī)學(xué)中,道光帝孝全成皇后已妊娠三月有余,太醫(yī)為其調(diào)理多次使用含有半夏的藿香正氣丸,對半夏使用未曾禁忌。又如咸豐帝麗皇貴妃的多個醫(yī)案中,生半夏被連續(xù)多次使用,均收效良好,未見不妥。清宮醫(yī)案中生半夏的應(yīng)用十分廣泛,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠t(yī)們并未放棄本味藥物,為當(dāng)今臨床提供參考借鑒。

現(xiàn)代研究表明,半夏炮制去毒的關(guān)鍵不在于水漂,而在于適宜的輔料和加熱處理。明礬、石灰能破壞刺激成分,甘草、生姜有胃黏膜保護(hù)作用[16-17]。清宮半夏臨床應(yīng)用中炮制品種多,且多配生姜、甘草,即是在實際應(yīng)用中考慮到了對其毒性的制約,避免了對孕婦的傷害。

4 結(jié)語

目前,清代宮廷醫(yī)學(xué)的研究尚不深入,缺乏系統(tǒng)性的整理與發(fā)掘[18]。本文從清宮臨床醫(yī)案入手,探究半夏的具體應(yīng)用,在充分搜集、整理、研究相關(guān)文獻(xiàn)及醫(yī)案的基礎(chǔ)上,從數(shù)據(jù)統(tǒng)計出發(fā),著眼于清宮醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用半夏的藥性、功效、配伍、炮制、毒性等方面,討論其使用半夏的特色。通過這一系列的探究,基本明晰了清代宮廷對半夏臨床應(yīng)用的相關(guān)問題,為今后的學(xué)習(xí)與臨床實踐提供一定參考。