黃芪桂枝五物湯“無甘草”之探討?

楊 瑩,陳彥靜,張治國

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700)

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”。現行《金匱要略》教材認為此方由桂枝湯去甘草,倍生姜、加黃芪組成[1]。仲景經方由桂枝湯化裁而來的不在少數,獨有此方“去甘草”,背后必有深意。現代臨床應用此方時,甘草的去留有所不一,經方家宋孝志在應用此方治療肢體麻木不仁時[2],加甘草效果不佳,而丁元慶教授臨床應用此方治療氣虛絡瘀之抑郁癥時[3],黃芪-桂枝-甘草又為常見配伍。

黃芪桂枝五物湯既是由桂枝湯“倍生姜”“加黃芪”“去甘草”化裁而來,那么“去甘草”與生姜、黃芪有必然之聯系。本文立足《金匱要略》中黃芪-甘草配伍規律以及生姜-甘草量效關系,以期進一步探索黃芪桂枝五物湯去甘草之仲景深意并為現代臨床應用此方提供理論依據。

1 歷代醫家對黃芪桂枝五物湯“無甘草”之認識

關于黃芪桂枝五物湯“無甘草”之原因,歷代醫家有不同見解。《本草思辨錄·甘草》云“黃芪桂枝五物湯為治下,治下制方以急,急則去甘草而多其分數”“桂姜棗,甘與辛合,所以補虛而宣陽,芍藥佐桂,則能入營血而調血,去甘草且多加生姜者,不欲其中守而欲其解表也”[4]25-26?！督饏T要略廣注·血痹虛勞病脈證并治第六》曰“桂枝湯用甘草,辛甘發散為陽。此方治療血痹,藥宜補兼行,不用甘緩之品”[5]49。而《蘭臺軌范·痹歷節方》認為“ 桂枝湯以黃芪易甘草,乃衛虛營弱之方,固衛即以護營”[6],《金匱要略淺注·血痹虛勞病脈證并治第六》曰“此方之妙以芪易草倍用生姜”[7]。現代教材對“去甘草”之原因多避而不談或言其甘緩留中,也有學者認為黃芪既可以發揮益氣通陽之功,又可以替代甘草補中益氣之用,持黃芪易甘草之觀點[8]。

桂枝加黃芪湯是由桂枝湯加黃芪化裁而來,3兩之黃芪發揮益氣除濕之功,甘草作益氣補中之用。若甘緩之甘草不僅阻礙黃芪益氣達表,且黃芪可取代甘草益氣補中之用,那為何此方加入黃芪而不去甘草?故以上兩種“無甘草”之觀點不能令人信服。本文通過對《金匱要略》中黃芪-甘草配伍規律以及生姜-甘草量效關系分析,發現黃芪桂枝五物湯中3兩之黃芪通陽除痹、6兩之生姜宣陽通脈,甘草恐阻礙二者宣通陽氣,故甘草不可入。

2 甘草恐阻礙3兩之黃芪通陽逐痹

仲景用黃芪,在《金匱要略》中但凡七見,而《傷寒論》中未曾使用,日本醫家吉益東洞[9]謂黃芪“主治肌表之水也。故能治黃汗、盜汗、皮水。又旁治身體腫,不仁者”。黃芪在《金匱要略》中主要用以除水濕之邪(如表1),且此七方中唯黃芪桂枝五物湯與黃芪芍藥桂枝苦酒湯中無甘草。黃芪芍藥桂枝苦酒湯治療黃汗之汗出而腫,《金匱要略心典·水氣病脈證并治第十四》曰“黃芪、桂枝、芍藥,行陽益陰,得酒則氣益和而行愈固”[10]106;黃芪桂枝五物湯治療血痹[11],因表陽失護使邪痹于血,以黃芪補衛外之陽,桂芍姜棗,調和營衛而宣陽氣。此兩方中黃芪作宣陽之功,甘緩之甘草恐阻礙黃芪通陽外達,正如《經方傳真·黃芪桂枝五物湯方》言“去甘草,因無急迫而利于陽氣外發”[12]。防己茯苓湯治療皮水之四肢聶聶動而水腫者[5]157,以黃芪實表利水,防己、茯苓除濕而利水。其如治療寒濕歷節之烏頭湯、治療黃汗病中氣虛濕盛之桂枝加黃芪湯,皆與水濕密切相關,方中黃芪作利水除濕之用。黃芪建中湯治虛勞,“虛勞屬于氣血兩虛,《難經》云:氣主煦之,血主濡之。則氣能統血而陽生陰長,此血脫者必先益氣也。建中湯加黃芪以實衛氣”[5]55。此方中黃芪益氣補虛治虛勞。

表1 《金匱要略》中黃芪的功效

綜上,黃芪用至3兩以下的方劑中,黃芪發揮益氣除濕、益氣補虛之功,方中均可配伍甘草;黃芪用至3兩的方劑中,當黃芪作實表利水之用時可配伍甘草,黃芪作通陽之功時不配伍甘草,如黃芪桂枝五物湯,恐甘草阻礙3兩之黃芪通陽逐痹;黃芪用至5兩發揮通陽除濕之功時,甘草亦不可入。

3 甘草恐阻礙6兩之生姜宣陽通脈

生姜作為單獨的一味藥首見于陶弘景的《名醫別錄·干姜》,其中記載“生姜,微溫,辛,歸五臟,去痰下氣,止嘔吐,除風邪寒熱”“主傷寒頭痛、鼻塞,咳逆上氣,止嘔吐”[13]?！督饏T要略》中生姜重用至6兩及以上時,不配伍甘草;生姜用至4～5兩時”,可配伍甘草;生姜用至3兩時,多配伍甘草。黃芪桂枝五物湯中6兩之生姜宣陽通脈,恐甘草阻礙其宣陽之功,故方中無甘草。

3.1 生姜用至6兩及以上之方劑中多不配伍甘草

生姜用至6兩及以上方劑中主要發揮止嘔、宣陽之功,多不配伍甘草(如表2)?！端幷骼m編·生姜》曰“生姜主治嘔,兼治干嘔噫噦逆”[14]9。小半夏湯專以治嘔[5]107,半夏生姜溫能和胃氣、辛能散逆,為嘔家圣藥。小半夏加茯苓湯治療支飲嘔眩悸之證[5]108,水逆于上則嘔吐,半夏生姜以止嘔。生姜半夏湯主治寒邪挾飲于心肺出現“似喘不喘,似嘔不嘔、似噦不噦”之證,《藥征續編·生姜》曰“雖似喘不喘,似噦不噦者,似有嘔吐兼發之證,故今煮半夏半升,以內生姜汁一升者,是欲大取生姜之功也”[14]14。故重用生姜汁一升以止嘔。橘皮湯與橘皮竹茹湯同治嘔噦,二者證候相同,但寒熱有別,橘皮湯治療嘔噦四逆[5]161,“蓋因水飲內蓄,其氣但上逆而不溫于四末,故致手足厥,非亡陽也。以橘皮、生姜散水飲而止嘔吐,為安胃和中止劑”。而橘皮竹茹湯中呃逆起于胃中虛熱氣逆[5]162,故君以竹茹疏逆氣清胃熱,人參、甘草、大棗補虛,橘皮生姜降逆。且橘皮竹茹湯中配伍甘草,甘草用至五兩為《金匱要略》中甘草最大用量,可見此方重用甘草以補虛。仲景于《金匱要略》確定胸痹之病機為陽微陰弦,橘枳姜湯主治胸中氣塞短氣之胸痹,為行陽散逆之劑[5]75,重用大辛大熱之生姜以宣陽通痹。生姜用至6兩的方劑有吳茱萸湯和黃芪桂枝五物湯,黃芪桂枝五物湯主治血痹,桂枝湯加重生姜以宣陽[4]110。吳茱萸湯主治“嘔而胸滿者,本證病機為肝寒犯胃、濁陰上逆[15],生姜作止嘔回逆之用。

表2 《金匱要略》中生姜(4兩以上)的功效

生姜用至6兩及以上的方劑中,生姜多發揮止嘔、宣陽之功,多不配伍甘草。如黃芪桂枝五物湯中6兩之生姜作宣陽通脈之用時,恐甘草阻礙其宣陽之功,甘草不可入。

3.2 生姜用之4～5兩的方劑中可以配伍甘草

生姜用至4～5兩的方劑中,生姜多作降逆、溫中之功,可以配伍甘草作補中之用(如表2)。澤漆湯治療咳而脈沉者,尤在涇[10]52認為脈沉者氣多居里,驅之從下出為易,雖生姜、桂枝之辛,亦只為下氣降逆之用。竹葉湯治療產后中風[16]995,蓋產后中氣虛弱,感受風邪,郁其里氣,胃膽上逆而生熱。以生姜葛根清胃而降逆,甘棗人參補中而培土。奔豚湯治奔豚病[16]908,奔豚之發,木勝而土敗也,甘草補土而緩中,生姜半夏降胸膈之沖逆。茯苓澤瀉湯治療胃反[16]939,胃反因胃虛氣逆,故加生姜散逆,甘草和脾。而桂枝芍藥知母湯治療風濕歷節[10]38,其癥可見“溫溫欲吐”,重用生姜以止嘔降逆。以上五首方劑中生姜作降逆之功,方中可配伍甘草作補中之用。厚樸七物湯與當歸生姜羊肉湯方后注均有寒多加生姜之說,《金匱要略廣注·腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》曰“厚樸七物湯,寒多加生姜,溫中也”[5]81,厚樸七物湯以五兩之生姜溫中散寒。當歸生姜羊肉湯治療寒疝腹中痛,若寒多者,加生姜成一斤。《高注金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》中記載“寒多,謂客寒獨重也。生姜既能溫臟陰而使下消,尤能散客寒而使外出。本方之外,加至十一兩者,其亦通陽氣以資自汗,而驅客寒外散乎”[17],當歸生姜羊肉湯中生姜溫中散寒且通陽。厚樸七物湯中可配伍甘草而當歸生姜羊肉湯中無甘草,亦說明生姜作宣陽之用時不配伍甘草。

生姜用至4～5兩的方劑中,生姜多作降逆下氣、降逆止嘔、溫中散寒之功,可以配伍甘草以補中,其中當歸生姜羊肉湯中生姜既溫中又宣陽,甘草不可入。

3兩之生姜與甘草配伍最為常見,《金匱要略》中生姜用至3兩的方劑共20首,其中生姜甘草同用的有19首,本文不再贅述。

綜上所述,《金匱要略》中生姜發揮“回逆”和“宣陽”功效時,通常不配伍甘草。生姜發揮“回逆”功效的方劑有橘皮湯、吳茱萸湯,發揮“宣陽”功效的方劑有橘枳姜湯、黃芪桂枝五物湯。上述四方中生姜劑量均在6兩以上。大劑量生姜發揮“回逆”和“宣陽”功效時,甘草的緩和作用會阻礙生姜“回逆”和“宣陽”功效的發揮,不利于方劑主體效應的展現。黃芪桂枝五物湯主治血痹,其病機為脈中陽氣溫通之力不足,而致血行遲滯,故用大劑量生姜,同時配伍黃芪,協同發揮宣陽通脈之功效,并去甘草,去除羈絆因素。

4 結語

通過對《金匱要略》經方中黃芪、生姜的應用分析,發現黃芪作通陽之功、生姜作宣陽之用時,皆不配伍甘草。黃芪桂枝五物湯由桂枝湯加黃芪、倍生姜、去甘草化裁而來,治療桂枝湯證陽氣不足于外之身體麻木不仁者,此方立法之意重在引陽。黃芪桂枝五物湯中3兩之黃芪趨于表以通陽除痹,6兩之生姜趨于上以宣陽通脈,生姜黃芪并用而宣陽之功尤著,恐甘緩之甘草阻礙陽氣宣發,故甘草不可入。