中藥“解肌”之說新探?

蘆文娟,史光偉,張李香,張祿璐,梁永林,3△

(1.甘肅中醫藥大學,蘭州 730030;2.酒泉市中醫院,甘肅酒泉 735000;3.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室,蘭州 730030)

“解肌”一詞既可作為中藥或方劑的功效,又可為一種中醫治法。而當前多將“解肌”“發汗”“解表”等概念混同,導致對其內涵的理解及對具有解肌功效的中藥各有所見,且對其機理認識含糊籠統,故本文將探索“解肌”的內涵,擬回歸醫籍經典,從方證及方藥配伍中重探中藥“解肌”說,以期更好地指導中醫臨床實踐。

1 “解肌”名義釋

“解”《說文解字注》中謂“判也。從刀判牛角”[1]182。其初始含義為剖開、分開之義。早在周易時代,解已為《易經》六十四卦之一,且此卦的卦德由坎卦危險的性質和震卦運動的性質構成,動而能夠走出困境是其解除危險的征象,故作解卦。可見,“解”可釋為解除之義。《易經·蹇》中有“《蹇》者,難也。物不可以終難,故受之以《解》。《解》者,緩也。緩必有所失,故受之以《解》”[2]。此解為緩解、解散之義。“肌”《說文解字注》謂之曰“肉也”[1]175。《論衡·無形》篇云“其肌,猶肉也”[3]。《禮記·禮運》[4]《春秋繁露·玉杯》[5]《新序·雜事二》[6]等篇均有肌膚之謂。故“解肌”可釋為解除、緩解肌表之患。

2 中藥“解肌”實屬“汗之和法”

“解肌”一詞最早見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之也”[7]18。此處桂枝解肌為桂枝湯解肌,以解決營弱衛強之太陽中風證。故仲景謂“桂枝解肌”,本意是指桂枝湯治療風寒表虛證之營衛不和而言,并未論及桂枝單味藥的功用。柯琴《傷寒來蘇集》曰“太陽病發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯主之。此釋中風汗出之義,見桂枝湯為調和營衛而設”[8]。現代醫家多認為“解肌”為調補營衛,通過協調營衛關系,恢復營衛功能而達到汗出邪去的目的[9-11]。足可見“解肌”即為調和營衛之法,與營衛關系密切。

《中醫藥常用名詞術語辭典》解釋“解肌”為疏解肌表之邪的治法,屬汗法范疇[12]。現代《中醫名詞術語選釋》《中醫大辭典》《中醫名詞術語精華辭典》中解釋“解肌”為治療外感初起有汗的方法[13-15]。亦有《傷寒論》注家認為解肌系與發汗相對而言,含有不以峻汗而發散表邪之意,見徐赤《傷寒論集注》“太陽受邪而表氣疏,則發熱汗出脈緩,桂枝湯救護而釋散之,使微微似汗,所謂解肌也”[16]6。可見“解肌”較發汗解表緩和。

另外解肌與解表關系密切,釋義分界含糊不清;大多數情況下二者描述都屬汗法范疇,如發汗解表、解肌發汗,僅在少數醫家著作中能看到二者不同的描述。《溫病條辨》中“傷寒非汗不解,最忌發汗;傷風亦非汗不解,最忌發汗,只宜解肌,此麻桂之異其治,即異其法也。溫病亦喜汗解,最忌發汗,只許辛涼解肌,辛溫又不可用”[17]。可見“解肌”尚有透熱之義。再如《諸病源候論·熱諸病》“此謂得病三日已還,病法在表,故宜發汗……身體壯熱,脈洪大者,此為病證在表,未入于臟。故雖五六日,猶須解肌發汗”[18];《醫學衷中參西錄》謂“解肌者,其力能達表,使肌膚松暢,而內蘊之熱息息自毛孔透出也”,火熱津傷而表不解病證時須行發汗透熱之法即宜“解肌”[19]。故此異有兩端:其一為麻黃湯類與桂枝湯類之不同,麻黃湯為發汗以解在表之邪,而桂枝湯為存津液調營衛以解肌;其二為溫熱病治宜汗法時不宜辛溫解表,只宜辛涼解肌以調和寒熱。

綜上所述,遵照《醫學心悟》“蓋一法之中,八法備焉”[20]之義,解表是汗法中的汗法,而解肌則是汗法中的和法。

3 中藥“解肌”力在恢復營衛關系

3.1 再談“營衛”關系

《靈樞·營衛生會》曰“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺……營在脈中,衛在脈外”[21]79,又謂“營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端”[21]80。《素問·痹論篇》曰“榮者,水谷之精氣也……乃能入于脈也”[22]70。《靈樞·決氣》曰“壅遏營氣,令無所避,是謂脈”[21]109。營氣循行以脈為道。《素問·痹論篇》“衛者,水谷之悍氣也……故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”[22]70。衛氣充斥于肌表腠理之中,發揮“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”的功效。《素問·六節藏象論篇》曰“脾、胃……倉廩之本,營之居也……其充在肌”[22]15。《太平圣惠方·治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方》曰“脾胃者,水谷之精,化為氣血,氣血充盛,營衛流通,潤養身形,榮于肌肉也”[23]。脾胃為營衛的生成之源,脾胃的健運是營衛氣血充盛的物質基礎,且身形肌肉的充養濡潤皆賴于此。故《靈樞·本神》曰“脾藏營”[21]38。《素問·痿論篇》曰“脾主身之肌肉”[22]72。可見“營行脈中,衛行脈外”乃其偏指,營氣內舍于脈,而亦可外達肌腠,與剽悍滑利的衛氣相合,二者陰陽相貫、內外沖和。

綜上,營衛的生成、運行皆與脾胃的關系密切,且肌肉由脾所主,由營衛氣血充養。當因外邪、內傷出現營衛的不和,使氣血壅滯于肌腠,就會出現一系列肌表之證,此時就有機會用到“解肌”之法,以調和營衛、寒熱,解除肌腠之壅滯。故“解肌”就可釋為恢復營氣“內舍于脈,而外達肌腠,與衛氣相合”的整個過程的功能;文下將這一過程簡稱“通營”,通營以達衛使營衛合和。

3.2 從經典方藥再論中藥“解肌”

3.2.1 桂枝“解肌”在于散寒通營,調和營衛 《雷公炮制藥性解》謂桂枝“專入肺經,主解肌發表,理有汗之傷寒”[24]。《本草綱目》曰“桂枝,治一切風冷風濕,骨節攣痛,解肌開腠理”[25]108。《本經逢源》記載“桂枝上行而散表,透達營衛,故能解肌”“桂枝辛甘發散為陽,寒傷營血,亦不可少之藥”[26]。桂枝辛甘溫煦,宣陽氣于衛分,暢營血于肌表,以助衛實表,發汗解肌之功。最能體現桂枝之“解肌”在于“散寒通營、調和營衛”的方劑是桂枝湯與黃芪桂枝五物湯,解如下:

《傷寒論集注》謂“太陽中風,陽浮而陰弱……桂枝湯主之”[16]4。又“太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯”[16]7。可見桂枝湯主治太陽中風證,為風寒客表,營弱衛強所致。即《傷寒論·辨太陽病脈證并治》所說“以衛氣不共營氣諧和故爾”[7]35。此“衛強”因風邪外襲,衛氣奮起與邪抗爭而出現發熱亢奮的現象,并非衛氣功能強盛。“營弱”外因衛氣失和而外衛不固,致營陰不能內守而至津液外泄,內有桂枝湯證血虛或陰虛的體質基礎以致“營弱”。方中用桂枝辛溫發散風寒,透達營衛。芍藥酸寒益陰斂血,內合營氣。二者共奏散寒通營,調和營衛之效。生姜佐桂枝解肌,大棗佐芍藥以和里。姜、棗相合,一助中焦脾胃升騰生發之氣而調和營衛,二助中焦以資化源,充養營衛。炙甘草甘平有安內攘外之功,合桂枝辛甘化陽以助衛,合芍藥酸甘化陰以養營。《本草問答》曰“桂兼有辛味,則得地之味矣,故兼入血分,能散血脈肌肉中之風寒”[27]。柯琴稱本方“為仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也”。

又見《金匱要略》黃芪桂枝五物湯“血痹,陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”[28]15。《金匱要略論注》謂該方“以桂枝壯氣行陽,芍藥和陰,姜、棗以和上焦榮衛”[29]。此方為治療素體營衛不足、外受風邪,寒之氣血凝滯于肌腠使肌膚麻木不仁而成血痹的常用方,方中黃芪甘溫引陽補在表之衛氣。桂枝散肌腠風寒而溫經通痹,得黃芪而振奮衛陽。而芍藥養血和營與桂枝合用,調營衛而散壅滯以通痹。大棗甘溫益氣養血,與生姜為伍,和營衛調諸藥。故桂枝類方諸如桂枝加葛根湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯等皆具散寒通營、調和營衛之功。

3.2.2 石膏“解肌”在于泄熱通營,調和營衛 《名醫別錄》記載石膏“除時氣,頭疼身熱,三焦大熱,腸胃中結氣,解肌發汗”[30]104。《藥性歌括四百味》云“石膏大寒,能瀉胃火,發渴頭疼,解肌立妥”[31]2。《本草綱目》謂石膏可解肌出汗[25]334。《珍珠囊補遺藥性賦》曰“石膏治頭疼,解肌而消煩渴”[32]。石膏“解肌”因其可泄熱通營,消除肌腠壅滯之熱,使營衛交接復歸通暢,以達調和營衛之功,如白虎湯類方皆有此功,解如下:

《傷寒論》謂“傷寒,脈浮滑,以表有熱,里有寒,白虎湯主之”[7]58。又“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”[7]85。里熱熾盛,而營衛之氣不相順接,瘀滯不行發為手足厥冷。衛氣出于胃而傳于肺,白虎湯重用石膏取其辛涼之性,清肺胃之熱源而除衛熱,且可使陽明肌腠內蘊之熱自毛孔透出;知母苦寒質潤,助石膏清郁熱且可滋陰潤燥,以除熱郁困結,佐以粳米、炙甘草益胃生津,調和營衛,使其恢復陰陽相接,流行不止。脾胃主肌肉,肺司皮毛,石膏辛寒透熱,可同時清透肺胃之熱,而不使氣血壅滯于肌腠,故可“解肌”。

又見《金匱要略》白虎加桂枝湯“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之”[28]11。《臨證指南醫案》謂其病機“蓋今年夏秋久熱……里熱欲出,與衛營二氣交行,邪與二氣遇觸,斯為熱起”[33]。溫熱之邪侵襲營衛關節,筋脈骨節不得氣血濡養,又受溫熱之邪,故骨節煩疼。《絳雪園古方選注》謂“治以白虎加桂枝湯,方義原在心營肺衛,白虎湯清營分熱邪,加桂枝引領石膏、知母上行至肺,從衛分泄熱,使邪之郁于表者,頃刻致和而瘧已”[34]。方以石膏透營達衛清肌膚骨節郁熱,知母苦寒質潤助石膏清肺胃之熱,且滋陰潤燥。粳米甘草養胃氣補津液,以防寒涼傷中又可固護中焦胃氣。桂枝入心通陽達衛,流通營衛之壅遏。石膏解肌,其力能達表,使肌膚松暢,而內蘊之熱悉自毛孔透出也,通營調衛而邪去。故白虎類方諸如白虎加人參湯等皆具泄熱通營、調和營衛之功,需注意白虎加人參湯證尚有營衛氣竭之嫌,故用白虎泄熱通營時并補津液之虛。

3.2.3 解肌之本在于“通營達衛” 上述方藥皆可“解肌”,但“解肌”的機理有所不同。桂枝類方“解肌”針對寒證,寒證導致體表、肌肉層毛細血管缺血、痙攣,故出現肌肉、骨節的疼痛,而現代藥理學研究發現桂枝中含有的桂枝醛及桂皮酸鈉,對肌表血管有較好的擴張作用[35],從分子角度闡述了桂枝散寒通營,使營衛相合,氣血暢通肌腠得以濡養的“解肌”功效。白虎類方“解肌”針對熱證,熱證導致體表、肌層毛細血管擴張,血流充盛,或可出現癰腫熱盛,現代藥理學研究認為石膏可降低血管的通透性,減少血循環,且對體溫中心、出汗中心有抑制作用[36],亦可印證石膏泄熱通營,使營衛調和,肌腠之壅滯而解的功效。

但不論是何種“解肌”法,其要就在“通營達衛”或如《靈樞·天年》所言“營衛已通”[21]110,所謂“通”就是使寒熱邪氣從肌腠而出,給邪以出路,使營衛交貫運行而氣血流行暢通。或辛溫散寒,或辛涼泄熱,皆不使氣血因感邪而壅滯于肌腠,故謂之“解肌”。具有解肌功效的方藥大體可歸為兩類:一類為散寒通營達衛,中藥如辛夷、紫蘇、厚樸等,方劑如瓜蔞桂枝湯、桂枝加葛根湯等,總以“通達營衛”調和營衛失常之營弱衛強或營衛不足;一類為泄熱通營達衛,中藥如升麻、葛根、黃芩等,方劑如白虎加人參湯、柴葛解肌湯、牛蒡解肌湯等,總以“通達營衛”調和營衛失常之營衛壅滯或營衛氣竭。

4 其他“解肌”中藥及方劑

在多部中醫藥著作中都記載了具有“解肌”功效的中藥及方劑。現將《名醫別錄》[30]、《本草綱目》[25]、《本草備要》[37]及其他本草著作中關于“解肌”的中藥及論述摘錄出來,見表1至4(重復出現的中藥只錄其一)。《名醫別錄》中記載荊葉、辛夷、石膏、麻黃、葛根、貝子和杏仁7味可“解肌”之藥[30]。《本草綱目》中論升麻、桂枝,黃荊根解肌[25]。《本草備要》中記載黃芪、紫蘇、木賊、淡豆豉、蔥、滑石可“解肌”[37]3。分析以上藥物可“解肌”機理,發現不離乎散寒或泄熱以“通營”,使氣血不壅滯于肌腠,故謂諸藥具有“解肌”功效。解肌治法的臨證應用廣泛,列舉數例,見表5。凡有營衛不和之病機,如外感自 汗、陽明經表證、肌層郁熱、三陽合病皆可用之。

表1 《名醫別錄》中具有解肌功效的中藥及論述

表2 《本草綱目》中具有解肌功效的中藥及論述

表3 《本草備要》中具有解肌功效的中藥及論述

表4 其他本草著作中具有解肌功效的中藥及論述

表5 解肌方臨證應用

5 結語

綜上可見,“解肌”雖有多種釋義,但其本質與營衛關系最為密切。“解肌”通過散寒通營氣,或者泄熱除壅滯,而皆不使營衛氣血壅滯于肌腠。“解肌”既可以作為中藥或方劑的功效,亦可作為一種治法,歸屬于汗法中的和法,且以調和營衛、調和寒熱為主要內容。“解肌”治法通過恢復營氣“內舍于脈,而外達肌腠,與衛相合”的功能可使肌表癥狀緩解或向愈。