電針治療復雜性手外傷合并正中神經損傷的臨床研究與分析?

楊 楊,劉振峰△ ,錢 磊,曾 蕾,丁 莉

(1.蘇州大學附屬無錫九院,江蘇無錫 214000;2,無錫市第九人民醫院,江蘇無錫 214000)

復雜性手外傷多為機器絞傷或切割傷,該類患者常伴有外周神經損傷,病情復雜、術后并發癥高發,臨床治療難度大[1]。在我國職業性手外傷發生率較高,復雜性手外傷往往涉及肌腱、韌帶、血管、神經以及骨骼,后期患者手功能可出現不同程度受限或喪失,嚴重影響其再就業與生活質量[2]。顯微外科技術的發展為神經損傷術后的康復治療奠定了重要基礎。截至目前已有循證醫學證據表明電針具有促進神經細胞的增殖遷移、神經營養因子的表達、軸突的生長和重建、抑制炎癥反應和減輕繼發損傷的作用;而且電針治療能夠在一定程度上提高周圍神經軸索、髓鞘傳導功能以及改善肢體功能狀態的作用[3-4]。此外,有學者利用功能磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技術針對腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)患者的初級體感皮層(S1)腦連通性方面進行了研究,證實CTS患者初級體感皮層(S1)腦連通性的增強與其正中神經恢復的速度和功能改善情況相關[5],由此可見電針治療周圍神經損傷臨床研究與基礎研究均取得了較大的進展。但是通過分析文獻發現電針對復雜性手外傷Ⅲ度、Ⅳ度正中神經損傷術后干預的研究較少,缺乏相關數據支持。本研究采用臨床隨機對照的研究方法,對電針治療復雜性手外傷合并正中神經損傷術后患者神經功能恢復的臨床療效進行了初步探討,現報道如下。本研究通過無錫市第九人民醫院倫理委員會審查(編號KT2020010)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年7月期間在無錫市骨科醫院手外科住院手術患者總計74例,采用隨機數字表法將納入患者隨機分為試驗組(37例)和對照組(37例),試驗期間未發生病例脫落現象。試驗組男性26例,女性11例,年齡22～54歲,平均年齡(32.45±5.22)歲,發生損傷右手31例,雙手6例;對照組男性23例,女性14例,年齡20～53歲,平均年齡(32.45±5.22)歲,發生損傷右手29例,雙手8例,患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。受傷性質為機器絞傷或切割傷,均為右利手,所有患者均簽署知情同意書,正中神經損傷參照sunderland分類標準[6]。

1.2 納入標準

①為開放傷,損傷涉及肌肉、肌腱、神經、血管;②為Ⅲ度、Ⅳ度正中神經損傷;③病程≤3個月;④年齡≥18周歲;⑤均自愿加入試驗并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并臂叢神經損傷;②前臂軟組織大面積撕脫傷;③合并前臂或者腕手部粉碎性骨折;④合并嚴重內科疾病或者血液病;⑤患有精神類疾病不能配合治療。

1.4 治療方法

對照組:采用常規康復治療,蠟療、超聲波、低頻電刺激、運動療法、鏡像療法,上述治療每天一次,5天一個療程;口服甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字H20030812,規格0.5 mg],一天3次,一次1片,口服,每天服用,連續治療12周。

試驗組:試驗組在對照組常規康復治療的基礎上增加電針治療,取穴以患側手厥陰心包經上的大陵、內關、二白、合谷穴為主;根據患者不同的癥狀進行辨證增加相應穴位。讓患者采取仰臥位,局部消毒,1.5寸一次性針灸針快速進針,然后施以“提插捻轉”手法獲得針感后主穴連接電針儀(型號:SDZ-//,購于蘇州醫療用品廠,蘇械注準20172270675);治療參數:采用電壓10 V、12 Hz連續波(輸出量可根據患者耐受情況進行調整),電針治療20 min后留針10 min。1次/天,5天為1個療程,前后間隔2天開始下一個療程,連續治療12個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效評定 療效標準參照《中國康復醫學診療規范》[7]。治愈: 腕部活動恢復正常,手腕無力和手掌麻痛等臨床癥狀消除,電生理指標正常;有效: 腕部肌肉萎軟有明顯好轉,手腕無力和手掌麻痛等臨床癥狀有一定緩解,電生理指標接近正常水平或有一定改善;無效: 腕部肌肉萎軟未得到改善,臨床癥狀無緩解。總有效率=(治愈+有效)/42×100%。

1.5.2 B超下神經形態觀察 在兩組觀察對象治療前及治療結束后,借助超聲系統(miceomaxx,美國SonoSite ,Inc)對正中神經進行檢查,線陣探頭,頻率10 MHz,觀察正中神經的連續性、腫脹情況;并測量正中神經在腕橫紋向心10 cm范圍內的橫徑以及縱徑,對正中神經近端腫脹≥0.1 cm2和橫縱徑比值>3的觀察對象予以記錄。具體測量方法見圖1,圖1A-D分別為正中神經周徑及橫截面積測量、正中神經橫徑測量、正中神經橫徑縱徑比測量以及正中神經軸位形態觀察。

注:圖中為男性患者,37歲,右手機器壓砸傷,正中神經Ⅲ度損傷,電針治療3個月A.正中神經周徑及橫截面積測量(0.12 cm2);B.正中神經橫徑測量(0.44 cm);C.正中神經橫徑縱徑比;D.正中神經軸位形態觀察

1.5.3 正中神經傳導速度檢測 所有患者在治療前后均采用肌電圖誘發儀(NDI-092,上海海神醫療電子儀器有限公司)檢測和評估患者正中神經的傳導速度,包括拇指-腕正中神經及中指-腕正中神經感覺傳導速度(SCV);拇指-腕和中指-腕正中神經感覺動作電位 (sensory nerve active potention,SNAP) 波幅、正中神經末梢潛伏時(end-exercise latency,DML) 及拇短展肌復合動作電位 (compound muscle action potential,CMAP) 波幅等。

1.5.4 手指總活動度檢測 患者前臂、手部等各關節的活動度測量通過Jamar量角器完成,并計算手指關節總活動度(total angle of motion,TAM)。TAM活動度康復優良率=(優秀+良好)/總人數×100%。

1.6 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床有效率比較

統計結果顯示,試驗組總有效率為94.6%,對照組為89.2%,組間比較具有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較

2.2 兩組患者B超下神經形態觀察

兩組患者正中神經治療前通過B超觀察均存在不同程度水腫增粗,截面積增大現象;有5例神經束與神經干回聲稍模糊,4例有輕度的瘢痕組織回聲。治療前腕橫紋近端10 cm范圍內正中神經腫脹≥0.1 cm2的例數分別為試驗組17例,對照組15例;治療后兩組患者正中神經腫脹≥0.1 cm2的比例與治療前相比顯著減少,其中試驗組減少12例(約占70.59%),對照組減少8例(約占53.3%),差異有統計學意義(P<0.05);同時試驗組在采用電針治療后正中神經腫脹≥0.1 cm2的病例所占比例小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者正中神經腫脹改善情況比較

2.3 正中神經傳導速度檢測

治療前兩組患者電生理指標如正中神經末梢DML、拇指展肌 CMAP波幅等均差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組正中神經DML、拇指展肌CMAP波幅等均有所改善,與治療前比較具有統計學差異(P<0.05);同時試驗組在治療后正中神經DML顯著低于對照組,拇短展肌CAMP、拇指-腕感覺SCV等電生理參數均高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后正中神經傳導速度變化情況

2.4 手指總活動度檢測:

試驗組患者的手指總活動度康復優良率與對照組手指相比差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組手指總活動度康復優良率比較

3 討論

復雜性手外傷多為機器絞傷或切割傷,該類患者常伴有外周神經損傷(peripheral nerve injury,PNI),PNI占全部創傷的2%～3%,而在復雜性手外傷中PNI的發生率約為23.5%,該類患者病情復雜、術后并發癥高發、致殘率高,臨床治療難度大[8]。顯微外科技術的發展為神經損傷術后的康復治療奠定了重要的基礎。

正中神經降至肘窩后,穿旋前圓肌二頭之間行于前臂正中指淺、深屈肌之間達腕管,穿掌腱膜深面至手掌。其與手厥陰心包經走行接近,因此取穴以患側手厥陰心包經上的大陵、內關、二白、合谷穴為主。在針對復雜性手外傷合并正中神經損傷的治療中影響正中神經功能恢復的因素較多,如正中神經及其周圍軟組織的水腫、損傷神經周圍的血供、炎性反應導致的神經肌腱粘連等[9-10]。針刺作為傳統中醫療法的一種重要手段,通過選穴、配穴在臨床中可起到疏通經絡、活血化瘀、調和陰陽、扶正祛邪等功效[11-13];而電針在上述基礎上還有一定的電場作用,使其在臨床治療過程中消腫、消炎鎮痛以及解痙作用更加凸顯。此外,如前所述電針具有促進神經細胞的增殖遷移、神經營養因子的表達、軸突的生長和重建,抑制炎癥反應和減輕繼發損傷的作用;而且電針治療能夠在一定程度上提高周圍神經軸索、髓鞘傳導功能以及改善肢體的功能狀態的作用[14]。

本研究結果顯示,電針治療組總有效率為94.6%,高于對照組的89.2%,說明電針結合常規康復治療可進一步提高臨床療效。治療后兩組患者腕橫紋近端10 cm范圍內正中神經腫脹≥0.1 cm2的比例與治療前相比顯著減少,且與治療前比較具有統計學差異;同時試驗組在采用電針治療后正中神經腫脹≥0.1 cm2的病例所占比例小于對照組;此外,在治療后兩組患者的電生理參數較治療前均有一定改善,而電針治療組的改善程度要優于常規康復組;以上結果說明常規康復加電針可通過減輕損傷正中神經及其周圍軟組織的水腫,改善損傷神經周圍的血液循環,解除正中神經壓迫情況,進而促使正中神經的功能恢復。最終試驗組患者的手指總活動度康復優良率高于對照組也能說明這一點。在復雜性手外傷中電針治療中度正中神經損傷亦能獲得良好效果有以下幾點原因:一是電針通過發揮疏通經絡、促進循環的作用改善患者的神經纖維缺血、水腫等情況,血液中的神經生長因子(nerve growth factor,NGF)、腦源性神經營養因子等向受損的神經募集并對其進行修復;二是電針治療促進受損神經周圍血液循環、淋巴循環的同時可提高細胞氧的利用率并進一步促進新陳代謝;三是電針治療促進軸突生長和突觸重建。

此外,已有諸多學者利用功能磁共振、腦電等技術,從“外周神經-大腦皮層-功能恢復”神經網絡的角度進行了系列研究,并取得了令人鼓舞的研究進展[15-16]。相信隨著研究的不斷深入,有關電針在“手外傷-外周神經-大腦皮層-功能恢復”通路之間的作用機制將逐漸被闡明。這些新的發現也將為臨床治療提供可靠的科學依據。綜上,在復雜性手外傷領域,電針可改善中度正中神經損傷患者的電生理參數及手功能,臨床療效確切。