“騎竹馬灸”與應激反應的關系?

毛劍霞,陳紅梅,鮑世超,廖玉玉,戚益飛,何 勛,韓 數,高昕妍△,朱 兵△

(1.浙江省衢州市楊繼洲針灸醫院,浙江衢州 324000;2.中國中醫科學院針灸研究所,北京 100700;3.北京航空航天大學醫學科學與工程學院,北京 100083)

“騎竹馬灸”是一種讓患者騎跨于竹桿之上的特殊灼痛施灸法,始載于南宋乾道六年(1170)以前東軒居士所撰的《衛濟寶書》[原書已佚,輯自明朝《永樂大典》(1407),后收入于清代《四庫全書》(1792),并附有一竹馬穴定位圖]。南宋聞人耆年編撰的《備急灸療》(1226)錄入此法,并配有四圖詳解取穴、實施法“令患者……靠尾閭骨坐于竹杠上,兩足懸瘭,俱不要著地,懸身正直”[1]。后世醫家在實踐中對其具體操作之法有不程度的改進。本法主要用于治療各類癰疽之證,“背腦疽、腸癰牙痛、四肢下部一切癰疽疔,魚臍鬼箭瘭疽等,或胸腹不測,風痹腫瘤,緊硬赤腫,惡核瘰疬,發奶之屬”。在經典文獻中以圖方式展示治法的案例并非常見,足見原創者和傳承者對此法的重視。后經同時代陳自明錄于《外科精要》(1263)、元代釋繼洪輯于《澹寮集驗秘方》(1283)和胡元慶撰于《癰疽神妙灸經》(1341—1368)中,明朝徐鳳《針灸大全》(1439)、朱鼎臣《針灸全書》(1584)和楊繼洲《針灸大成》(1601)等著作亦收入此法。

然而,自宋元明清朝代如此推崇的灸療方法如今鮮有研究和應用的報道,它的生物學機制是什么?是否還有發揚光大的價值?

1 資料與方法

臨床試驗研究在浙江衢州楊繼洲針灸醫院進行,本項觀察研究在符合《Helsinki宣言》的道德原則下開展。

1.1 健康自愿受試者

30位健康自愿受試者來源于該醫院工作人員,每位受試者接受試驗前在檢測手冊上填寫完整的個人信息,并被告知整個試驗流程,探查者核對相關信息后簽字留存。

1.2 試驗觀察流程

(1)每位受試者于試驗日的前三天早晨空腹情況下第一次采血,檢測應激激素如促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、腎上腺素(epinephrine,E)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)的基礎值;并在試驗日當天試驗開始前1小時作第一次心電圖檢查(Ⅱ導聯),記錄正常情況下的基礎心率和分析自主神經活動狀態。

(2)試驗開始前志愿者再次被告知整個試驗流程和具體試驗指標,并需在安靜情況下坐位靜候30 min。每位受試者在進入試驗場地時先端坐在椅子上,按照《備急灸法》定位“竹馬灸穴”[1]方法:以受試者手中指尖至肘橫紋中點之長為度,自尾骨尖向上直量,其盡端兩旁各一中指同身寸處,此兩點便是本法灸穴,并用筆標記位置,核查相對應的椎骨節段。

(3)為了檢測志愿者的心因性緊張的“Startle Response(驚覺反應)”壓痛閾值變化,每位受試者在“竹馬灸穴”前接受一次機械痛閾和熱痛閾值以及耐痛閾值的檢測。采用機械壓力測痛儀(JNT-CTY)檢測受試者左側穴位的機械壓力痛閾和機械耐受痛閾值,并采用50 ℃恒溫器在右側穴位檢測受試者的熱痛閾和熱耐痛閾值;將檢測數據記錄在手冊上,以備進一步分析。

(4)騎竹馬:按照宋代《外科精要》(1263)圖示法改良。將一直徑約為Φ8 cm、長約5 m的竹桿安置在離地約1 m的架子上,然后令受試者松開腰帶,騎跨于竹竿之上,挺直腰背并使尾骨端抵住竹竿,兩上肢不能觸及竹竿,雙足離地自然下垂(圖1)。持續時間為12～15 min。

圖1 “騎竹馬”試驗

受試者騎在竹竿上(人抬改為支架),雙下肢自然下垂而懸空,兩手不能扶桿,必要時可以接觸背部護臺(靠背護臺安置隱型機械壓力測痛儀和溫痛檢測儀)

(5)騎竹馬10 min左右時在竹馬上作第二次心電圖記錄,再作第二次機械壓力痛閾和耐痛閾值的檢測。

(6)騎竹馬完成第二次心電圖檢測后令其閉眼,所有受試者在閉眼后1 min內會自行尋找手抓物而靠近背部護臺,此時護臺的機械測痛儀和溫痛檢測儀分別作“隱性”機械痛和熱痛耐受閾試驗,受試者在試驗完成后下馬。

(7)下馬后的30±5 min時,受試者須進行第二次采血分析以上應激激素的變化。

1.3 數據分析和統計處理:

(1)血液采用醫院常規化學發光免疫分析法檢測,第一次所測數據作為個體的基礎值,將每個受試者第二次“騎竹馬”數據與基礎數據差值做組間分析,比較騎竹馬前后ACTH、E和去NE水平的變化,以此探討是否處于應激狀態。

(2)將同一個體騎竹馬前和中兩次心電圖檢測結果對比,分析受試者的心率和心率變異性指標,探討騎竹馬對心功能和自主神經活動的影響。心率變異性(heart rate variability,HRV)分析采用時域分析,其中SDNN(standard diviation of NN interval)為所有竇性心搏R-R(NN)間期的標準差,RMSSD(root mean square successive difference between adjacent normal RR intervals)為相鄰 NN間期差值的均方根。HRV降低為交感神經張力增高,HRV升高為副交感神經張力增高。

(3)將同一個體騎竹馬前和騎竹馬中兩次“顯型”機械痛和熱痛閾值與耐受閾值以及兩次“隱型”機械痛和熱痛耐受閾值數據進行組內統計分析,比較各自的閾值變化。

2 結果

2.1 受試者一般資料

參加本項試驗研究的健康志愿受試者共計30人,其中男性16名,女性14名。年齡在19～47歲之間,中位數是28.5歲,平均為29.40±1.11歲。

“騎竹馬”過程中,24/30受試者處于一定的應激行為狀態(包括恐慌、眨眼、頭暈、緊張、焦慮、敏感、尖叫等行為),其余的基本呈正常狀態。

2.2 “騎竹馬穴”位置與脊椎節段的關系

根據《備急灸療》定位“竹馬灸穴”方法[1],對30位受試者穴位定位與脊椎節段進行了測量,其中26例位于胸(T)9-10椎體,3例分布在T11,僅1例出現在T8節段(圖2)。

圖2 “騎竹馬穴”定位與脊椎的關系(n=30)

2.3 “騎竹馬”前后應激激素水平的變化

與正式試驗前3天的數據相比,“騎竹馬”后30 min內受試者的E和NE的含量明顯升高,E從正常狀態時的29.04±2.62 pg/mL增加到“騎竹馬”時的39.96±3.73 pg/mL,差異有統計學意義(P<0.001);NE也從正常狀態值的392.10±25.57 pg/mL上升為“騎竹馬”時的456.30±25.64 pg/mL,差異有統計學意義(P<0.05),這些結果表明交感-腎上腺髓質系統在“騎竹馬”過程中處于活躍狀態。ACTH水平也有所升高,從正常狀態時的16.89±1.87 pg/mL輕度增加至“騎竹馬”時的18.99±2.36 pg/mL,但未達到統計學差異(P>0.05)(圖3)。這些結果提示“騎竹馬”過程中受試者處于輕度的“應激”狀態。

注:組間比較**P<0.05,***P<0.001

2.4 “騎竹馬”前后自主神經系統的反應

在“騎竹馬”過程中心率明顯加快,從正常狀態時的80.39±1.72/min次明顯增加至“騎竹馬”時的89.89±3.68/min次,差異具有統計學意義(P<0.01)。心率變異性分析顯示SDNN從正常狀態時的33.00±2.87 ms減少到“騎竹馬”時的27.75±2.79 ms;RMSSD從正常狀態時的39.39±4.44 ms降低為“騎竹馬”時的35.40±6.42 ms,統計學結果顯示心率變異性指標降低所涉及的交感神經緊張性有所增加,但沒有達到統計學意義(P>0.05)(圖4),這些結果同樣提示受試者處于輕度“應激”狀態。

注:組間比較**P<0.01

2.5 “騎竹馬”前后“顯型”的機械壓力閾值和熱痛閾值的變化

為了檢測在“騎竹馬”過程中受試者的“驚覺反應”,顯型機械痛閾和機械耐痛閾值都明顯降低,分別從正常狀態時的4.97±0.34 N(力學單位,1N = 0.102千克壓力)和9.43±0.57 N減少至“騎竹馬”時的3.33±0.13 N和6.50±0.44 N,差異具有統計學意義(P<0.001)。熱痛閾值反應的潛伏期從正常狀態時的2.22±0.16 s減少到“騎竹馬”時的1.31±0.07 s,差異具有統計學意義(P<0.001);但在熱耐痛閾,其潛伏期僅從正常狀態時的4.48±0.26 s變化為“騎竹馬”時的4.62±0.35 s,改變不明顯(P>0.05)(圖5)。總體來看,“騎竹馬”過程顯型機械痛覺發生過敏現象,提示受試者處于“應激”的高“驚覺”狀態。

注:組間比較***P<0.001

2.6 騎竹馬前后“隱型”溫痛耐受閾的變化

在“騎竹馬”過程中機械耐痛閾值發生明顯增加的變化:從正常狀態的9.43±0.57 N增加至“騎竹馬”閉眼躲避時的15.67±2.15 N,差異具有統計學意義(P<0.001)。熱痛耐受閾值從正常狀態的4.48±0.26 s升高為“騎竹馬”時閉眼躲避的10.22±1.52 s,變化非常顯著(P>0.001)(圖6)。結果表明,采用“隱型”的檢測方法,“騎竹馬”過程能夠大幅度提高受試者對機械痛和熱痛的耐受,具有明顯的抗痛作用。

注:組間比較***P<0.001

3 討論

“騎竹馬灸”法是在兩灸穴處涂以蒜汁,再將蠶豆大小的艾炷立即黏附于穴上,用火點燃施灸。當病人感到灼痛時,術者用手不斷拍打灸處周圍以減輕疼痛,直至艾炷燃盡。連續灸3壯,或5～7壯。這種“燃盡”的灸法必定引起灼痛、皮膚紅腫甚至發皰,是一種劇烈的灸療方法,多用于治療“惡疾”如各種瘡瘍癰疽。

關于“騎竹馬”作用,古今文獻鮮有報道,其機制沒有任何實驗研究涉及。僅見李學智[2]推測,騎竹馬灸時,患者騎坐于竹竿之上,挺直腰脊,兩腳懸空,使患者身心處于一種高度警覺的應激狀態。因此提出,“急性短暫性心理應激反應,對天然免疫系統造成良性刺激,可能是騎竹馬灸療效的起效機制之一”。我們的試驗觀察支持“應激狀態”的推測。

“騎竹馬”是使病人處于高度緊張狀態而“忘記”了疼痛的應激狀態。Stress(應激)是加拿大病理生理學家 Hans Selye[3]于1936年首先提出的。他認為應激是機體對外界或內部各種刺激所產生的非特異性應答反應的總和。應激可以引起各種心理和生理功能方面的改變,應激初期是警覺性反應期,其標志是個體通過進入驚覺狀態而對信號作出反應。在應激初期,它表現為一般的交感-腎上腺髓質系統活躍,如心率上升、血糖、胃酸暫時性增加等。隨后機體可動員其他保護機制以抵消持續的緊張,下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統活動加強。抗痛的神經遞質如腦啡肽、內啡肽、NE、E分泌增加,痛閾升高,痛反應抑制,免疫功能加強等變化,同時也出現情緒激動等行為改變。我們的研究結果表明短短12～15 min的“騎竹馬”可以導致受試者處于“應激狀態”的警覺期,表現為交感神經活動加強,心率加快,NE、E分泌明顯升高,ACTH有增加的趨勢。“顯型”痛閾和耐痛閾的降低表明“應激警覺期”所處在“驚覺狀態”[4-6];根據Selye的應激原則,應激第二階段即抵抗性反應期在驚覺狀態消退后痛閾才可能升高。在“騎竹馬”的后期,“隱型”的機械痛和熱痛的耐受閾值明顯增加,根據“應激”原則,這種強烈的鎮痛效應是其基本的生理學特征[7]。同時,急性應激能夠刺激機體的免疫功能。從而“騎竹馬”加上“灼痛灸”的雙重免疫調節作用,可以進一步增強機體的抗炎功能,對“癰疽”類感染性病變無疑有更好的治療作用。

“騎竹馬穴”的定位問題在文獻中多介紹穴位的度量方法,至于具體位置有不同的爭議。《針灸大成》載“依法量穴,在督脈背中至陽、筋縮二穴中外,太陽行背二行膈俞、肝俞之內”[8],即T7-9脊椎體之間;李志明等[9]的100例測量主要在T7節段。而承淡安[10]輯錄于《中國針灸學》中的騎竹馬穴定位在T10椎體旁開各5分處,這個定位與我們測量主要位于T9-10椎體相符合。

在宋元明清時期有廣泛使用灸法用于治療癰疽的記載,如“不問癰生何處,已破未破,并用此法灸之,無不安愈”的“今予發明騎竹馬灸法之良,其殆孫真人發明秦緩膏肓之絕學,庶幾脫人于虎口之危而奔人之急,當如拯溺救焚也”的立竿見影的療法[1],為何在當今的針灸臨床鮮有報道和應用?答案應該是,在抗生素日益推陳出新的今天,“癰疽瘡瘍”之疾可能更適合外科切開引流和抗生素治療,這已經是臨床醫學處理的常規。而且療效極佳,痛苦甚少。

至此,在抗生素日益推陳出新的今天,“騎竹馬灸”治療“癰疽”類疾病已經沒有優勢可言,“癰疽”之疾可能更適合外科切開引流加抗生素治療。但其在中醫發展史上以及缺乏抗生素的時代仍然是一顆曾經耀眼過的流星,縱然是一閃而過。“騎竹馬”現象仍然可以在其他適宜疾病中應用,如激發機體應激鎮痛、刺激應激免疫調節、促進應激激素釋放等方面有其特有的價值。