公立醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理框架構建—基于Haddon模型

徐赟，桑圣梅，趙玉

南通市第一人民醫(yī)院組織人事處，江蘇南通 226001

近年來突發(fā)公共衛(wèi)生事件在全球范圍內呈現(xiàn)日趨增長態(tài)勢，不但對公民身體健康有極大的危害，同時也對國民經(jīng)濟發(fā)展與社會穩(wěn)定均產(chǎn)生了巨大危害。在公共衛(wèi)生領域，公共衛(wèi)生應急管理的第一任務是防止和降低突發(fā)性公共衛(wèi)生事故的風險，同時在事件發(fā)展中選取把控措施，以減少事件可能造成的影響和損失[1]。公立醫(yī)院是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的中堅力量，其應急管理水平尤為重要[1]。因突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對有別于普通診療工作，具有預測性低、控制度弱、危害性高等多重性質，公立醫(yī)院有可能會面臨指揮和組織系統(tǒng)反應滯后、硬件設施不適應、醫(yī)務人員危機及急救意識單薄、發(fā)熱門診標準化管理不達標、公共衛(wèi)生科邊緣化等問題[2]。所以在如何及時應對、有效處置方面，醫(yī)院仍面臨著諸多挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理框架的構建及優(yōu)化則會推動應急體系的完善。

1 公立醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的定位及職能

1.1 公立醫(yī)院是預警監(jiān)測事件發(fā)生的前哨部隊

高能、敏銳的監(jiān)測預警機制是現(xiàn)代公共衛(wèi)生應急管理體系的關鍵保障，迅速捕捉事件發(fā)生的前期信號可搶奪時間成本，及時啟動相關應急預案、集結應急管理小組。從國內外曾經(jīng)發(fā)生過的突發(fā)公共衛(wèi)生事件來看，大部分的突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要以突發(fā)傳染性事件以及突發(fā)中毒事件為主，大部分的事件在前期階段會出現(xiàn)散發(fā)病例的跡象。早期患者在察覺到身體不適時大多會選擇就近前往醫(yī)療機構就診，接診人員能否迅速把握監(jiān)測前期危機信號則是應急管理體系能否有效運行的關鍵環(huán)節(jié)[3]。公立醫(yī)院作為醫(yī)療機構的主力軍，是大部分居民就診時的首要選擇，所以是突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警監(jiān)測階段的前哨部隊，對整個衛(wèi)生應急體系的運行起著關鍵性的作用。

1.2 公立醫(yī)院是突破信息溝通壁壘的重要媒介

封閉堵塞的信息流會影響甚至阻礙突發(fā)公共衛(wèi)生事件的及時處理，有效暢通的信息化手段可以助力構建科學化的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系。盡量快速、全面地獲取危機事件的全部可靠信息，并加以科學分析來剖析突發(fā)公共衛(wèi)生事件全貌、了解波及范圍，為解決處置提供正確依據(jù)，以便準確制訂應對決策，妥善解決危機。如今正處于大數(shù)據(jù)時代，智慧醫(yī)院醫(yī)療健康信息平臺的搭建有助于衛(wèi)生應急協(xié)同管理體系的建設，醫(yī)院可通過智能化信息系統(tǒng)來優(yōu)化應急管理界面，橫縱雙向構建全覆蓋信息網(wǎng)絡，橫向上打通院內各部門溝通渠道，加強各部門、各科室協(xié)同治理能力，有助于形成整體聯(lián)動性的院部衛(wèi)生應急處理機制。縱向上可將院內預警監(jiān)測到的異常信息迅速、無誤地傳達至上級衛(wèi)生主管部門及相關部門機構，及時響應衛(wèi)生應急聯(lián)動機制，為上級部門頒布應急條例、制訂相關決策提供事實科學依據(jù)。全方位暢通信息流動渠道、突破信息溝通壁壘，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急管理提供科學有效的信息化保障。

此外，因大部分突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有波及范圍大、損傷面向廣等特征，故易引發(fā)社會群眾的高度聚焦，成為社會熱點事件，公立醫(yī)院應切實承擔相關責任，擔任好可靠信息傳播媒介，阻止造謠、傳謠等不良事件的產(chǎn)生，基于事實且在保護患者隱私后向社會公布真實事件發(fā)生過程等相關信息，積極配合完成輿情引導[4]。

1.3 公立醫(yī)院是控制傳染病傳播的隔離地帶

突發(fā)公共衛(wèi)生事件大部分由突發(fā)傳染病事件以及突發(fā)中毒事件組成，傳染病事件則具有傳染性、流行性等顯著特點，若把控處置不力，則易引發(fā)擴散的不良局面。當公立醫(yī)院收治突發(fā)傳染病事件涉及病例時，應從院內建筑結構通風設計、診室消毒管理、傳染病診治操作流程、重點人群隔離保護措施等多方面進行全方位重點管理，盡快識別傳染源、切斷傳播途徑、保護重點易感人群，控制傳染病傳播。

但由于現(xiàn)如今傳染病多發(fā)，受技術手段、醫(yī)療技術、科研水平等方面的制約，新發(fā)傳染病特效藥或者有效疫苗的研制往往會需要很長一段時間，無法快速突破技術上的壁壘實現(xiàn)短時間內的臨床使用及產(chǎn)品上市。所以把控突發(fā)傳染病事件最有效的手段就是及時發(fā)現(xiàn)、精準把控、精確隔離，以此消除傳染病事件外溢的相關隱患，將社會層面的損失降至最低。

1.4 公立醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件救助體系的“主陣地”

在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件過程中，公立醫(yī)院除了承擔動態(tài)監(jiān)測、精準識別、實時預警、及時上報、嚴格把控等責任外，更是救治患者的“主陣地”。醫(yī)療救治則是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急體系中的關鍵環(huán)節(jié)，但由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有成因多樣性、危害復雜性等異常特征，當普通醫(yī)療機構收治突發(fā)公共衛(wèi)生事件中涉及的病例時，通常會遇到救治時間緊迫、患者病情易危重、病因不明朗、患者數(shù)量易劇增等危機與挑戰(zhàn)，常規(guī)的醫(yī)療救治體系無法滿足此類特殊情況的救治需要，相較而言，公立綜合性醫(yī)院具備衛(wèi)生專業(yè)技術水平較高、學科團隊建設領先、急診救治經(jīng)驗豐富等長處，可以在突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治體系中發(fā)揮多學科聯(lián)合診療的主導優(yōu)勢。

然而近年來，各種烈性傳染性疾病、重大食源性疾病、有毒有害物質中毒、群體性不明原因疾病等突發(fā)災害頻發(fā)，暴露出了突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治能力較為薄弱是我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系中不容忽視的短板。但僅僅完善醫(yī)院的救治體系遠遠不夠，應上下形成聯(lián)動，左右互相協(xié)同，進化為一個完整的全鏈條應急救治體系。醫(yī)院目前仍存在應急聯(lián)動通道不暢的問題，在應急救治中，醫(yī)院與疾病防控、交通等單位間的協(xié)同聯(lián)動機制不夠完善[5]。其中，上下聯(lián)動主要是處理好國家疾控和省、市、區(qū)、縣疾控的協(xié)同聯(lián)合關系，左右協(xié)同則是處理好與監(jiān)督機構、科研公司、宣傳媒體等部門之間的協(xié)調與合作共享關系。以此才可對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行多方面協(xié)同管理。

2 醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的模型構建

2.1 Haddon 模型簡介

1972 年美國原國家公路交通局負責人William Haddon Jr 用“3 種因素、3 個階段”的理論解釋了事故傷害成因[6-7]。Haddon 模型基于此理論構建而成，構建初衷是剖析道路交通安全事故的產(chǎn)生原因以及制訂相關預防措施，隨后便廣泛運用至各類公共安全事件的解析與防患管理工作中。Haddon 模型以突發(fā)事件發(fā)生的三大過程“事件發(fā)生前”“事件發(fā)生中”“事件發(fā)生后”為縱向三維度，以三大關聯(lián)要素“宿主”“致病因子/媒介因子”“環(huán)境（物理環(huán)境和社會文化環(huán)境）”為橫向三維度，橫縱組建矩形分析框架。其中宿主意為事件中的受害者，致病/媒介因子至直接關聯(lián)此次事件發(fā)展情況的關鍵成因，物理環(huán)境意為周圍客觀存在的場所及事件發(fā)生地、傳播地，社會文化環(huán)境則指的是會影響危害事件波及程度及范圍的政治氛圍、文化熏陶、法律法規(guī)等隱形環(huán)境。Haddon 模型基于時間、空間、客觀以及主觀因素等對安全事故來進行多維度、多角度、多層次地全方位剖析及闡述，并對得出的影響因素進行分類、分級應對，從而抑制公共安全危機事件的發(fā)生及發(fā)展。

國內外已有不少學者將Haddon 模型運用至不同類型的公共安全事件分析中，Yan TC 等[8]使用Haddon 矩陣模型探索恐怖分子地鐵爆炸的醫(yī)學應對方法。金禮杰等[9]結合Haddon 模型對高校運動傷害事故的預防進行了研究。石娟等[10]結合Haddon 模型進行了貴州省某醫(yī)院兒童意外傷害的流行病學特征分析。在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的討論中，部分學者也采用了Haddon 模型來進行相關分析。馬明敏等[11]基于Haddon 模型，從前期預測、預案編制、組織指導、人才培養(yǎng)、聯(lián)演聯(lián)訓、科技創(chuàng)新等方面為醫(yī)院構建了一個有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的框架式預案。Haddon 模型在公共安全事件的應對中已逐步構建相對成熟的分析體系，并可基于實例，抓取事件發(fā)生階段中的不同關鍵節(jié)點，為決策者制訂應對計劃提供參考，提升相關部門的應急救治能力。

2.2 基于Haddon 模型構建醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理框架

醫(yī)院作為監(jiān)測突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前哨部隊、確保信息暢通的重要媒介、控制傳染病傳播的隔離地帶以及急救診療患者的“主陣地”，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對管理體系中占據(jù)了重要位置。如今，社會對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重視程度與防治意識愈發(fā)提升，基于Haddon 模型可以從事件發(fā)生的全過程視角出發(fā)，著重關注宿主、致病因子/媒介物、環(huán)境三大維度，以此構建醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的系統(tǒng)化分析管理框架，見表1。

表1 基于Haddon 模型構建公立醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對模型

2.2.1 宿主 事件發(fā)生前應組建院內多學科急救診療專家成員庫；系統(tǒng)性估算危害程度，分類制訂單元化應急預案；成立院內預備應急管理小組；確立院內各片區(qū)應急聯(lián)絡人，確保事件發(fā)生時，點對點迅速連接成有效應急處置網(wǎng)絡，以便加大對突發(fā)公共衛(wèi)生事件整體的把控力。

事件發(fā)生時應迅速集結應急管理小組，挑選符合此次醫(yī)療救治所涉及的各學科專家；迅速響應院內應急預案，院內各片區(qū)聯(lián)絡員快速對接，形成院內應急管理網(wǎng)，精準救治受傷患者、快速隔斷傳染可能性、強力把控事態(tài)發(fā)展。

事件發(fā)生后需要總結歸納經(jīng)驗教訓，根據(jù)真實案例適時修訂院部應急預案；完善獎懲激勵機制，對事件過程中發(fā)生的優(yōu)劣之處分別進行表揚及指正；根據(jù)實際診療情況將院內急救方案調整至最優(yōu)狀態(tài)，力求做到最快、最好、最有效的應急診治工作；推進衛(wèi)生專業(yè)技術程度更新、診療技術手段進步，加快新發(fā)傳染病疫苗的研制及臨床應用研究，促進相關科技成果轉化。

2.2.2 致病因子/媒介物 事件發(fā)生前應提前熟知可能遇到的引起生物體疾病的一切因素，例如強輻射、微生物等致病因子或媒介物，了解它們的特性、生存環(huán)境、生物破壞力、易發(fā)期、主要傳播途徑、潛伏期等詳細信息。公立醫(yī)院是傳染病防控和救護的重要關卡[12]，應重點篩查院內易滋養(yǎng)致病因子或者致病媒介物的環(huán)境點位，重點管控、隨時抽查、實時監(jiān)測；事件發(fā)生時應精準篩選識別致病因子，全方位把控傳染源，精確阻斷傳播路徑，全面清零媒介物，動態(tài)監(jiān)管，以防其他致病因子相互影響、交叉?zhèn)魅荆皇录l(fā)生后需要對波及到的致病因子或媒介物進行事后監(jiān)控管理，在媒介因子的潛伏期內時刻戒備，不定期進行重點篩查，以防事件再起。

2.2.3 環(huán)境 ①物理環(huán)境：事件發(fā)生前應提前確保醫(yī)院醫(yī)療救治設備充足，優(yōu)化建筑結構通風設計及診室消毒管理，疏通院內應急救援通道，保證應急物資儲備庫正常運轉。預先完善優(yōu)化醫(yī)院后勤保障體系，一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，尤其是突發(fā)傳染病事件時，確保醫(yī)院隔離區(qū)地點、設施、物資等應急準備充分。事先在院內人流密集場所安置應急點位。

事件發(fā)生時，立即啟用院內應急救援通道，提供多學科診療場所，搶救患者；快速提供醫(yī)院床位以及配置相關應急物資，并且保證醫(yī)療藥品、消毒劑等的正常供應，如若發(fā)生突發(fā)傳染性事件，則需立刻確定隔離場所，確保隔離場所的日常運作以及消殺工作。

事件發(fā)生后需要總結經(jīng)驗，查找救治環(huán)境及應急流程存在的漏洞，及時進行查漏補缺工作。優(yōu)化應急物資、場所管理流程。對院內尤其是隔離區(qū)域進行嚴格的消毒滅菌工作，阻斷再次傳染的可能。優(yōu)化多學科診療診室，完善防護措施，確保醫(yī)療救治設備處于完備狀態(tài)。

②社會環(huán)境：事件發(fā)生前應加強突發(fā)公共衛(wèi)生應急隊伍的培訓與建設，定期進行應急演習與訓練，向患者及醫(yī)務人員普及應急救援知識，做好衛(wèi)生健康知識宣教，提前做好日常個人防護工作，加強個人防范意識。樹立應急預警觀念，加強日常管理監(jiān)督。同時還需優(yōu)化衛(wèi)生應急協(xié)同管理體系，構建全方位信息覆蓋系統(tǒng)，提前構建院內多學科診療制度，加強院內學科交流合作氛圍。處理好與疾控、醫(yī)療機構、經(jīng)濟信息、監(jiān)督機構、科技等部門之間的協(xié)作互享關系。

事件發(fā)生時迅速響應應急管理聯(lián)動機制，啟用協(xié)同合作機制。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，難免對公眾造成一定的心理壓力和恐慌[13]，應做好患者、患者家屬以及醫(yī)務工作人員的心理疏導工作，緩解緊張恐懼等不良情緒。并合理利用融媒體資源，基于事實且在保護患者隱私后向社會公布真實事件發(fā)生過程等相關信息，做好科學宣教工作。

事件發(fā)生后需要評估此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響程度，根據(jù)過程評估查缺補漏，完善優(yōu)化醫(yī)院應急預案，加強醫(yī)院公共衛(wèi)生安全的科學化管理。加強院內外衛(wèi)生健康宣教，形成良好健康意識。并建設、培育院內一支綜合素質過硬的應急衛(wèi)生人才隊伍。