危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展

劉婷婷,劉志敏,盧道珍,張麗娟,劉菲菲,孫 燕

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法是重癥病人疾病治療的重要組成部分,能有效為病人提供機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量,改善臨床結(jié)果。2016年美國(guó)危重癥病人腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]指南中提出,重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人首選營(yíng)養(yǎng)支持途徑是經(jīng)胃腸道給予。然而危重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)的現(xiàn)象,且喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[2-3]。喂養(yǎng)不耐受由歐洲危重病學(xué)會(huì)在2012年指出,喂養(yǎng)不耐受的癥狀多為大量胃殘余量、腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道表現(xiàn)[4]。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中斷、營(yíng)養(yǎng)攝入不足及喂養(yǎng)率不達(dá)標(biāo),加重病人的營(yíng)養(yǎng)不良,從而延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間、增加病死率[5-6]。如何安全有效地實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性,盡快達(dá)到目標(biāo)熱量攝入,是一直以來的研究熱點(diǎn)問題[7]。因此,早期預(yù)防與識(shí)別喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可提供臨床決策支持,幫助醫(yī)護(hù)人員客觀地評(píng)估病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn),為采取相關(guān)的預(yù)防措施提供支持。本研究旨在對(duì)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 ICU病人喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素

1.1 機(jī)械通氣

重癥病人使用機(jī)械通氣治療時(shí)有半數(shù)以上的病人存在胃排空延遲[8]。已有研究證實(shí),急劇增加的腹內(nèi)壓容易造成胸腔內(nèi)壓力增高及頭頸靜脈回流受阻,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高的發(fā)生,并出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。有學(xué)者指出,對(duì)于接受機(jī)械通氣治療病人需控制氣囊壓力,注意封閉氣道,從而改善氣道黏膜血液循環(huán),減少喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)[9]。徐燕平等[8]研究認(rèn)為機(jī)械通氣病人的腹內(nèi)壓與喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān),呼氣末正壓能顯著增加急性呼吸窘迫綜合征病人的腹內(nèi)壓[10],對(duì)既往已經(jīng)存在腹內(nèi)高壓的病人影響更為明顯[11]。Luisa Bordejé等[12]研究表明腹內(nèi)壓為14 mmHg,是一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子,可以預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。在張偉等[13]的Meta分析中也指出腹內(nèi)壓高是危重病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。

1.2 藥物因素

重癥病人使用的鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑及血管活性藥等藥物會(huì)影響胃腸蠕動(dòng),干擾胃腸運(yùn)動(dòng),進(jìn)而發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。因此,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥病人以及需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的病人,為保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效實(shí)施,增加評(píng)估頻率,在有效范圍內(nèi)使用最小劑量的藥物治療。此外,紅霉素[14]是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,能夠促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)而改善胃排空,大劑量使用能夠在重癥病人急性胃潴留時(shí)重啟胃運(yùn)動(dòng),但也可能導(dǎo)致嘔吐和腹瀉的發(fā)生,這些也是喂養(yǎng)不耐受的癥狀,影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。

1.3 高血糖、電解質(zhì)紊亂

有研究結(jié)果表明,血糖水平升高也是FI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。重癥病人由于嚴(yán)重疾病,會(huì)合并出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,持續(xù)高血糖時(shí)容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,因?yàn)楦哐菚?huì)導(dǎo)致松弛胃近端,使胃排空延遲。危重病人因嚴(yán)重疾病,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,主要包括低鉀血癥、高鉀血癥等。電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,使胃腸道平滑肌的細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差的變化,造成神經(jīng)-平滑肌傳遞阻斷,導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)障礙,發(fā)生胃潴留。

1.4 急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ)

高APACHEⅡ評(píng)分是ICU膿毒癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。評(píng)分越高常提示重癥病人病情加重、意識(shí)狀態(tài)惡化,發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)程度也越高。研究顯示,APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分是FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,評(píng)分越高,病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越差。

1.5 病人因素

重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)、全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)均會(huì)使胃腸道受損程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病人。危重癥病人一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,超過半數(shù)的重癥病人存在胃腸動(dòng)力障礙,近一半的病人喂養(yǎng)不耐受的癥狀表現(xiàn)為腹瀉。年齡≥60歲、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤8分,及膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷[17]、腹部手術(shù)等高危疾病的危重癥病人易受到應(yīng)激反應(yīng)的影響使代謝功能出現(xiàn)紊亂,病人的腸黏膜出現(xiàn)缺氧和缺血癥狀,促使炎性物質(zhì)增加,導(dǎo)致胃排空速度減慢。ICU重癥病人因多系統(tǒng)受損,往往合并多器官功能障礙綜合征(MODS),病人本身亦存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,因而在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。病人的格拉斯哥昏迷評(píng)分較低時(shí)[18],意識(shí)出現(xiàn)惡化,病人出現(xiàn)昏迷是中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制,胃腸運(yùn)動(dòng)受抑制,影響胃腸道功能,引起胃潴留,從而出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

1.6 營(yíng)養(yǎng)液因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)素成分、滲透壓、輸入時(shí)間、輸入速度、喂養(yǎng)方式都是影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性的重要因素。有研究認(rèn)為低脂的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方具有明顯提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受,減少腹瀉的作用[19]。孫秦岳[20]研究顯示：接受短肽預(yù)消型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療的病人腹瀉的發(fā)生率低于觀察組,同時(shí)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)觀察指標(biāo)優(yōu)于觀察組。這些研究結(jié)果與孫麗娟等[21]的研究結(jié)論一致。但有學(xué)者提出營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度≥330 mOsm/L,易導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹瀉等不耐受癥狀[22]。短肽型營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高,而整蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓和濃度較低,對(duì)重癥病人而言更為安全。因而采取合適的喂養(yǎng)方式仍需更多的研究。張國(guó)虹等[23]研究表明,護(hù)理人員應(yīng)考慮該營(yíng)養(yǎng)液濃度上限,從小劑量、低濃度和低速度開始,根據(jù)病人自身情況逐漸增加至適應(yīng)濃度,可減少病人EN不耐受現(xiàn)象。

1.7 日常護(hù)理操作

日常護(hù)理操作如全身擦洗,更換床單,吸痰、排痰,也會(huì)導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。全身擦洗、更換床單等護(hù)理操作時(shí),病人置于平臥位,且不中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),從而增加病人惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生。重癥病人多建立了人工氣道,吸痰操作過于頻繁、深部吸痰會(huì)引起病人惡心、嘔吐、誤吸等不耐受癥狀[24]。對(duì)于重型顱腦損傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后等使用冰毯降溫的病人,因中樞溫度降低,導(dǎo)致代謝速度減慢,從而影響胃排空的速度,易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。倪榮等[25]建議在使用亞低溫時(shí)需減少鎮(zhèn)靜藥物使用,從而減輕對(duì)胃腸蠕動(dòng)功能損害。

2 ICU病人喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.1 危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

蘇小平等[26]對(duì)常州市第一人民醫(yī)院的230例重癥病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,并基于研究結(jié)果構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該研究的主要結(jié)局指標(biāo)為是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,指標(biāo)的收集為每日07：00、13：00、19：00、01：00采用紙質(zhì)記錄形式,連續(xù)7 d。采用二分類Logistic回歸分析,測(cè)得APACHEⅡ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分、腹內(nèi)壓是危重病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素,白蛋白是危重病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素。并構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型方程,為Z=0.268×APACHEⅡ+0.344×NRS 2002-0.177×白蛋白+0.347×腹內(nèi)壓-6.635。經(jīng)驗(yàn)證,該模型的靈敏度為0.933,表明模型能夠正確預(yù)測(cè)出喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的概率較高,特異度為0.743,表明模型準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不會(huì)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的能力也較好。本研究建立的危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型其預(yù)測(cè)能力較好,能夠較好地識(shí)別出喂養(yǎng)不耐受的高風(fēng)險(xiǎn)病人,為醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了一定的參考依據(jù)。

然而該研究也具有一定的局限性。首先該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建,雖然進(jìn)行了樣本量計(jì)算,但是選擇自變量的5倍來估算,建模的樣本量雖符合要求,但可以擴(kuò)大到自變量的10倍,來確定樣本量,以期獲得更可靠的危險(xiǎn)因素。其次,該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型僅進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證,沒有進(jìn)行外部驗(yàn)證,缺乏多中心的證據(jù)支持,可能會(huì)影響模型在不同危重病人中的應(yīng)用效果。

2.2 神經(jīng)重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型

神經(jīng)重癥病人多為顱腦損傷、昏迷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及機(jī)械通氣等存在溝通、交流障礙的病人,判定FI指標(biāo)(如惡心、腹部不適等)不易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)[3]。李煒等[27]等采用前瞻性隊(duì)列研究方法,對(duì)127例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的神經(jīng)重癥病人,根據(jù)是否發(fā)生FI進(jìn)行分組采集資料,收集了21個(gè)自變量資料,以是否發(fā)生FI作為因變量,經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)ICU住院天數(shù)、低GCS評(píng)分、高血糖、高血鉀、高血壓、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是神經(jīng)重癥病人行EN后發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,將ICU住院天數(shù)、低GCS評(píng)分、高血糖、高血鉀、高血壓、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物7個(gè)危險(xiǎn)因素使用列線圖構(gòu)建預(yù)警模型,該預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.889,其診斷靈敏度89.13%,特異度為74.07%,表明其預(yù)測(cè)效能較好。該預(yù)測(cè)模型為列線圖結(jié)構(gòu),具有直觀、可視化的優(yōu)點(diǎn),且各項(xiàng)指標(biāo)客觀、易觀察,具有實(shí)用性。

然而該模型的構(gòu)建也存在一定的局限性。首先,根據(jù)樣本量計(jì)算公式,研究納入了18個(gè)自變量,每個(gè)因素至少需要5～10例病人驗(yàn)證,FI的發(fā)生率為30.5%,考慮10%的失訪率,預(yù)計(jì)樣本量為：[18×(5～10)/30.5%]/0.9=328-656例,但本研究?jī)H觀察了127例病人資料,樣本量嚴(yán)重不足。其次,本研究為單中心研究,且風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型結(jié)果為預(yù)測(cè)線上FI發(fā)生的預(yù)測(cè)概率,僅為定性評(píng)價(jià)。因此,今后需開展多中心、大樣本研究,采用定量分析法檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型的效能,以更好地識(shí)別、預(yù)測(cè)FI在神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人中的發(fā)生。

2.3 重癥腦卒中病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警模型

孫曉嵐等[28]以282例重癥腦卒中病人為研究對(duì)象,全部納入建模組,觀察結(jié)果示107例出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,發(fā)生率為37.94%,其中71.96%發(fā)生于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后1～3 d。研究納入18個(gè)因素,進(jìn)行單因素與多因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、使用2種以上抗菌藥物、實(shí)施機(jī)械通氣是重癥腦卒中病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,使用益生菌為保護(hù)因素。并構(gòu)建Logistic回歸方程：Y=0.675×年齡+1.011×使用2種以上抗菌藥物+(-1.136)×使用益生菌+1.110×實(shí)施機(jī)械通氣,以預(yù)測(cè)列線圖顯示。對(duì)列線模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,預(yù)測(cè)FI發(fā)生臨界值總分為200分,即總得分≥200分病人為高危病人。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=5.899,P=0.659。同時(shí)還進(jìn)行了臨床可用性評(píng)價(jià)。腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受預(yù)測(cè)模型的建立將出現(xiàn)癥狀后的干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱Y查,并進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理。該列線圖預(yù)測(cè)模型將各影響因素對(duì)喂養(yǎng)不耐受的影響程度以分值形式呈現(xiàn),有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)將喂養(yǎng)不耐受的高危病人篩選出來,具有一定的研究?jī)r(jià)值。

該風(fēng)險(xiǎn)模型也存在一定的局限性。首先,在列線圖模型中精確的數(shù)值主要通過尺子丈量,尤其對(duì)連續(xù)變量的測(cè)量容易出現(xiàn)誤差。其次作者也提出了回顧性偏倚可能存在信息偏倚,可能會(huì)遺漏FI的危險(xiǎn)因素。研究為單中心,未進(jìn)行多中心的外部驗(yàn)證,使模型的推廣性受到限制。因此,應(yīng)開展更多多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證與完善該模型。

2.4 重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥病人喂養(yǎng)不耐受預(yù)測(cè)模型

Hu等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)雙中心、回顧性、病例對(duì)照研究,共納入195例重癥監(jiān)護(hù)病房病人,其中124例為建模組,71例為驗(yàn)證組。研究納入了27個(gè)變量,構(gòu)建了5個(gè)預(yù)測(cè)模型,并由深度學(xué)習(xí)模型計(jì)算出前15個(gè)相對(duì)重要的變量,研究證實(shí)了幾個(gè)臨床變量可以顯著預(yù)測(cè)膿毒癥病人的FI,包括感染部位、營(yíng)養(yǎng)類型、休克、持續(xù)喂養(yǎng)、冠心病、抗生素類別、慢性阻塞性肺疾病、通氣、高血壓、腦血管意外、腹內(nèi)壓和鎮(zhèn)痛。其中前3個(gè)重要因素是下呼吸道感染、短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和休克?；谏疃葘W(xué)習(xí)模型的決策分析曲線,以進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)測(cè)。該預(yù)測(cè)模型創(chuàng)新地選擇了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型來構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,該模型可以有效地預(yù)測(cè)膿毒癥病人FI的發(fā)生。

研究仍存在一定的局限性。首先該研究是一個(gè)回顧性研究,可能存在信息偏倚,其次文章納入兩個(gè)中心,由于嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn),入組樣本量不足,預(yù)測(cè)模型的推廣性有待考證。未來可增加樣本量來提高模型的適用性和推廣性。

3 小結(jié)

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生,不僅影響病人營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行,導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),甚至威脅病人生命安全,護(hù)理人員對(duì)此充分認(rèn)知、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù),確保危重癥病人安全有效進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[30-31]。采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)危重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人FI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取及時(shí)有效的干預(yù)措施,可有效降低FI的發(fā)生率,縮短病人住院時(shí)間,提高病人生活質(zhì)量,減輕病人及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。評(píng)估危重癥病人發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型較多,且各有利弊,因此在選擇評(píng)估工具時(shí),研究人員應(yīng)考慮模型的適用性、便捷性、經(jīng)濟(jì)性及預(yù)測(cè)因子的特異性與臨床的實(shí)際情況,在理性思考的基礎(chǔ)上選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。同時(shí),也應(yīng)該開展更多多中心、大樣本的研究,進(jìn)一步探討不同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的作用,為臨床進(jìn)行危重病人FI風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估提供更多的參考依據(jù)。