鼓膜緊張部穿孔的手術治療（附114例報告）

沈莉莉，張永勝，朱國臣，肖大江

無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 無錫 214002

鼓膜位于中耳鼓室與外耳道交界處，可阻擋外耳道異物、病毒、細菌等進入中耳腔，同時也是聽力傳導的重要組成部分。而鼓膜緊張部為一層半透明薄膜，由外層鱗狀上皮、纖維層及內(nèi)層黏膜層構成。慢性化膿性中耳炎和外傷是鼓膜緊張部穿孔最常見的病因，部分患者因鼓膜外側鱗狀上皮與內(nèi)層的黏膜上皮黏連導致穿孔不愈，造成聽力下降和反復發(fā)作的耳漏，如及時干預并采取有效的治療手段，可減少耳聾的發(fā)生率。研究［1］顯示，使用組織移植技術修補鼓膜可封閉鼓室，恢復中耳完整性，提高傳音功能，避免外來病毒細菌等侵入鼓室，有助于改善聽力。此項技術已經(jīng)十分成熟，在臨床應用廣泛。近年來隨著研究的深入，根據(jù)鼓室、鼓竇及乳突病變的情況，鼓膜緊張部穿孔的手術治療方式多樣。本研究觀察了鼓膜緊張部穿孔的手術治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2022年3月因慢性化膿性中耳炎或外傷導致的鼓膜緊張部穿孔患者114例122耳，其中男62例69耳、女52例53耳，年齡18～74歲，病史4個月～50余年，慢性化膿性中耳炎致鼓膜緊張部穿孔105耳、外傷性鼓膜穿孔17耳，小穿孔（直徑＜3 mm）39耳、中等穿孔（3 mm≤直徑＜6 mm）48耳、大穿孔（直徑≥6 mm）35耳。根據(jù)鼓膜穿孔大小及乳突CT檢查情況分為A、B、C三組。鼓膜中、小穿孔，已干耳2月以上，且乳突、上鼓室CT檢查無明顯炎性陰影，外耳道寬敞者，記為A組，共37耳。鼓膜中、大穿孔，已干耳2月以上，且乳突、上鼓室CT檢查無明顯炎性陰影，或鼓膜中小穿孔視野不良者，記為B組，共46耳。濕耳或干耳不足2月，或乳突、上鼓室CT檢查有炎性陰影者，記為C組，共39耳。

1.2 各組手術治療方法 手術均在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下操作完成。A組使用單純鼓膜成形術治療。切取顳肌筋膜或取耳屏處軟骨-軟骨膜，干燥備用，外耳道不做切口，去除鼓膜穿孔邊緣上皮，顯微刮刀刮出鼓膜穿孔內(nèi)面約2 mm的新鮮創(chuàng)面，鼓室內(nèi)放置明膠海綿，內(nèi)植法修復鼓膜，外側放置明膠海綿及碘仿紗條。B組使用外耳道鼓膜瓣修補術治療。行耳內(nèi)切口，距鼓環(huán)約8～10 mm處弧形切開外耳道皮膚做外耳道鼓膜瓣，切取耳屏軟骨-軟骨膜，掀開外耳道鼓膜瓣，鼓室內(nèi)放置明膠海綿，然后置入移植物，最后復位外耳道鼓膜瓣，外側放置明膠海綿及碘仿紗條。C組使用乳突開放并鼓室成形術治療。常規(guī)行乳突開放術，術中根據(jù)上鼓室、鼓竇及乳突病變情況行開放式或完壁式乳突改良根治并鼓室成形術。

2 結果

術后鼓膜愈合110耳，愈合時間3周～2月。術中采用移植物分別為顳肌筋膜73耳、軟骨-軟骨膜49耳。術后12耳發(fā)生鼓膜再穿孔（術中移植物使用顳肌筋膜73耳、軟骨-軟骨膜49耳，其中顳肌筋膜7耳、軟骨-軟骨膜5耳發(fā)生鼓膜再穿孔），其中A組3耳、B組6耳、C組3耳。5耳有術后感冒、耳進水史，2耳有術后吸煙、飲酒情況。移植物部分脫離形成新月形穿孔5耳，行局部清潔換藥并對癥治療1月后2耳穿孔痊愈，移植物未成活完全脫落7耳。患者術前氣骨導差為（25.2 ± 6.5）dB HL，術后6個月為（14.7 ± 5.8）dB HL，患者術后6個月時氣骨導差較術前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后并發(fā)眩暈6耳、味覺異常11耳、聽力下降9耳，無面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性化膿性中耳炎致鼓膜穿孔臨床常見，多數(shù)患者幼時發(fā)病，導致乳突氣房發(fā)育不良，形成硬化型乳突，年輕時耳流膿發(fā)作少，年老時體質(zhì)變差炎癥容易反復發(fā)作，故建議患者盡早手術。隨著抗菌藥物的普遍使用，部分患者中耳炎流膿經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，但停藥后流膿很快復發(fā)，或者雖經(jīng)敏感藥物治療始終難以達到1～2月的干耳，患者鼓室有潮濕、黏膜腫脹表現(xiàn)。本研究患者中27耳為濕耳手術，經(jīng)過系統(tǒng)治療不能干耳或鼓室始終潮濕，術前CT多為硬化型或板障型乳突，有上鼓室、鼓竇或者乳突氣房的炎性陰影，考慮上鼓室、鼓竇有黏膜水腫、肉芽等病理改變，通氣引流不暢，故常規(guī)行乳突開放術，術后患者鼓膜愈合24耳，再穿孔3耳，與常規(guī)干耳鼓膜穿孔手術的成功率相近。

通常認為鼓膜緊張部穿孔濕耳時行鼓膜修補術的成功率較低，醫(yī)生會建議患者待中耳活動性炎癥控制且干耳2月后手術，但臨床上有些患者等待干耳并不可行。部分鼓膜穿孔患者始終難以干耳，或者干耳時間很短后炎癥再次復發(fā)，有分泌物滲出，CT檢查顯示乳突氣化不良，導致手術時機的選擇變得困難。NADERPOUR等［2］選擇濕耳和干耳的鼓膜穿孔患者各30例，比較鼓室成形術的效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的鼓膜愈合和術后聽力恢復情況均無明顯差異。張瑾等［3］在關于耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術的多中心研究中也認為，干耳、濕耳狀態(tài)對中耳炎術后鼓膜穿孔愈合率并無顯著影響。VIJAYENDRA等［4-5］研究發(fā)現(xiàn)，干耳的鼓膜近全穿孔患者鼓室成形術比濕耳鼓膜中等穿孔者手術失敗率更高，分析原因有干耳大穿孔的鼓膜血管萎縮、血管基底膜缺失或者變薄、纖維層缺失，建議采用大的耳道鼓膜瓣以改善血供，而濕耳的殘余鼓膜有大量炎性細胞及血管豐富，有利于移植物成活，但也不是所有的鼓膜穿孔感染期均可手術，建議選擇有輕度的中耳炎癥及分泌物，但細菌培養(yǎng)需陰性，且分泌物不能為黏液的患者。NADERPOUR等［2-5］認為濕耳不影響鼓室成形手術的成功率，若中耳黏膜不健康或者乳突氣化不良者行鼓室成形術的同時行乳突切除的成功率會更高。推測單純鼓室成形術失敗的原因可能與鼓室成形術早期乳突缺乏換氣有關［6］。

韓琳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，83.33%的干耳2月以上的鼓膜緊張部穿孔患者CT有異常表現(xiàn)，其余的患者乳突CT正常，但術中開放乳突時發(fā)現(xiàn)所有患者均存在乳突、鼓竇、鼓室、咽鼓管口等一個及以上區(qū)域的病變，所有患者經(jīng)開放乳突并鼓室成形術治療，術后鼓膜愈合率100%，因而建議除外傷性鼓膜穿孔外，所有慢性中耳炎鼓膜緊張部穿孔的患者修補鼓膜時均要探查乳突。本研究中未開放乳突患者83耳，經(jīng)鼓膜修補術74耳愈合（89.2%），因而不建議所有的鼓膜緊張部穿孔且干耳患者開放乳突，全部開放乳突有擴大手術范圍與創(chuàng)傷的顧慮。韓琳等［7］也提到在梅尼埃病患者進行內(nèi)淋巴囊減壓術時發(fā)現(xiàn)部分患者雖然乳突CT正常，手術探查中卻發(fā)現(xiàn)乳突及鼓竇口會有一定的炎性病變。此發(fā)現(xiàn)反證了乳突輕度炎癥病變的存在與鼓膜完整并不沖突，建議僅在修補失敗、硬化型乳突或者濕耳病例中探查、開放乳突。

近年來耳內(nèi)鏡及軟骨-軟骨膜在鼓室成形術中的應用明顯增多。耳內(nèi)鏡手術與傳統(tǒng)顯微鏡下手術相比，耳內(nèi)鏡視野大，易于調(diào)整方向，便于觀察鼓室內(nèi)情況，可不做切口或僅做耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷小，手術時間更短；不足之處是平面視覺，單手操作，可通過熟練的助手配合克服。顯微鏡可雙手操作，立體視覺，不利的是觀察鼓室內(nèi)病變不便，需頻繁調(diào)整顯微鏡或者搬動患者頭部。因而耳內(nèi)鏡下鼓膜修補可視性好，并發(fā)癥少，但乳突開放時仍建議使用顯微鏡［8］。YURTTAS等［9］以軟骨-軟骨膜修補鼓膜的成功率93%，認為軟骨-軟骨膜韌性好，不易回縮變形，易于鋪放固定，可抗中耳負壓及咽鼓管功能不良，且軟骨-軟骨膜代謝率低，不易吸收，可用于鼓膜近全穿孔、黏連性中耳炎、二次手術，術中鼓室可不放置明膠海綿，還可避免筋膜與鼓岬黏連。李郁明等［10］設計耳屏軟骨-軟骨膜復合物作為夾層法修補鼓膜移植物的鼓膜穿孔愈合率達100%，認為軟骨膜不僅有利于軟骨存活并加快與殘余鼓膜的愈合，而且可使外耳道皮瓣與移植物邊緣的軟骨膜充分重疊，增加接觸面、加強了穩(wěn)定性，同時鼓室內(nèi)不需填充物，可獲得較大的鼓室含氣空間，更有利于聲音的傳遞。

一般認為厚度約0.5 mm的鼓膜移植物可實現(xiàn)最佳的聽力恢復效果，部分研究顧慮耳屏軟骨-軟骨膜厚度會影響術后聽力，建議術中把軟骨削得盡量薄。ABDELHAMEED等［11］以鼓膜大、中、小穿孔分組，均使用軟骨-軟骨膜修補鼓膜，術后愈合率相似，因而認為鼓膜穿孔的大小對手術成功率無明顯影響，而與手術方法、技術關系密切。VAIDYA等［12］對比了穿孔大小和位置對術前、術后聽力的影響，發(fā)現(xiàn)鼓膜后下象限穿孔比其他象限穿孔對聽力的影響更大，一般穿孔面積越大，聽力下降越嚴重，鼓膜后下穿孔術后聽力提高也最多。JEFFERY等［13］以“鼓膜穿孔，鼓室成形術”為檢索詞檢索到相關文獻199篇，比較顳肌筋膜與軟骨-軟骨膜修補鼓膜的效果差異，排除同時行乳突手術、聽骨重建者，5篇符合入選標準，作者均提出軟骨-軟骨膜修補手術易于操作，并發(fā)癥低，穩(wěn)定性好，且術后修補成功率、聽力改善情況與顳肌筋膜修補鼓膜的結果相似。

綜上所述，針對鼓膜穿孔的大小、干濕耳不同狀態(tài)及乳突CT檢查情況，我們采取不同的手術方式進行治療，均取得較為滿意的臨床療效。研究［14］表明，濕耳狀態(tài)并不是鼓膜修補術的絕對禁忌，對于無需開放乳突的患者，宜采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術，操作視野清晰，可最大程度地減少對健康組織結構的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但考慮本研究納入樣本量有限，部分研究對象是否可避免耳后切口的乳突改良根治術，選擇創(chuàng)傷更小的耳內(nèi)鏡下手術，又是否能獲得同樣理想的效果，仍需大量樣本進一步臨床試驗驗證。