慢性心力衰竭患者開展居家心臟康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

阮甜甜，丁原，徐夢琦，朱凌燕

心臟康復(fù)是加強(qiáng)對心血管疾病患者規(guī)范化管理的一項(xiàng)有效措施［1-2］，但我國慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者參加心臟康復(fù)的現(xiàn)狀并不理想［3］。居家心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）為改善這一現(xiàn)狀提供了較為經(jīng)濟(jì)的治療方案［4］。HBCR為醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的場所（如社區(qū)、家庭、工作場所等）給CHF患者提供系統(tǒng)、適宜的醫(yī)療服務(wù)，包括患者評估、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食管理、藥物管理、心理疏導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)因素管理等［5］。HBCR可以幫助CHF患者克服出行困難，靈活選擇康復(fù)地點(diǎn)；可提高患者健康教育、咨詢時(shí)間的選擇自由度；并對降低CHF患者醫(yī)療成本具有重要意義［5-6］。而我國CHF患者HBCR尚處于探索階段，針對CHF患者開展HBCR的臨床試驗(yàn)較少，缺少相關(guān)的循證干預(yù)方案。本研究旨在總結(jié)CHF患者開展HBCR的最佳證據(jù)，為我國CHF患者的居家管理提供借鑒。本研究在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心網(wǎng)站進(jìn)行注冊（注冊號：ES20231000）。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”金字塔證據(jù)模型檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Google、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心、美國國立指南庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)會(huì)的網(wǎng)站，Cochrane Library、Embase、PubMed、Engineering Village、EBSCO、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。檢索時(shí)限為2016—2022年。2016年為CHF患者開展HBCR在指南中得到推薦的時(shí)間［7］。

采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括“慢性心力衰竭/慢性心衰/慢性心功能不全”“心臟康復(fù)/居家心臟康復(fù)/遠(yuǎn)程心臟康復(fù)”“家/社區(qū)”；英文檢索詞包括“chronic heart failure/cardiac failure/cardiac insufficiency”“cardiac rehabilitation/heart rehabilitation/telerehabilitation/home-based rehabilitation”“home/community”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為成年CHF患者；（2）涉及HBCR的相關(guān)文獻(xiàn)；（3）實(shí)施干預(yù)者為醫(yī)護(hù)人員；（4）研究類型包括指南、專家共識、臨床決策、最佳實(shí)踐手冊、隨機(jī)對照試驗(yàn)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價(jià)；（5）語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究計(jì)劃書；（2）信息不全、以摘要形式發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量差、經(jīng)項(xiàng)目組討論不予納入的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 將來自BMJ Best Practice、Up To Date的臨床決策、最佳實(shí)踐手冊作為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREEⅡ）［8］對指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其由6個(gè)領(lǐng)域25個(gè)條目組成，每個(gè)條目評分范圍為1～7分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每個(gè)領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域所有條目得分之和，然后計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比，領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（所有評價(jià)者的評價(jià)總分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。6個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級推薦；≥3個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，且＜3個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為B級推薦；≥3個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為C級推薦。本研究納入A級推薦和B級推薦的指南。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實(shí)性評價(jià)工具［9］對專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其共包含6個(gè)評價(jià)條目：（1）是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源？（2）觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？（3）所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)人群的利益為中心？（4）陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？（5）是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？（6）所提出的觀點(diǎn)與既往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？按照“是/否/不清楚/未采用”進(jìn)行評定。采用2023年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機(jī)對照試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià)工具［10］對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其共包含13個(gè)評價(jià)條目：（1）是否對研究對象真正采用了隨機(jī)分組的方法？（2）是否做到了分配隱藏？（3）組間基線是否具有可比性？（4）是否對研究對象實(shí)施了盲法？（5）是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法？（6）除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？（7）是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法？（8）是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評？（9）結(jié)局指標(biāo)的測評方法是否可信？（10）隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？（11）是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評？（12）資料分析方法是否恰當(dāng)？（13）研究設(shè)計(jì)是否合理？在實(shí)施研究和資料分析過程中是否有不同于標(biāo)準(zhǔn)RCT之處？按照“是/否/不清楚/不適用”進(jìn)行評定。由3位接受過循證相關(guān)知識培訓(xùn)的研究者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，若產(chǎn)生分歧，則與第4位研究者商討確定。

1.4 文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取 由2名接受過循證相關(guān)知識培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并以表格的形式列出納入文獻(xiàn)的基本特征，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)主題。

1.5 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價(jià) 閱讀納入文獻(xiàn)，根據(jù)PIPOST模式進(jìn)行證據(jù)提取，再根據(jù)證據(jù)類別進(jìn)行整合。根據(jù)《JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》［11］對納入的證據(jù)進(jìn)行分級，劃分為1～5級，1級為“隨機(jī)對照試驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)性研究”，2級為“類實(shí)驗(yàn)研究”，3級為“觀察性-分析性研究”，4級為“觀察性-描述性研究”，5級為“專家意見/基礎(chǔ)研究”。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循的原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先，并考慮是否適用于我國CHF患者。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)共914篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余564篇，閱讀題目、摘要后剔除文獻(xiàn)466篇，閱讀全文復(fù)篩后剔除文獻(xiàn)83篇，最終納入文獻(xiàn)15篇［2，5，12-24］。包括8篇指南［2，12-18］、4篇專家共識［5，19-21］、1篇臨床決策［22］、1篇最佳實(shí)踐手冊［23］、1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)［24］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 3篇指南［12，15-16］的推薦級別為A級，5篇指南［2，13-14，17-18］的推薦級別為B級，見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table 2 Results of quality evaluation of guidelines

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 4篇專家共識［5，19-21］除條目6評價(jià)為“否”外，其余條目均評價(jià)為“是”。

2.2.3 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)［24］，條目2評價(jià)為“否”，條目4和條目5評價(jià)為“不適用”，條目7評價(jià)為“不清楚”，其余條目均評價(jià)為“是”。

2.3 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價(jià) 通過證據(jù)提取與整合，最終形成了CHF患者開展HBCR的評估、干預(yù)團(tuán)隊(duì)、運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、藥物管理、心理干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)因素管理、中醫(yī)特色和遠(yuǎn)程智能設(shè)備9個(gè)方面共56條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 建立全面的評估機(jī)制，制定以需求為導(dǎo)向的HBCR方案 全面評估是進(jìn)行HBCR的第一步，HBCR的全程也需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行追蹤評估。全面評估有利于醫(yī)護(hù)人員了解CHF患者在運(yùn)動(dòng)、飲食、心理及生活方式等方面的主觀需求，以確定后續(xù)干預(yù)措施及其優(yōu)先排序。

本研究中證據(jù)1描述了CHF患者開展HBCR的評估時(shí)機(jī)，醫(yī)護(hù)人員在HBCR開展過程中需要進(jìn)行追蹤，以動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案。證據(jù)2～6推薦醫(yī)護(hù)人員對CHF患者進(jìn)行病史和相關(guān)檢查的評估，以篩查HBCR的禁忌人群。證據(jù)7～12推薦醫(yī)護(hù)人員對CHF患者進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)方面的評估，其中心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評估患者運(yùn)動(dòng)能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”［12］。但由于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對設(shè)備要求較高，且操作具有一定的復(fù)雜性，部分學(xué)者并不建議將其作為隨訪的常規(guī)檢查，而6 min步行試驗(yàn)、穿梭步行測試等在CHF患者運(yùn)動(dòng)能力的評估中更受醫(yī)護(hù)人員的青睞［13，25］。肌肉力量、下肢功能及平衡能力的評估結(jié)果可為高齡、合并肌肉減少癥等CHF患者提供針對性運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的依據(jù)［26-27］。證據(jù)13～14推薦醫(yī)護(hù)人員對CHF患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估，以篩查潛在的營養(yǎng)不良患者，制定飲食管理計(jì)劃。證據(jù)15～16推薦醫(yī)護(hù)人員對CHF患者進(jìn)行社會(huì)心理評估，因?yàn)橐钟簟⒔箲]等不良心理狀況在CHF患者中較為常見，而消極的情緒會(huì)導(dǎo)致炎癥標(biāo)志物水平升高、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂、健康行為管理依從性差，進(jìn)而加重心力衰竭的發(fā)展［28］。因此，使用成熟的心理篩查量表對CHF患者心理狀況進(jìn)行評估是必要的。證據(jù)17～18推薦醫(yī)護(hù)人員對CHF患者進(jìn)行生活習(xí)慣及質(zhì)量的評估，旨在評估患者的主觀需求，發(fā)現(xiàn)潛在的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)因素，以制定風(fēng)險(xiǎn)因素管理方案。同時(shí)評估其照護(hù)者（家庭）的需求與喜好，有利于考察患者的家庭人文環(huán)境，強(qiáng)調(diào)家庭成員在HBCR開展中的輔助作用［29］。

現(xiàn)有研究的評估主要采用客觀檢查指標(biāo)，容易忽視患者及其照護(hù)者的主觀需求，造成患者HBCR的參與依從性差，效果不明顯［30］。未來研究者應(yīng)關(guān)注CHF患者的全面需求評估，制定以需求為導(dǎo)向的HBCR干預(yù)方案，促進(jìn)患者參與動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生與維持，從而達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果［31］。

3.2 形成多學(xué)科合作的動(dòng)態(tài)干預(yù)管理機(jī)制 多學(xué)科合作的動(dòng)態(tài)干預(yù)是CHF患者開展HBCR的關(guān)鍵。本研究中證據(jù)20推薦CHF患者開展HBCR的干預(yù)團(tuán)隊(duì)要與基層衛(wèi)生保健人員合作，以組建疾病居家管理團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉。但現(xiàn)有證據(jù)并未具體闡述多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作形式與具體分工，缺乏角色定位的解釋［32］，未來可規(guī)范多學(xué)科協(xié)作的流程，建立高效干預(yù)的管理模式。

HBCR不等于“居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”，多學(xué)科綜合管理是CHF患者開展HBCR的關(guān)鍵。證據(jù)21～53闡述了干預(yù)團(tuán)隊(duì)對CHF患者運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物、心理和風(fēng)險(xiǎn)因素的多學(xué)科綜合管理措施，同時(shí)推薦使用中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行輔助干預(yù)。其中證據(jù)21～23描述了有氧運(yùn)動(dòng)的具體內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)鍛煉是HBCR的核心，可提高CHF患者骨骼肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，對于改善CHF患者病情具有積極意義［33］。居家運(yùn)動(dòng)方案推薦進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則。抗阻運(yùn)動(dòng)避免屏氣和Valsalva動(dòng)作，以避免出現(xiàn)血壓波動(dòng)［19］。本研究還歸納了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過高的表現(xiàn)，為患者及醫(yī)護(hù)人員提供了明確的預(yù)警信息。證據(jù)32～38描述了飲食管理的具體內(nèi)容，其中證據(jù)37中我國對于“1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯”的酒精含量尚未有成熟定義，因此，該證據(jù)選取最為常用的歐洲標(biāo)準(zhǔn)［2］。雖然CHF患者發(fā)生容量超負(fù)荷對病情影響嚴(yán)重，但證據(jù)38不建議對沒有指證的CHF患者限制液體攝入，以免影響機(jī)體的正常代謝。

證據(jù)39～44描述了藥物管理的具體內(nèi)容，其中證據(jù)40推薦護(hù)士具有一定的藥物調(diào)整權(quán)限，雖然護(hù)士主導(dǎo)的藥物劑量調(diào)整在國外取得一定的成效［34］，但由于我國對護(hù)士的處方權(quán)存在一定的限制，因此其適用性較低。證據(jù)42建議賦予CHF患者一定的利尿劑調(diào)整權(quán)利，該證據(jù)更適合自我管理能力較強(qiáng)的CHF患者［35］。證據(jù)45～46描述了心理干預(yù)的具體內(nèi)容，建議干預(yù)團(tuán)隊(duì)為CHF患者提供綜合的心理支持，團(tuán)隊(duì)成員的不同背景對于患者的心理狀態(tài)可能存在不同的理解，因此，多角度干預(yù)有利于CHF患者調(diào)整心態(tài)［13］。證據(jù)47～52描述了風(fēng)險(xiǎn)因素管理的具體內(nèi)容，其中癥狀監(jiān)測是重要環(huán)節(jié)，CHF患者常不重視穩(wěn)定期癥狀的監(jiān)測，不易發(fā)現(xiàn)疾病的變化趨勢［36］。因此，告知并督促CHF患者進(jìn)行居家癥狀檢測是必要的。證據(jù)53描述了可用的中醫(yī)輔助技術(shù)，以增加CHF患者居家管理方案的多元化。

HBCR方案應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果及患者自我管理能力的變化而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整［37］，而現(xiàn)有證據(jù)對于分期干預(yù)的描述較為模糊，因此，制定適合我國CHF患者癥狀或需求變化軌跡的動(dòng)態(tài)干預(yù)方案是未來研究的方向之一。

3.3 巧用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“零距離”互動(dòng) 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使得HBCR不受時(shí)空限制，是未來輔助HBCR開展的核心技術(shù)之一。證據(jù)54～56推薦CHF患者在進(jìn)行HBCR的過程中，根據(jù)自身情況選用遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備。隨著我國醫(yī)療模式的改進(jìn)，“居家”將逐漸成為CHF患者管理的主戰(zhàn)場［38］。而遠(yuǎn)程智能設(shè)備是聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者及其家庭的紐帶。遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備可及時(shí)為患者及醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)警信息，以節(jié)約黃金救治時(shí)間［25］。智能提醒設(shè)備（如手環(huán)、電子藥盒）等可督促CHF患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、按時(shí)用藥等，以提高患者的參與依從性［39］。而我國CHF患者以老年人群為主［40］，其在遠(yuǎn)程智能設(shè)備的使用領(lǐng)域存在不同程度的障礙。因此，未來研究者可關(guān)注CHF患者電子健康素養(yǎng)的管理，積極探索遠(yuǎn)程智能設(shè)備的適老化改造，以增加我國老年CHF患者的數(shù)字包容度，促進(jìn)HBCR的開展。

本研究通過檢索指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫總結(jié)了CHF患者開展HBCR的最佳證據(jù)，匯總了CHF患者HBCR的具體干預(yù)措施，為我國醫(yī)護(hù)人員開展HBCR干預(yù)提供了理論依據(jù)。但本研究匯總的證據(jù)多來自國外，因此，后續(xù)研究者還需根據(jù)我國社會(huì)醫(yī)療背景進(jìn)行證據(jù)的適應(yīng)性調(diào)整，以制定具有中國特色的CHF患者HBCR的干預(yù)機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注HBCR依從性管理、多學(xué)科內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制、干預(yù)方案的動(dòng)態(tài)變化軌跡及老年患者電子健康素養(yǎng)等方面。

作者貢獻(xiàn)：阮甜甜、丁原進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；阮甜甜、丁原、徐夢琦進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；阮甜甜、朱凌燕進(jìn)行論文的修訂；朱凌燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。