公立醫(yī)院全面預算管理實踐中的問題及改進

曾緒曉 成都市青白江區(qū)婦幼保健院

引言

全面預算管理是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟活動實行全面管理，全部納入預算管理范圍[1]。全面預算管理可以促進醫(yī)院強化預算約束，提高資源配置能力，加強醫(yī)院整體的協(xié)作與溝通，控制運營風險的管理需求，實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略及規(guī)劃，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展至關重要。對照全面預算管理的相關要求，目前醫(yī)院的預算管理還存在諸多不足，需要持續(xù)改進。

一、全面預算管理存在的主要問題

（一）管理層對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的制定不夠重視

全面預算管理應以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略作為導向，管理層對發(fā)展戰(zhàn)略制定的重視不夠，造成預算不能滿足醫(yī)院發(fā)展、目標方針、經(jīng)營計劃的實現(xiàn)，資源的配置與戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃相背離。

（二）醫(yī)院各科室對預算管理工作參與的積極性不高

醫(yī)院預算管理通常被認為是財務部門的事情，預算編制、執(zhí)行分析、考核均由財務部門完成。由于財務部門對實際業(yè)務了解不全面，造成預算編制與醫(yī)院業(yè)務活動及科室工作計劃脫節(jié)，科室無法按照下達的預算執(zhí)行，預算執(zhí)行難以控制。

（三）醫(yī)院各科室對其在預算管理各環(huán)節(jié)中的職責認識不清

預算管理是過程的管理，各科室對其在預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調整、決算、分析和考核各環(huán)節(jié)中對應的職責認識不清，無法實現(xiàn)全員的全過程參與。

（四）醫(yī)院對預算的歸口管理職責分解不全面

醫(yī)院未對所有的預算項目進行歸口管理或對歸口部門的職責劃分不細、不明確，造成部分預算項目無歸口部門管理，部分歸口管理部門未充分履行管理職責，無法實現(xiàn)全口徑、全方位的預算管理。

（五）預算彈性不足

由于預算編制方法的選擇、預算編制人員的疏忽、外部環(huán)境政策及監(jiān)管要求的變化等情況，部分事項在年初預算編制時，無預算或超預算。雖然部分金額較小，但無預算造成工作無法順利開展。

（六）醫(yī)院設置的預算考核指標單一

醫(yī)院預算考核指標設置單一主要體現(xiàn)在：一是以往的預算指標考核有的僅停留在對預算執(zhí)行率的考核，可能造成突擊花錢和資源浪費。二是有的僅考核財務指標，未考慮如效率、患者滿意度、人員成長等非財務指標，不利于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。三是未區(qū)分科室的業(yè)務性質，設置不同的預算考核指標，造成指標設置不合理，無法對指標進行考核。

二、全面預算管理存在問題的解決措施

（一）建立全院參與的三級預算管理體系

將預算管理分為決策機構、工作機構、執(zhí)行機構三級組織結構，把醫(yī)院所有的科室全部納入預算管理范圍。決策機構包括主管及財政部門、醫(yī)院黨委會、預算管理委員會。工作機構包括預算管理辦公室、預算歸口管理部門。執(zhí)行機構包括各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、職能部門等預算執(zhí)行部門。

（二）結合預算管理各環(huán)節(jié)細化明確機構職責

1.預算編制及審批流程中各機構職責

（1）決策機構

黨委會的主要職責為：制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。審議醫(yī)院預算管理制度、預算方案、預算報告、決算報告。

全面預算管理委員會的主要職責為：確定醫(yī)院預算年度的重點工作和發(fā)展目標。審議醫(yī)院預算管理制度。審議年度預算目標、預算編制方法和編制程序及預算草案。

（2）工作機構

全面預算管理辦公室的主要職責為：初擬下年度預算基本目標，下發(fā)經(jīng)決議的預算基本目標。組織、指導各科室編制預算。編制醫(yī)院預算草案并根據(jù)審議意見修改醫(yī)院預算草案。分解、細化、下達經(jīng)上級主管部門審批后的預算。

預算歸口管理部門的主要職責為：編制、審核歸口預算，對科室上報的歸口預算進行專業(yè)論證、統(tǒng)籌平衡，提升預算管理專業(yè)化水平。

（3）執(zhí)行機構

預算執(zhí)行部門的主要職責為：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定科室業(yè)務發(fā)展計劃、科室收支計劃。向預算歸口管理部門申報歸口預算。

2.預算執(zhí)行與分析流程中的機構職責

（1）決策機構

全面預算管理委員會的主要職責為：審議預算執(zhí)行報告及執(zhí)行中的重大問題。審議預算調整，并上報。通過對預算執(zhí)行情況的檢查、監(jiān)督和分析，提出改善措施。

（2）工作機構

全面預算管理辦公室的主要職責為：監(jiān)督、分析各科室的預算執(zhí)行情況，定期向各科室下達預算執(zhí)行情況。督促各科室對執(zhí)行偏差大的預算項目，分析原因并制定整改措施。監(jiān)督整改措施落實情況及整改效果。負責收集并報送預算調整申請。

預算歸口管理部門的主要職責為：嚴格按照批復預算，監(jiān)督管理執(zhí)行科室的歸口預算執(zhí)行情況。對預算執(zhí)行偏差較大的情況，分析原因、制定并落實整改措施。厲行節(jié)約，制定歸口預算控制方案，持續(xù)改進工作，提高資源利用效率。收集歸口預算調整申請，審核并報送預算管理辦公室。

（3）執(zhí)行機構

預算執(zhí)行部門的主要職責為：嚴格按照批復預算執(zhí)行，厲行節(jié)約，并接受監(jiān)督檢查。提出本科室預算調整的申請。提出預算管理和成本控制相關意見。

3.預算考核流程中機構職責

（1）決策機構

全面預算管理委員會的主要職責為：審議預算績效考核方案。審議年度預算考核結果。

（2）工作機構

全面預算管理辦公室的主要職責為：制定預算目標考核方案。定期對指標進行考核，形成考核結果。向運營部上報考核結果，應用于績效考核。

預算歸口管理部門的主要職責為：配合預算指標考核，確認預算考核結果。

（3）執(zhí)行機構

預算執(zhí)行部門的主要職責為：提供預算考核數(shù)據(jù)。配合預算指標考核，確認預算考核結果。

4.決算流程中的機構職責

（1）決策機構

黨委會、全面預算管理委員會的主要職責為：審議決算報告。

（2）工作機構

全面預算管理辦公室的主要職責為：組織編制醫(yī)院決算報告。

預算歸口管理部門的主要職責為：提供決算數(shù)據(jù)。（3）執(zhí)行機構

預算執(zhí)行部門的主要職責為：提供決算數(shù)據(jù)。

（三）對預算的歸口管理職責進行全面分解

醫(yī)院應將所有的預算項目進行歸口管理，并明確細化歸口管理部門的具體職責，充分發(fā)揮歸口部門審核及管理作用，真正做到預算管理的全口徑和全方位覆蓋。如在修建工程預算的編制中，應先由科室負責提出申請及需求，并經(jīng)科室管理小組審議通過。后由工程部負責確認需求、項目初評、編制概算、申請立項。再由預算管理辦公室負責項目分類、審核、篩選，協(xié)調經(jīng)費來源。再由工程部、醫(yī)務部、院感科、審計部、財務部等組成的預算專門小組負責實地勘察，對項目進行評議，提出意見并進行項目的急緩排序。最后由預算辦理辦公室負責匯總意見，提出立項建議，上報預算管理委員會。

（四）設置機動預算，增強預算彈性

醫(yī)院在年初編制預算時應設置機動預算，留存預算備用金，來增強預算彈性，應對人為疏忽、意外及不可控因素造成的支出事項。

（五）利用平衡計分卡設置預算考核指標

醫(yī)院應根據(jù)不同科室的業(yè)務特點，利用平衡計分卡[2]從四個維度對不同業(yè)務性質的科室設置預算考核指標，并按照管理目標對預算指標設置不同的權重。

不同業(yè)務性質科室預算考核指標設置如表1 所示。

表1 不同業(yè)務性質科室預算考核指標設置

1.門診科室預算指標設置

（1）財務維度指標為收支結余率，目標為上年收支結余率，權重為30%。

（2）客戶維度指標包括門急診人次增長率指標，目標為上年門急診人次數(shù)，權重為10%。投訴率指標，目標為上年投訴率，權重為5%。

（3）內部流程維度指標包括醫(yī)療服務收入占比指標，目標為上年醫(yī)療服務收入占比數(shù)，權重為5%。每診次耗材指標，目標為上年每診次耗材支出數(shù)，權重為20%。每診次藥品指標，目標為上年每診次藥品支出數(shù)，權重為20%。

（4）學習與成長維度指標包括課題研究支出預算執(zhí)行率指標，目標為100%，權重為5%。科室培訓人次指標，目標為上年科室培訓人次數(shù)，權重為5%。

2.住院科室預算指標設置

（1）財務維度指標為收支結余率，目標為上年收支結余率，權重為30%。

（2）客戶維度包括出院人次增長率指標，目標為上年出院人次數(shù)，權重為5%。投訴率指標，目標為上年投訴率，權重為5%。

（3）內部流程維度醫(yī)療服務收入占比指標，目標為上年醫(yī)療服務收入占比數(shù)，權重為5%。病床使用率指標，目標為病床使用率，權重為5%。每床日耗材指標，目標為上年床日耗材支出數(shù)，權重為20%。每床日藥品指標，目標為上年每床日藥品支出數(shù)，權重為20%。

（4）學習與成長維度包括課題研究支出預算執(zhí)行率指標，目標為100%，權重為5%。科室培訓人次指標，目標為上年科室培訓人次數(shù)，權重為5%。

3.醫(yī)技科室預算指標設置

（1）財務維度指標為收支結余率，目標為上年收支結余率，權重為40%。

（2）客戶維度指標為業(yè)務增長率，目標為上年業(yè)務量數(shù)，權重為10%。

（3）內部流程維度指標包括百元設備收入指標，目標為上年百元設備收入數(shù)，權重為20%。百元收入耗材消耗指標，目標為上年百元收入耗材消耗數(shù)，權重為20%。

（4）學習與成長維度包括課題研究支出預算執(zhí)行率指標，目標為100%，權重為5%。科室培訓人次指標，目標為上年科室培訓人次數(shù)，權重為5%。

4.行政后勤科室預算指標設置

（1）財務維度指標包括預算執(zhí)行率指標，目標為100%，權重為10%。預算編制及下達指標，目標為及時上報歸口項目預算數(shù)據(jù)，及時分解下達批復預算指標，權重為10%。預算調整指標，目標為嚴格履行預算調整審批程序，權重為10%。預算考核指標，目標為及時提供預算考核數(shù)據(jù)，確認配合預算考核工作，權重為10%。

（2）客戶維度指標為業(yè)務科室滿意度，目標為業(yè)務科室對行政后勤科室無投訴，權重為10%。

（3）內部流程維度指標包括日常支出控制指標，目標為上年日常支出收入比，權重為20%。項目支出控制指標，目標為項目支出預算數(shù)，權重為20%。

（4）學習與成長維度指標為科室培訓人次指標，目標為上年科室培訓人次，權重為10%。

結語

醫(yī)院需要建立全院參與的三級預算管理體系、細化明確各機構在預算管理各環(huán)節(jié)的職責、將所有預算項目進行歸口管理、根據(jù)科室的業(yè)務特點設置綜合的預算指標體系，才能真正達到醫(yī)院全面預算管理的要求。