甲亢合并頸部淋巴結腫大
——警惕隱匿性結核

文/程靜 韓兵（上海第九人民醫院內分泌科）編輯/一帆

小晨（化名）最近半年來非常焦慮和痛苦。她摸到自己頸部有好幾個腫大的淋巴結，反復到多家醫院做檢查，B超、喉鏡、口腔檢查都做了個遍，可是醫生始終給不出一個確切的診斷。大部分醫生傾向“反應性增生淋巴結”，建議她隨訪觀察，可是卻始終找不到炎癥在哪兒。

最近，她還出現夜間失眠、盜汗的癥狀，感覺還有點輕微發熱，于是來到上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院內分泌科門診。門診醫生通過仔細詢問病史，得知小晨曾患過甲亢，經過兩年的規范服藥，已經治愈停藥，接著完善了甲狀腺功能及相關抗體檢查顯示她目前甲狀腺功能完全正常，但在甲狀腺及頸部B超檢查中發現“彌漫性病變”，未發現明顯結節，同時頸部B超還發現有較多腫大淋巴結，影像學都表現為良性改變。對比之前，淋巴結有增大的趨勢。為進一步明確診斷，建議小晨做一個淋巴結細針穿刺活檢。經小晨同意后，行頸部淋巴結的細針穿刺活檢。第二天，活檢報告出來了，提示“肉芽腫性病變，傾向結核可能”。接下來，患者又做了T-spot檢查，提示陽性。這下，元兇終于找到了，原來是隱藏在身體里的結核桿菌在作祟！病因找到了，壓在小晨心里的石頭終于落地，接下來便是到對口傳染病醫院進行規范治療了。

提起結核，大家想到的往往是肺結核。實際上，結核桿菌除了累及肺部，也可引起身體幾乎所有其他器官和組織的感染。在結核病流行率低的國家，淋巴結結核是最常見的肺外形式。據統計，淋巴結結核在女性和年輕人群中更常見，可表現為單側單發或多發無痛腫塊，多位于頸后或鎖骨上區。其發病隱匿，發病時間一般為1～2個月不等。懷疑淋巴結結核的患者，詳細的詢問病史，仔細的體格檢查，同時輔以血清學、影像學以及細針穿刺活檢（FNA）和分子檢測，將有助于結核性淋巴結炎的早期診斷。

細針穿刺（FNA）是將細針穿入感染、腫大的淋巴結，然后將抽取的吸出物進行細胞學檢查，并可進一步做抗酸桿菌染色、培養和分子檢測。據統計，細針穿刺細胞學診斷結核性淋巴結炎的敏感性、特異性分別為88%和96%，如果結合抗酸染色和培養，診斷率將進一步提高。

隨著疫苗的廣泛接種，結核的流行在我國早已結束，結核的治療也集中到了少數專門的傳染病醫院。然而，結核并沒有從我們的生活中消失。由于結核的表現越來越隱匿，許多患者可能并沒有出現呼吸道癥狀，僅僅只表現為頸部無痛性的淋巴結腫大，而在常規超聲檢查中，淋巴結形態結構的表現也不典型，加上目前結核診治的專科化、集中化，許多散發在人群中像小晨這樣的結核患者反而得不到及時有效的診治。對于反復頸部淋巴結腫大的患者，在病因診斷毫無頭緒的情況下，超聲引導細針穿刺細胞學檢查（FNA）確實是一項安全而高效的檢查手段。