跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體背景下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)定價(jià)機(jī)制

梁 峰,季澤新,王雅潔,王 謙

(南開(kāi)大學(xué) 商學(xué)院,天津 300071)

隨著我國(guó)老齡化程度的加深,關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的需求正在逐年遞增。雖然醫(yī)療衛(wèi)生及相關(guān)方面的改革在持續(xù)推進(jìn),醫(yī)療水平得到明顯改善,服務(wù)效率得到明顯提升,但是對(duì)于普通民眾而言,“看病難、看病貴”的問(wèn)題仍然沒(méi)有被徹底解決。目前,我國(guó)東西部發(fā)展、城鄉(xiāng)發(fā)展差異性較大,醫(yī)療資源的地域分配尚不均衡,主要集中在東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[1]指出,2020年全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院數(shù)量為2 996 家,其中:東部地區(qū)擁有1 328家,占比44.3%;中部地區(qū)擁有767 家,占比25.5%;西部地區(qū)擁有901家,占比30.1%。

除分布不均問(wèn)題外,醫(yī)療資源的利用也不夠充分。《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[2]顯示:2020年,我國(guó)一級(jí)醫(yī)院數(shù)量為12 252家,病床使用率為48.7%;二級(jí)醫(yī)院數(shù)量為10 404家,病床使用率為70.8%;三級(jí)醫(yī)院數(shù)量為2 996家,病床使用率為81.5%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,大醫(yī)院人滿為患,基層醫(yī)院一半的醫(yī)療資源閑置。這是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、服務(wù)質(zhì)量不高,一些患者在尚未了解病情嚴(yán)重程度的情況下,盲目選擇到大型醫(yī)院就診,導(dǎo)致醫(yī)療資源利用的低效性和惡性循環(huán)。在醫(yī)療資源分布不均、利用不充分的情況下,二級(jí)醫(yī)院因?yàn)樽陨磲t(yī)療實(shí)力有限,其患者通常需要跨區(qū)域就診,原本的檢查數(shù)據(jù)不被其他醫(yī)院承認(rèn),造成患者重復(fù)檢查、醫(yī)療費(fèi)用增加等問(wèn)題;三級(jí)醫(yī)院由于整體醫(yī)療資源有限,并不能容納過(guò)多的患者就醫(yī)就診。

遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體作為目前我國(guó)建設(shè)的4類醫(yī)聯(lián)體之一,與城市醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)共體及專科聯(lián)盟不同,側(cè)重于支持醫(yī)療資源較為豐富的公立醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)及遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù),重點(diǎn)幫扶基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本文所討論的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)即是遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體的一種模式,在目前的醫(yī)療背景下,多種醫(yī)聯(lián)體模式共同發(fā)展,線上線下結(jié)合,才能更好地促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此,構(gòu)建跨區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái),將各地區(qū)沒(méi)有得到充分利用的醫(yī)療資源進(jìn)行整合,鼓勵(lì)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診,提高醫(yī)療資源利用效率,而患者無(wú)須轉(zhuǎn)移物理地點(diǎn)就能享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),這樣既減少了跨地區(qū)物理流動(dòng)所產(chǎn)生的時(shí)間和金錢成本,也擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的受益范圍。尤其是2022年12月12日,國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組發(fā)布了《關(guān)于做好新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的通知》,其中明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái),為出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀的患者在線開(kāi)具治療新冠肺炎相關(guān)癥狀的處方,并鼓勵(lì)委托符合條件的第三方將藥品配送到患者家中,也將進(jìn)一步推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)的發(fā)展。

截至2022年11月,全國(guó)已建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逾1 700家,但九成以上處于建而不用或淺嘗輒止的“僵尸狀態(tài)”,至于通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療方式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體實(shí)際運(yùn)營(yíng)的更是少之又少[3]。究其原因,大部分的遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體都是基于管理機(jī)構(gòu)的要求建立,各參與方無(wú)法獲得足夠的政策激勵(lì)和實(shí)際收益,參與積極性較低。因此,為了提升平臺(tái)的幫扶力度和可持續(xù)運(yùn)營(yíng)前景,讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜,平臺(tái)參與情況和醫(yī)院收益情況是重要考慮因素。首先對(duì)平臺(tái)和各類醫(yī)院的收支情況進(jìn)行分析,構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)各參與方的收益模型;然后,基于整數(shù)規(guī)劃和遺傳算法,求得二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的參與策略,在滿足二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院參與度閾值的基礎(chǔ)上,以平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商收益最大值為目標(biāo),制定平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)策略;最后,本文分析了請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助概率和收入分成系數(shù)對(duì)各級(jí)醫(yī)院參與度和平臺(tái)收益的影響。研究結(jié)論既為遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體提供了可持續(xù)的平臺(tái)運(yùn)營(yíng)模式和定價(jià)機(jī)制,也為互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)在其他類型醫(yī)聯(lián)體中的應(yīng)用提供了運(yùn)營(yíng)思路。

1 文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的研究多集中于以案例為主的定性研究。唐魁玉等[4]以黑龍江省醫(yī)院為研究案例,通過(guò)分析研究智慧醫(yī)療平臺(tái)的建設(shè)、發(fā)展和主導(dǎo)意識(shí),為5G 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)環(huán)境下的智慧醫(yī)療平臺(tái)搭建提供安全性、應(yīng)用性和智慧性保障。鄧文浩等[5]以利益相關(guān)者的理論視角,基于商業(yè)畫布和價(jià)值畫布主張,采用單案例研究方法,以廣東航宇衛(wèi)星科技有限公司的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)為研究對(duì)象,針對(duì)其在商業(yè)模式下的智能化服務(wù)展開(kāi)系列研究。楊凱艷[6]以某醫(yī)院在縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ),提出了完善遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧工作的具體建議。劉寧等[7]分析了湖北省婦幼健康聯(lián)盟遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)的體系架構(gòu)和功能應(yīng)用,對(duì)其后期深層次發(fā)展提出了建議和政策指導(dǎo)。劉凱[8]將跨境醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相結(jié)合,對(duì)其涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)做出了評(píng)估,并探討了粵港澳大灣區(qū)的跨境醫(yī)療服務(wù)模式。

除了對(duì)案例展開(kāi)的研究外,國(guó)內(nèi)學(xué)者還進(jìn)行了關(guān)于平臺(tái)架構(gòu)或平臺(tái)設(shè)計(jì)等方面的探討和研究。賈倉(cāng)倉(cāng)等[9]基于TOGAF 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)架構(gòu)規(guī)劃,為平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用提供諸多足以支持與提供技術(shù)指導(dǎo)的新方法。顧海等[10]以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建設(shè)為依托,構(gòu)建滿足多主體、多層次功能需求的智能遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)服務(wù),實(shí)現(xiàn)了功能化架構(gòu),并對(duì)各個(gè)架構(gòu)對(duì)應(yīng)的邏輯關(guān)系進(jìn)行分析。石金銘等[11]結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療的特點(diǎn),提出了建立基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的精準(zhǔn)“醫(yī)療大數(shù)據(jù)”服務(wù)平臺(tái),并對(duì)其進(jìn)行了全面研究與分析。張超等[12]利用質(zhì)量功能展開(kāi)的理論框架和應(yīng)用流程,對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)服務(wù)質(zhì)量模型進(jìn)行改進(jìn),分析并厘清影響患者滿意度的重要因素,提出了改進(jìn)策略。路薇等[13]也對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的流程和服務(wù)框架進(jìn)行分析和改進(jìn),對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的框架體系進(jìn)行解構(gòu),提出了一種由基層醫(yī)生發(fā)起申請(qǐng),經(jīng)過(guò)匹配后基層醫(yī)院醫(yī)生和三甲醫(yī)院專家共同對(duì)患者病歷進(jìn)行討論的D2D2P(Doctor to Doctor to Patient)的服務(wù)模式,并針對(duì)基層醫(yī)生干預(yù)下的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)匹配問(wèn)題,提出一種可以綜合考慮第三方偏好的雙邊匹配決策性方案。

如上所述,國(guó)內(nèi)關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)相關(guān)研究大多集中在定性層面,而針對(duì)醫(yī)療平臺(tái)的定量研究大多為針對(duì)城市醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營(yíng)問(wèn)題研究。王海燕等[14]基于最優(yōu)化理論研究了一定付費(fèi)策略下的城市醫(yī)聯(lián)體最優(yōu)合作機(jī)制,提出按年付費(fèi)和按患者訪問(wèn)次數(shù)付費(fèi)等方式,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商采取優(yōu)化付費(fèi)的定價(jià)策略,以實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)性。李忠萍等[15]通過(guò)構(gòu)建一個(gè)排隊(duì)論框架下的四階段序貫博弈模型,對(duì)城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的轉(zhuǎn)診決策進(jìn)行研究。

對(duì)于醫(yī)療平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)問(wèn)題,國(guó)外學(xué)者針對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的信息共享機(jī)制與轉(zhuǎn)診機(jī)制展開(kāi)研究。Stokes等[16]認(rèn)為傳統(tǒng)的支付機(jī)制可能無(wú)法為整合護(hù)理的參與者造成激勵(lì)影響,提出了一種用于改善財(cái)政激勵(lì)的綜合支付類型。Hejazi[17]以患者在診療過(guò)程中的平均等待時(shí)間作為關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo),研究并分析了一個(gè)可根據(jù)不同系統(tǒng)條件實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)資源合理分配的激勵(lì)系統(tǒng)。Atasoy 等[18]研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院之間增加電子病歷的共享雖然會(huì)增加個(gè)體醫(yī)院的成本,但是對(duì)于降低相鄰醫(yī)院的總成本具有顯著的溢出效應(yīng)。Li等[19]運(yùn)用排隊(duì)論和合作博弈模型,著重研究了反向轉(zhuǎn)診機(jī)制,給出了優(yōu)化的地區(qū)醫(yī)院合作機(jī)制。Martinez等[20]建立了一個(gè)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與信息交換網(wǎng)絡(luò)意愿的博弈模型,分析了醫(yī)院在不同市場(chǎng)條件下對(duì)醫(yī)療平臺(tái)決策的采納情況。

總之,現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)運(yùn)營(yíng)相關(guān)問(wèn)題做出了一定程度的研究,但因國(guó)情、地域不同,適應(yīng)方法和研究重點(diǎn)也各不相同。現(xiàn)有研究中,研究主體多為在同一行政區(qū)域的城市醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體,缺乏針對(duì)跨區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)運(yùn)營(yíng)的定量研究。而在我國(guó)醫(yī)療資源分布不均且人口流動(dòng)日益普遍的背景下,異地就醫(yī)、跨區(qū)就診的醫(yī)療訴求越發(fā)明顯,如何通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的運(yùn)營(yíng),既降低跨區(qū)域就診人數(shù),節(jié)省患者的跨區(qū)域就診成本,同時(shí)又滿足患者對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求,是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)面臨的重要運(yùn)營(yíng)問(wèn)題。因此,本文在上述研究的基礎(chǔ)上,構(gòu)建了跨區(qū)域的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái),充分考慮三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院和平臺(tái)三方?jīng)Q策的各項(xiàng)影響因素,在滿足各類醫(yī)院參與度閾值的前提下,通過(guò)建立平臺(tái)總收益最大化的組合優(yōu)化模型,制定合理的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)策略,以及確定各類醫(yī)院的參與策略,從而優(yōu)化醫(yī)院參與方式,使各個(gè)參與主體得到合理的收益,同時(shí)也擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的受益范圍。

2 問(wèn)題描述與模型構(gòu)建

2.1 問(wèn)題描述

本文將搭建由一個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商、n個(gè)發(fā)達(dá)地區(qū)綜合三級(jí)醫(yī)院和m個(gè)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院組成的跨地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)。平臺(tái)有兩種付費(fèi)方式,分別為按年付費(fèi)和按患者訪問(wèn)次數(shù)付費(fèi),醫(yī)院可根據(jù)自身情況自主選擇付費(fèi)方式。平臺(tái)中,三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院之間并無(wú)地域上的關(guān)聯(lián),二級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院可能存在一定地域上的關(guān)聯(lián)。發(fā)達(dá)地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院擅長(zhǎng)的醫(yī)療領(lǐng)域更加全面,醫(yī)療水平遠(yuǎn)高于地區(qū)二級(jí)醫(yī)院;地區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平并不均衡,不同醫(yī)院擅長(zhǎng)領(lǐng)域不同,可能在某一領(lǐng)域或某幾個(gè)領(lǐng)域的醫(yī)療水平較高。

依托這個(gè)平臺(tái),三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院以及二級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院共享的是患者的醫(yī)療信息和診療環(huán)節(jié),即某個(gè)主治二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)治某一患者時(shí),由于在某一領(lǐng)域醫(yī)療水平有限,只能通過(guò)平臺(tái)向其他擅長(zhǎng)該領(lǐng)域的二級(jí)醫(yī)院或綜合三級(jí)醫(yī)院尋求醫(yī)療幫助,同意協(xié)助的二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)幫助該主治的二級(jí)醫(yī)院診斷患者。患者以主治的二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格付費(fèi),不需要轉(zhuǎn)移地點(diǎn)就可享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,主治醫(yī)院與協(xié)助醫(yī)院以一定比例共享醫(yī)療收入。由于患者實(shí)際醫(yī)治發(fā)生在主治醫(yī)院,所以主治的二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生治療的直接成本及間接成本,協(xié)助的二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院只產(chǎn)生治療的間接成本。

由于門診環(huán)節(jié)和治療環(huán)節(jié)的醫(yī)療流程、耗費(fèi)的醫(yī)療資源、醫(yī)院的收入及產(chǎn)生的成本差距較大,故將門診和住院治療分類討論,即門診患者代表當(dāng)天即可完成診斷的輕癥患者,住院治療患者代表需要住院進(jìn)行進(jìn)一步治療的重癥患者,后文統(tǒng)一將住院治療簡(jiǎn)稱為治療。

患者就診流程如圖1所示。

圖1 患者就診流程

各主體決策會(huì)根據(jù)各自所處的角色來(lái)決定。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院而言,加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)后向平臺(tái)支付的費(fèi)用與醫(yī)療成本之和小于新增收入,即增加了收益,二級(jí)醫(yī)院就會(huì)作出參與平臺(tái)的決策。參與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的二級(jí)醫(yī)院數(shù)量也會(huì)影響三級(jí)醫(yī)院加入該平臺(tái)的決策。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言,單純的收益并不是決定因素,要根據(jù)新增收入和新增成本以及社會(huì)效益來(lái)共同決定參與策略。對(duì)于平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商而言,醫(yī)院的參與策略會(huì)直接影響平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的利潤(rùn)。與一定行政區(qū)域下的城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部博弈不同,在跨區(qū)域的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)中,必須參與的是二級(jí)醫(yī)院,只有二級(jí)醫(yī)院參與,三級(jí)醫(yī)院才有動(dòng)力積極參與。因此,在本模型中,假設(shè)平臺(tái)首先給出針對(duì)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的付費(fèi)價(jià)格,然后二級(jí)醫(yī)院是否參與,并將結(jié)果通知平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商以及三級(jí)醫(yī)院,最后三級(jí)醫(yī)院根據(jù)二級(jí)醫(yī)院的決定作出決策。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)決策過(guò)程如圖2所示。

2.2 模型假設(shè)

符號(hào)說(shuō)明:

n——三級(jí)醫(yī)院數(shù)量/家

m——二級(jí)醫(yī)院數(shù)量/家

S——醫(yī)院集合,S={1,2,…,n,n +1,…,n+m}

k——k=0表示三級(jí),k=1表示二級(jí)

l——參與方式集合,L={1,2},l=1表示按年付費(fèi),l=2表示按人數(shù)付費(fèi),l∈L

Qs——醫(yī)院年均訪問(wèn)人次/萬(wàn)人次,s∈S

αij——二級(jí)醫(yī)院i無(wú)法進(jìn)行門診請(qǐng)求j醫(yī)院協(xié)助的概率

βij——二級(jí)醫(yī)院i無(wú)法進(jìn)行治療請(qǐng)求j醫(yī)院協(xié)助的概率

ωi——二級(jí)醫(yī)院i的患者通過(guò)平臺(tái)尋求其他醫(yī)院幫助的概率

U0——二級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求三級(jí)醫(yī)院協(xié)助時(shí)二級(jí)醫(yī)院的收益分成

U1——二級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求二級(jí)醫(yī)院協(xié)助時(shí)二級(jí)醫(yī)院的收益分成

Uα——醫(yī)院門診的間接成本比例

Uβ——醫(yī)院治療的間接成本比例

Qp——平臺(tái)的固定成本/元

Qpα——平臺(tái)人均門診管理的成本/元

Qpβ——平臺(tái)人均治療管理的成本/元

Pkα——k類醫(yī)院人均門診費(fèi)用/元

Pkβ——k類醫(yī)院人均治療費(fèi)用/元

δ′k——k類醫(yī)院的參與度閾值

Ckα——k類醫(yī)院人均門診成本/元

Ckβ——k類醫(yī)院人均治療成本/元

Xsl——Xsl=0表示s醫(yī)院不選擇此付費(fèi)方式,Xsl=1表示選擇此付費(fèi)方式,s∈S,l∈L

Fkl——k類醫(yī)院對(duì)應(yīng)的l付費(fèi)方式的費(fèi)用(按患者訪問(wèn)次數(shù)付費(fèi),同時(shí)包含門診和治療兩種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))

基于2.1節(jié)問(wèn)題描述,結(jié)合醫(yī)療體制改革和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的各項(xiàng)規(guī)定做出如下假設(shè):

(1) 根據(jù)理性人假設(shè),地區(qū)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的參與策略必須基于加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)后收入大于成本的基礎(chǔ),并且醫(yī)院會(huì)自主選擇使自身收益更大的付費(fèi)方式;“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的長(zhǎng)久運(yùn)營(yíng)同樣必須基于收入大于成本的基礎(chǔ)。

(2) 地區(qū)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院若選擇參加“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái),只能選擇一種付費(fèi)方式,即選擇按年付費(fèi)或按患者訪問(wèn)次數(shù)付費(fèi)。

其中，x 1～x 5 分別表示i-C5、C6、C7、C8 和 C10的質(zhì)量濃度，y為MDEA溶液吸收能力。

(3) 借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái),地區(qū)二級(jí)醫(yī)院可尋求其他地區(qū)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療幫助,同時(shí)也可向其他地區(qū)二級(jí)醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療幫助;在此平臺(tái)中暫不考慮三級(jí)醫(yī)院尋求其他三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療幫助的情況。

(4) 為了保障平臺(tái)參與度,本文將設(shè)置二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的參與度下限,即參與度閾值,三級(jí)醫(yī)院和地區(qū)二級(jí)醫(yī)院的參與度必須同時(shí)滿足高于各自的參與閾值,否則整個(gè)平臺(tái)無(wú)法實(shí)現(xiàn)運(yùn)作。

(5) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定,二級(jí)醫(yī)院一檔報(bào)銷比例為60%,三級(jí)醫(yī)院一檔報(bào)銷比例為50%,因此,在看同一種病的前提下,患者選擇在地區(qū)二級(jí)醫(yī)院通過(guò)平臺(tái)就診相比去三級(jí)醫(yī)院就診的總花費(fèi)更少。該報(bào)銷比例在不同區(qū)域會(huì)因?yàn)楫?dāng)?shù)卣难a(bǔ)貼而有所區(qū)別,但是考慮到研究的通用性,以《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定作為建模依據(jù)。

(6) 由于醫(yī)院請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助時(shí)要考慮醫(yī)院醫(yī)療水平、病種、距離等因素的影響,為了體現(xiàn)區(qū)分度、區(qū)域性等抽象特征,醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行門診或治療請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助的概率滿足一定參數(shù)范圍下的泊松分布。

(7) 考慮到三級(jí)醫(yī)院有正常的門診和治療工作,只能把一部分醫(yī)生的空余時(shí)間當(dāng)作參與遠(yuǎn)程診療的時(shí)間,結(jié)合本文調(diào)研的醫(yī)院及醫(yī)生參與意愿程度,將醫(yī)院承接各二級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求診療的能力限定為自身能力(年均訪問(wèn)人次)的15%,以避免影響到自身的診療過(guò)程。

2.3 模型構(gòu)建

根據(jù)參與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)后各方的收益變化(見(jiàn)圖3),構(gòu)建各方參與的決策模型。

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)中各方參與的收益變化

地區(qū)二級(jí)醫(yī)院i加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療共享后相比加入之前增加的6個(gè)部分的人數(shù)之和為

病人增加帶來(lái)收入增加,增加的收入要與協(xié)助醫(yī)治的醫(yī)院共享,二級(jí)醫(yī)院i總收入為6類增加病人的收入分成之和:

成本包括本醫(yī)院向平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商繳納的費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)所需支付的直接成本以及間接成本之和。醫(yī)院向平臺(tái)繳納的費(fèi)用由醫(yī)院參與策略和平臺(tái)定價(jià)策略共同決定,主治的醫(yī)院同時(shí)產(chǎn)生直接和間接的醫(yī)療成本,協(xié)助的醫(yī)院只產(chǎn)生間接的醫(yī)療成本。二級(jí)醫(yī)院i總成本為

2.3.2 三級(jí)醫(yī)院的決策模型 二級(jí)醫(yī)院決策之后,三級(jí)醫(yī)院會(huì)根據(jù)二級(jí)醫(yī)院的參與策略結(jié)果,決定是否參加“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)以及付費(fèi)方式。由于該平臺(tái)為跨區(qū)域合作平臺(tái),三級(jí)醫(yī)院只提供遠(yuǎn)程醫(yī)療援助,并不占用本醫(yī)院床位、物資等醫(yī)療資源,故在一定程度上對(duì)三級(jí)醫(yī)院原來(lái)的病人群體不產(chǎn)生直接影響。三級(jí)醫(yī)院j加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)后,增加的患者人數(shù)由兩個(gè)部分構(gòu)成:參加“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的地區(qū)二級(jí)醫(yī)院利用平臺(tái)請(qǐng)求該三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)助門診的患者增加量;參加“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的地區(qū)二級(jí)醫(yī)院利用平臺(tái)請(qǐng)求該三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)助治療的患者增加量。三級(jí)醫(yī)院j加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療共享后相比加入之前增加的兩類患者人數(shù)之和為

三級(jí)醫(yī)院加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)后,門診和治療的病人增加導(dǎo)致總收入增加,由于只考慮與二級(jí)醫(yī)院共同醫(yī)治的情況,故三級(jí)醫(yī)院分得的收入為協(xié)助二級(jí)醫(yī)院增加的收入乘以對(duì)應(yīng)的收入分成系數(shù)(1-U0)。三級(jí)醫(yī)院總收入為增加的兩類病人收入分成之和)。三級(jí)醫(yī)院成本包括本醫(yī)院向平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商繳納的費(fèi)用之和以及醫(yī)療服務(wù)所需支出的成本之和。由于三級(jí)醫(yī)院只考慮與二級(jí)醫(yī)院共同醫(yī)治的情況,三級(jí)醫(yī)院只提供遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助,故只產(chǎn)生間接的醫(yī)療服務(wù)成本。三級(jí)醫(yī)院j總成本為

2.3.3 平臺(tái)的決策模型 平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收入為各級(jí)醫(yī)院繳納的參與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的費(fèi)用,根據(jù)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的參與策略結(jié)果,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收入為

平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商成本為開(kāi)發(fā)平臺(tái)、租賃設(shè)備、維護(hù)平臺(tái)等固定成本以及每提供一次服務(wù)的可變成本之和:

平臺(tái)收費(fèi)定價(jià)水平會(huì)直接影響到參與醫(yī)院的利潤(rùn),從而影響醫(yī)院的參與決策。只有當(dāng)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院參與數(shù)量高于一定比例,平臺(tái)才能正常運(yùn)營(yíng),故引入三級(jí)醫(yī)院和地區(qū)二級(jí)醫(yī)院的參與度δ0和δ1來(lái)量化兩類醫(yī)院的參與意愿,即決定加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的醫(yī)院數(shù)量與該類醫(yī)院總數(shù)量的比值。二級(jí)醫(yī)院參與度為

三級(jí)醫(yī)院的參與度為

根據(jù)上述問(wèn)題描述和符號(hào)定義,建立如下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)合作定價(jià)機(jī)制模型。

首先給定平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)初始值F=(F01,F0α,F0β,F11,F1α,F1β),二級(jí)醫(yī)院根據(jù)最優(yōu)化理論尋求收益最大的參與策略,即:

其中:式(1)是二級(jí)醫(yī)院i的利潤(rùn)函數(shù),同時(shí)也是決策的目標(biāo)函數(shù),表示根據(jù)平臺(tái)給定的平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)初始值,二級(jí)醫(yī)院選擇是否參與和參與情況下使自身收益最大化的付費(fèi)方式;式(2)表示二級(jí)醫(yī)院加入后的收入大于等于成本才會(huì)參與的約束條件;式(3)為醫(yī)院參與方式的約束條件,表示每個(gè)加入的醫(yī)院只能選擇一種付費(fèi)方式;式(4)為付費(fèi)方式是0-1變量的約束。求解商務(wù)模型,得到二級(jí)醫(yī)院的決策解為

其中:式(5)是三級(jí)醫(yī)院j的利潤(rùn)函數(shù),同時(shí)也是決策目標(biāo)函數(shù),表示根據(jù)平臺(tái)給定的定價(jià)解和二級(jí)醫(yī)院參與策略解,三級(jí)醫(yī)院選擇是否參與和參與情況下使自身收益最大化的付費(fèi)方式;式(6)表示三級(jí)醫(yī)院加入后的收入大于等于成本才會(huì)參與的約束條件;式(7)為醫(yī)院付費(fèi)方式選擇約束,表示每個(gè)加入的醫(yī)院只能選擇一種付費(fèi)方式;式(8)為醫(yī)院付費(fèi)方式是0-1變量的約束。求解上述模型,得到三級(jí)醫(yī)院參與策略解為

3 模型求解算法

本文所研究的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的定價(jià)機(jī)制問(wèn)題,由確定每種付費(fèi)方式的價(jià)格和決策醫(yī)院參與互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)付費(fèi)方式兩個(gè)子問(wèn)題組成,在求解時(shí)兩個(gè)子問(wèn)題之間需要相互傳遞決策信息,且兩個(gè)子問(wèn)題的計(jì)算需要通過(guò)序貫過(guò)程進(jìn)行尋優(yōu),故采用改進(jìn)的遺傳算法進(jìn)行求解。一方面,決策信息的傳遞通過(guò)編碼方式來(lái)設(shè)計(jì);另一方面,第2個(gè)子問(wèn)題通過(guò)適應(yīng)度函數(shù)的計(jì)算嵌套在第1個(gè)子問(wèn)題中進(jìn)行求解。具體求解思路:首先給定平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)決策解F=(F01,F0α,F0β,F11,F1α,F1β)的初始種群,將初始種群代入二級(jí)醫(yī)院模型,利用整數(shù)規(guī)劃求出二級(jí)醫(yī)院參與策略解;將二級(jí)醫(yī)院參與策略解和初始種群代入三級(jí)醫(yī)院模型中,利用整數(shù)規(guī)劃求出三級(jí)醫(yī)院參與策略解;將二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院參與策略解和初始種群代入平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商收入成本模型中,分別計(jì)算種群中個(gè)體F定價(jià)策略下平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益π。然后通過(guò)選擇、交叉和變異操作對(duì)種群進(jìn)行迭代,最終得到滿足醫(yī)院參與度閾值要求和相關(guān)約束的相對(duì)最優(yōu)定價(jià)策略。具體步驟如圖4所示。

圖4 遺傳算法流程

步驟1生成平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)策略的種群集合;

步驟2根據(jù)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院和平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的順序計(jì)算種群中的個(gè)體適應(yīng)度;

步驟3對(duì)種群個(gè)體進(jìn)行選擇、交叉和變異操作;

步驟4按給定的迭代次數(shù)進(jìn)行迭代;

步驟5新一代群體的最優(yōu)個(gè)體解作為新的初始解重新進(jìn)行迭代;

步驟6滿足終止條件則終止,否則返回步驟2。

在編碼方面,采用二進(jìn)制編碼的方式,每一個(gè)染色體均是一個(gè)由0、1組成的二進(jìn)制序列,6個(gè)基因分別代表三級(jí)醫(yī)院按年付費(fèi)價(jià)格、三級(jí)醫(yī)院按患者訪問(wèn)次數(shù)門診付費(fèi)價(jià)格以及三級(jí)醫(yī)院按患者訪問(wèn)次數(shù)治療付費(fèi)價(jià)格,二級(jí)醫(yī)院按年付費(fèi)價(jià)格、二級(jí)醫(yī)院按患者訪問(wèn)次數(shù)門診付費(fèi)價(jià)格以及二級(jí)醫(yī)院按患者訪問(wèn)次數(shù)治療付費(fèi)價(jià)格。首先確定實(shí)數(shù)解范圍,劃定對(duì)應(yīng)的二進(jìn)制編碼長(zhǎng)度,然后將實(shí)數(shù)解轉(zhuǎn)化為二進(jìn)制解,最后將二進(jìn)制的定價(jià)策略組合,成為最終的染色體。如圖5所示。

圖5 編碼方式

為了求得質(zhì)量較高的定價(jià)解,首先生成滿足可行域的50組初始解,然后依次計(jì)算適應(yīng)度。選擇操作上,采用錦標(biāo)賽選擇的方法,首先計(jì)算種群中每個(gè)個(gè)體的適應(yīng)度,從全部種群中隨機(jī)選擇5個(gè)個(gè)體,每個(gè)個(gè)體被選擇的概率相同,比較5個(gè)個(gè)體的適應(yīng)度,選擇適應(yīng)度最好的個(gè)體進(jìn)入育種族群。交叉和變異操作上,對(duì)未被選擇的個(gè)體進(jìn)行交叉和變異,交叉采取單點(diǎn)交叉,變異采取簡(jiǎn)單隨機(jī)變異。最終,下一代種群個(gè)體來(lái)自上一代選擇操作下的精英個(gè)體、交叉操作新生成的個(gè)體和變異操作新生成的個(gè)體。

4 數(shù)值仿真和分析

4.1 數(shù)值仿真實(shí)驗(yàn)

根據(jù)《2020 年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[2]數(shù)據(jù)以及北京、天津等地區(qū)醫(yī)療專家的咨詢結(jié)果,給定系統(tǒng)參數(shù)初始值如表1所示。

表1 系統(tǒng)輸入?yún)?shù)

其中,αij和βij分別為醫(yī)院i無(wú)法進(jìn)行門診或治療請(qǐng)求醫(yī)院j協(xié)助的概率。根據(jù)本文假設(shè),三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)力較強(qiáng),不會(huì)向其他醫(yī)院尋求幫助,因此,其轉(zhuǎn)出概率為零。對(duì)于其他二級(jí)醫(yī)院而言,向三級(jí)醫(yī)院尋求幫助的概率要高于二級(jí)醫(yī)院。由于地域等因素影響,二級(jí)醫(yī)院向其他二級(jí)醫(yī)院尋求幫助時(shí)呈現(xiàn)一定的區(qū)域性,故向其他二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)出的概率近似為泊松分布。結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況,部分二級(jí)醫(yī)院因?yàn)樽陨磲t(yī)療水平較弱,無(wú)法協(xié)助其他醫(yī)院救治患者,因此,其轉(zhuǎn)入值為零。α、β賦值結(jié)果如圖6、7所示。

圖7 βij 賦值

利用MATLAB軟件編寫遺傳算法和適應(yīng)度函數(shù)代碼,尋求“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)相對(duì)最優(yōu)定價(jià)策略。設(shè)置種群數(shù)量為50,迭代次數(shù)為50次,運(yùn)轉(zhuǎn)次數(shù)為10次,將10次運(yùn)行過(guò)程每一代的最優(yōu)迭代結(jié)果求算數(shù)平均值,作為平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商最優(yōu)收益,繪制平臺(tái)收益隨著迭代次數(shù)變化曲線如圖8所示。

圖8 平臺(tái)收益變化趨勢(shì)

隨著平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商定價(jià)策略的優(yōu)化,得到平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的相對(duì)最優(yōu)收益、定價(jià)策略、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院參與度以及醫(yī)院參與策略,結(jié)果如表2所示。

表2 仿真結(jié)果

由仿真結(jié)果可以看出,在滿足醫(yī)院參與度閾值的條件下,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的定價(jià)策略使其收益達(dá)到相對(duì)最大值。因此,由平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院組成的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái),在不需要政府補(bǔ)貼的情況下,通過(guò)合理的定價(jià)策略可以實(shí)現(xiàn)多方共贏,該合作運(yùn)營(yíng)機(jī)制有效。

三級(jí)醫(yī)院對(duì)眾多地區(qū)二級(jí)醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助,在不占用本醫(yī)院硬件醫(yī)療資源,只支付醫(yī)療服務(wù)間接成本的情況下得到來(lái)自二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療分成,參與意愿較高。并且,由于三級(jí)醫(yī)院數(shù)量小于二級(jí)醫(yī)院,分散在二級(jí)醫(yī)院需要幫助的患者通過(guò)平臺(tái)集中到三級(jí)醫(yī)院,患者數(shù)量較多,所以三級(jí)醫(yī)院更傾向于向平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商按年付費(fèi)。有10%左右的二級(jí)醫(yī)院因?yàn)槟昃L問(wèn)患者較少以及醫(yī)療資源較為薄弱、轉(zhuǎn)入患者較少等因素,無(wú)法平衡收入及成本,所以沒(méi)有參與意愿,參與平臺(tái)的二級(jí)醫(yī)院有七成選擇按年付費(fèi)。

4.2 靈敏度分析

在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)機(jī)制中,二級(jí)醫(yī)院的參與積極性取決于是否在門診和治療過(guò)程中,需要請(qǐng)求其他醫(yī)院進(jìn)行協(xié)助,而三級(jí)醫(yī)院的參與積極性則取決于在接受二級(jí)醫(yī)院協(xié)助請(qǐng)求時(shí),其收入分配機(jī)制是否符合自身的收支情況。因此,本文分別分析了二級(jí)醫(yī)院i無(wú)法進(jìn)行門診請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助的總概率、二級(jí)醫(yī)院i無(wú)法進(jìn)行治療請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助的總概率、二級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求三級(jí)醫(yī)院協(xié)助時(shí)二級(jí)醫(yī)院的收入分成系數(shù)U0、二級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求二級(jí)醫(yī)院協(xié)助時(shí)二級(jí)醫(yī)院的收入分成系數(shù)U1等對(duì)平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益和醫(yī)院參與度的影響。

4.2.1 請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助的概率 如圖9所示:二級(jí)醫(yī)院參與度隨著的增加先保持穩(wěn)定,然后呈震蕩下降趨勢(shì);三級(jí)醫(yī)院參與度穩(wěn)定在較高值。究其原因,目前我國(guó)醫(yī)院扣除藥品的門診收入在100元,而門診成本維持在70～80元,如果二級(jí)醫(yī)院在門診環(huán)節(jié)過(guò)多尋求其他醫(yī)院幫助,不僅需要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的直接成本和間接成本,還需要向平臺(tái)付費(fèi)、向協(xié)助醫(yī)院分享收入。因此,二級(jí)醫(yī)院在門診轉(zhuǎn)出環(huán)節(jié)收入小于成本。一旦概率高于某個(gè)數(shù)值,會(huì)導(dǎo)致部分二級(jí)醫(yī)院整體收入低于支出,二級(jí)醫(yī)院參與度會(huì)稍有下降。但由于二級(jí)醫(yī)院整體參與度較高,二級(jí)醫(yī)院利用平臺(tái)向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者較多,三級(jí)醫(yī)院可以得到較多的收入分成,所以三級(jí)醫(yī)院參與度不變。如圖10所示,隨著二級(jí)醫(yī)院i無(wú)法進(jìn)行門診請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助的總概率的增加,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益呈現(xiàn)震蕩遞增趨勢(shì)。究其原因,二級(jí)醫(yī)院在門診轉(zhuǎn)出環(huán)節(jié)的患者增多且整體參與度保持在較高水平,因此向平臺(tái)支付費(fèi)用增多,所以平臺(tái)收益增加。

圖9 不同下三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院參與度的變化趨勢(shì)

圖10 不同 下平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商相對(duì)最大收益的變化趨勢(shì)

圖11 不同 下三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院參與度的變化趨勢(shì)

圖12 不同 下平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商相對(duì)最大收益的變化趨勢(shì)

4.2.2 醫(yī)院間的收入分成系數(shù) 如圖13所示,當(dāng)U0<0.6時(shí),由于二級(jí)醫(yī)院所分得的收入過(guò)低,收支無(wú)法平衡,二級(jí)醫(yī)院不會(huì)選擇參與平臺(tái),利用平臺(tái)向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)較少,導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院無(wú)法收支平衡,所以二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院參與度均為零。當(dāng)U0>0.6<0.8時(shí),二級(jí)醫(yī)院參與度先緩慢上升,之后隨著U0的增加迅速上升,此時(shí)利用平臺(tái)轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)逐漸增多,并且三級(jí)醫(yī)院所分得的收入較多,三級(jí)醫(yī)院能夠收支平衡,因此,三級(jí)醫(yī)院參與度迅速上升。當(dāng)U0>0.8時(shí),二級(jí)醫(yī)院分得的收入較多,故參與度保持在較高水平;三級(jí)醫(yī)院分得的收入較低,收支無(wú)法平衡,故參與度迅速下降。

圖13 不同U0 下三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院參與度的變化趨勢(shì)

如圖14所示,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益初始值為零,當(dāng)U0增加超過(guò)某一值時(shí)收益突增,并隨著U0的增加而增加;當(dāng)U0大于某一值時(shí),平臺(tái)收益迅速降至零。究其原因,當(dāng)U0較低時(shí),二級(jí)醫(yī)院參與度較低;當(dāng)U0過(guò)高時(shí),三級(jí)醫(yī)院參與度較低,兩種情況都無(wú)法達(dá)到平臺(tái)運(yùn)營(yíng)的閾值,因此,平臺(tái)收益為零。隨著U0在適當(dāng)?shù)膮^(qū)間上升,二級(jí)醫(yī)院參與度升高,向平臺(tái)支付的費(fèi)用增加,因此,平臺(tái)收益增加。

圖14 不同U0 下平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的相對(duì)最大收益的變化趨勢(shì)

如圖15所示,二級(jí)醫(yī)院參與度隨著U1的增加而增加,當(dāng)U1超過(guò)某一值時(shí),參與度隨著U1的增加而減少。三級(jí)醫(yī)院參與度一直保持在100%。究其原因,U1代表二級(jí)與二級(jí)醫(yī)院收入分成系數(shù),當(dāng)U1較低時(shí),主治的二級(jí)醫(yī)院收入較少,收支無(wú)法平衡,故參與度較低;當(dāng)U1較高時(shí),協(xié)助的二級(jí)醫(yī)院收入較低,無(wú)法從參與平臺(tái)中獲利,故參與度下降。隨著U1在適當(dāng)?shù)姆秶黾?二級(jí)醫(yī)院逐漸收支平衡,因此,其參與度增加。三級(jí)醫(yī)院在U1變化過(guò)程中一直可以保證收入,因此,其參與度一直保持在100%。

圖15 不同U1 下三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院參與度的變化趨勢(shì)

如圖16所示:隨著U1的增加,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益先上升后下降;三級(jí)醫(yī)院平均收益先上升后下降。究其原因,隨著U1的變化,二級(jí)醫(yī)院參與度先升高,通過(guò)平臺(tái)向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者增多,三級(jí)醫(yī)院分得的收入和平臺(tái)得到的費(fèi)用增多,因此,三級(jí)醫(yī)院和平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益增多。隨著二級(jí)醫(yī)院參與度下降,就診患者減少,因此,三級(jí)醫(yī)院和平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的收益下降。

圖16 不同U1 下平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商的相對(duì)最大收益的變化趨勢(shì)

4.3 管理啟示

根據(jù)數(shù)值仿真和靈敏度分析結(jié)果,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)的管理實(shí)踐,可以得到以下管理啟示:

(1) 二級(jí)醫(yī)院應(yīng)借助平臺(tái)提高自身醫(yī)療水平,降低無(wú)法進(jìn)行門診請(qǐng)求其他醫(yī)院協(xié)助的概率α。目前我國(guó)醫(yī)院扣除藥品的門診收入約為100元,而門診成本約為70～80元。如果二級(jí)醫(yī)院在門診環(huán)節(jié)過(guò)多尋求其他醫(yī)院幫助,不僅需要獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的直接成本,還需要向平臺(tái)付費(fèi)、向協(xié)助醫(yī)院分享收入。一旦α高于某個(gè)極限,會(huì)導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院整體收入低于支出,二級(jí)醫(yī)院參與度會(huì)下降。當(dāng)二級(jí)醫(yī)院參與度過(guò)低時(shí),三級(jí)醫(yī)院難以通過(guò)平臺(tái)協(xié)助診療獲利,故三級(jí)醫(yī)院參與度也會(huì)迅速下降,平臺(tái)的合作運(yùn)營(yíng)機(jī)制平衡被打破。因此,二級(jí)醫(yī)院應(yīng)依托平臺(tái)優(yōu)勢(shì),在大量會(huì)診中不斷加強(qiáng)自身醫(yī)療實(shí)力,盡量能夠較為獨(dú)立地完成相對(duì)不復(fù)雜的門診環(huán)節(jié)。

(2) 收入分成系數(shù)應(yīng)保持在合理區(qū)間。二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院的收入分成U0應(yīng)該保持在0.6～0.8的合理區(qū)間,在此區(qū)間內(nèi),二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的參與度較高,并且二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商都能保持在較高的盈利水平,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的影響力最大,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源受益群體范圍更大。二級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院的收入分成U1應(yīng)該保持在0.8左右,當(dāng)U1=0.8時(shí),二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院參與度最高,且都具有收支平衡能力,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的影響力最大,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源受益群體范圍更大。

4.4 適用性分析

本文數(shù)值實(shí)驗(yàn)中的數(shù)值設(shè)計(jì)主要參考了京津冀地區(qū)的醫(yī)院樣本。北京、天津存在大量的優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院,核心醫(yī)療中心的周邊地區(qū)遍布著許多二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣一個(gè)醫(yī)聯(lián)體天然具備三甲醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的區(qū)分度,自然存在著不同醫(yī)院對(duì)患者的不同吸引力,可以抽象為轉(zhuǎn)院概率。在此基礎(chǔ)上,類似于長(zhǎng)三角、珠三角和以省會(huì)城市為核心的城市圈,都可以嘗試運(yùn)用本模型進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐下的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)。除此之外,對(duì)于一個(gè)常規(guī)的市縣醫(yī)療范圍,市中心醫(yī)院也可以看作核心醫(yī)療中心,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以看作周邊機(jī)構(gòu),將模型中門診和治療環(huán)節(jié)的具體項(xiàng)目進(jìn)行替換,就形成一個(gè)小型的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體,加上當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施的完善,這種結(jié)構(gòu)也可以嘗試互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)決策。

另一方面,從收益角度看,雖然模型是基于互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)商平臺(tái)的利潤(rùn)最大化進(jìn)行構(gòu)建求解的,但從優(yōu)化結(jié)果和靈敏度分析可以看出,最終三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的參與度得到提升,使得更多患者受益,減少了跨區(qū)域就診帶來(lái)的時(shí)間成本和交通成本。而且三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的自身成本得到降低,實(shí)際收益得到提高,同時(shí)也提高了就醫(yī)效率和醫(yī)療資源利用率。醫(yī)院超額收入可以通過(guò)醫(yī)保等轉(zhuǎn)移支付手段回饋就醫(yī)患者,降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高患者的就醫(yī)體驗(yàn),讓公眾充分享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)帶來(lái)的醫(yī)療資源可及性的提升益處。

5 結(jié)語(yǔ)

本文針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體的平臺(tái)運(yùn)營(yíng)模式,尤其是定價(jià)機(jī)制展開(kāi)研究,綜合考慮了由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院和平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商三者組成的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái),平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商分別為三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院提供按年付費(fèi)和按患者訪問(wèn)次數(shù)付費(fèi)兩種付費(fèi)方式,通過(guò)合理的定價(jià)決策,使參與醫(yī)院所獲收入大于成本,在保證醫(yī)院參與意愿的同時(shí)實(shí)現(xiàn)平臺(tái)收益的相對(duì)最大值。根據(jù)數(shù)值模擬結(jié)果,在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商建立的運(yùn)營(yíng)模式和定價(jià)機(jī)制能夠代替政府的資金補(bǔ)貼,實(shí)現(xiàn)平臺(tái)自身可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

本文的研究既為遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體提供了可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)模式,也為互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)在其他類型醫(yī)聯(lián)體中的應(yīng)用提供了運(yùn)營(yíng)思路。在算法方面,本文將遺傳算法進(jìn)行了改進(jìn),通過(guò)編碼設(shè)計(jì)和適應(yīng)度函數(shù)計(jì)算,將付費(fèi)方式和付費(fèi)價(jià)格兩個(gè)子問(wèn)題在遺傳算法中嵌套計(jì)算,為序貫尋優(yōu)的信息傳遞和優(yōu)化求解提供了解決思路。本文所提出的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)模式不僅能夠提高醫(yī)院的收入,還能形成雙邊效應(yīng),激勵(lì)各級(jí)醫(yī)院加入平臺(tái),促進(jìn)醫(yī)療資源下沉,更好地普惠基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者。

本文對(duì)轉(zhuǎn)院概率的研究?jī)H利用調(diào)研統(tǒng)計(jì)得到的泊松分布進(jìn)行了討論,但是對(duì)于轉(zhuǎn)院概率的具體公式和內(nèi)在影響機(jī)制還有待進(jìn)一步挖掘。未來(lái)通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)院概率的進(jìn)一步定量研究,探索醫(yī)院距離、醫(yī)院地理分布形態(tài)、醫(yī)院擅長(zhǎng)病種對(duì)醫(yī)聯(lián)體參與狀況的影響,以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)對(duì)于患者就醫(yī)體驗(yàn)改善的定量評(píng)價(jià),是下一步的研究方向。