趙玉峰,彭海文

陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心,創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室,重慶 400042

胸腰椎骨折是臨床上最為常見的脊柱創傷,占脊柱骨折的75%～90%,其中20%～40%伴有神經損傷[1]。盡管臨床上常見,但胸腰椎骨折的理想分類和最佳手術策略目前仍存在爭議,筆者結合文獻復習和臨床實踐探討如下。

1 分類

在過去的40～50年中,胸腰椎骨折分類已經從基于骨折特征的純粹描述性分類轉變為考慮特征、穩定性和神經功能的分類系統。1983年Denis[2]提出的脊柱三柱理論影響廣泛,根據骨折形態和致傷機制,將胸腰椎骨折分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲-牽張損傷和骨折脫位,為現代胸腰椎骨折分類奠定了基本框架。McAfee等[3]通過分析潛在不穩定骨折和骨折脫位患者的CT影像,進一步明確了中柱骨韌帶復合體結構的破壞機制,將胸腰椎骨折分為楔形壓縮骨折、穩定爆裂骨折、不穩定爆裂骨折、Chance骨折、屈曲牽張損傷和平移損傷共6種,但由于過分強調致傷機制,該分類系統未得到廣泛應用。1994年,Magerl等[4]提出了AOSpine胸腰椎骨折分類系統,將胸腰椎骨折歸結為壓縮、牽張和旋轉三種基本外力的作用,并相應分為3種主要類型(A型、B型和C型),但是由于其過于復雜,并且沒有考慮神經損傷,對脊柱穩定性定義不清,臨床上沒有廣泛應用。

2005年Vaccaro等[5-6]提出胸腰椎損傷程度評分(thoracolumbar injury severity score,TLISS),于2006年進一步提出了改良后的胸腰椎損傷分級和損傷程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)。TLICS對患者的3個損傷特征(損傷形態、后韌帶復合體的完整性和神經系統狀況)進行評估和評分,得分越高表示受傷越嚴重。TLICS評分<4分是穩定性損傷,非手術治療即可;>4分是不穩定性損傷,需要手術治療;=4分治療建議仍有爭議,由外科醫師自己判斷是否手術治療。TLICS使用骨折形態代替損傷機制來描述骨折特征,提高了觀察的一致性和可靠性[7],得到了較廣泛的應用和接受,但其主要缺點是對脊柱后韌帶復合體完整性的判定一致性較差,往往導致無法提供明確的指導建議[8]。

AOSpine一直努力開發新的胸腰椎骨折分類系統,旨在改進AO/Magerl分類的局限性(過于復雜,評估者內部和評估者之間的可靠性差,缺乏神經學考慮以及有限的臨床實用性)以及TLICS的缺點(關于后韌帶復合體評估時MRI可行性的擔憂)。2013年,Vaccaro等[9]開發并發布了新的AOSpine胸腰椎骨折分類——AOSpine TLICS。新的AOSpine分類系統簡化了Magerl等提出的分類,并將TLICS的一些特征(包括神經狀態和張力帶損傷)納入了新的分類。AOSpine TLICS將胸腰椎骨折分為3種基本類型(A型,椎體壓縮損傷;B型,張力帶損傷;C型,移位/平移損傷),每種類型又可分為不同的亞型。另外,該分類系統根據患者神經系統狀態將神經損傷分為5級(N0,神經功能完整;N1,有短暫的神經功能缺損但現已完全恢復;N2,有神經根病癥狀或體征;N3,不完全性脊髓損傷或馬尾損傷;N4,完全性脊髓損傷),并設立了2個修正參數:修正參數M1用來根據影像學(如 MRI )或臨床檢查判定骨折是否伴有張力帶損傷,從而有助于從韌帶損傷角度判定骨折是否穩定;修正參數M2用于判定患者是否有特殊合并癥(如強直性脊柱炎、風濕病、術區皮膚的燒傷等),這可能支持或反對對有相對手術指征的患者進行手術?？煽啃苑治龊万炞C研究表明,AOSpine TLICS觀察者之間和內部的可靠性僅為中等,B型損傷是外科醫師最難準確分類的,并且AOSpine TLICS的最初描述沒有包括明確的評分系統或治療建議[7]。隨后,開發人員試圖通過采用改進的Delphi方法開發新的評分系統并給出治療建議。通過對世界范圍內74名脊柱外科醫師的調查,建立了各亞型嚴重程度的分級,2015年發布了胸腰椎AOSpine 損傷評分(thoracolumbar AOSpine injury score,TL AOSIS)[10-11]。TL AOSIS手術評分類似于TLICS評分的特征,根據形態學分類、神經系統狀態和患者特異性的修正參數三者進行評分,分數越高則損傷嚴重程度越大。根據該評分,TL AOSIS評分<4分的損傷應行非手術治療,>5分的損傷應行早期手術干預,4分或5分的損傷可根據患者變量和外科醫師的偏好行手術或非手術治療。2020年,An等[12]比較了TL AOSIS的依從性和TLICS的依從性,發現胸腰椎創傷病例中98.18%的患者根據TL AOSIS評分接受了適當的治療,相比之下,根據TLICS評分的適當治療僅為87.27%。雖然觀察者內部和之間的可靠性仍然是一個潛在的問題,但TL AOSIS最近已越來越被國際上的脊柱外科醫師所接受和使用。

2 開放手術

胸腰椎骨折的手術入路主要有前路、后路和前后聯合入路。前路手術可以直視下去除突入前方椎管的骨塊和破裂的椎間盤等組織,易于完成椎管減壓并可以通過植骨等充分重建前中柱的穩定性。然而,由于前路手術解剖相對復雜、手術時間長、出血多、對全身干擾大等原因,限制了其應用。后路手術是目前臨床上胸腰椎骨折最常用的手術方式,優點是不需要普通外科醫師協助顯露,創傷小、出血少,操作簡便,并可以有效地進行神經減壓、矯正相關畸形和充分固定。此外,胸腰段脊柱創傷患者通常有嚴重的腹部/胸部創傷,進行后路脊柱手術可以避開這些受損傷區域。后入路是可延伸的,與前入路相比,后入路可實現更長時間、更穩定的固定,且在需要對脊柱進行復位時操作更方便和有效。無論伴或不伴神經損傷,對于新鮮的胸腰椎骨折,筆者所在科室近十年來已很少采取前路手術方式。

椎弓根螺釘固定系統是用于后路手術的典型內固定物,在生物力學上比掛鉤或前路內固定物更穩定,并且椎弓根螺釘固定系統強度與穩定性的提高允許更短節段的固定。短節段固定目前仍存在一些爭議。研究表明,杠桿作用會增加后部內固定物的應力,導致內固定失敗率增加,因此建議將短節段固定的使用限制在具有良好骨質量的年輕患者身上[13]。筆者認為,對于大多數AOSpine TLICS分類為A型和B型的骨折,短節段固定的穩定性已經足夠;如果是C型骨折,建議采取長節段后路固定或前后聯合固定。

椎體高度的恢復是通過對連接棒進行塑形來間接實現的,并矯正骨折引起的后凸畸形。手術醫師還可以采用節段間撐開的方法,從而通過韌帶整復效應將附著在纖維環和后縱韌帶上的突出骨塊復位,從而間接地對椎管減壓。在大多數情況下,椎管內的后突骨塊都可以較好地復位。如果后縱韌帶已經斷裂,這種復位效應會大大減弱,手術醫師還可以通過直接頂推骨塊的方法將椎管內的后突骨塊進行復位:先行椎板切除術,以及至少一側的小關節切除術(在腰椎,神經根可以牽開)或采用椎弓根/肋橫突切除術(脊髓層面),然后外科醫師用成角度的刮匙或剝離子將壓迫硬膜囊的后突骨塊向前頂,從而復位骨塊起到椎管減壓作用。

3 微創手術

目前,微創手術(minimally invasive surgery,MIS)在脊柱各個領域的應用已成為趨勢,在胸腰椎骨折中的應用也在迅速增多[14-15]。與傳統開放手術相比,MIS手術時間更短,失血更少,感染發生率更低。因為傳統開放手術需要廣泛的軟組織剝離,會導致肌肉缺血、去神經支配,最終導致疼痛,且術中肌肉的損傷最終會導致肌肉萎縮,并可能影響患者的最終康復和治療結果[15]。減輕疼痛、更好的美容效果、降低圍術期并發癥發生率和更早恢復活動是胸腰椎骨折 MIS手術相關的優勢。回顧性和前瞻性研究表明,在AOSpine TLICS A型壓縮性胸腰椎骨折的治療中,與傳統的開放手術相比,MIS減少了失血,縮短了手術時間和住院時間,被證明有利于降低術后疼痛和改善術后3個月內的功能恢復[16]。Hong等[17]比較了MIS和開放式椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折患者,證實MIS可以顯著減少術后腰背痛、手術時間和術中失血量。

脊柱微創手術具有一定的學習曲線,對術中操作技術要求高。椎弓根螺釘的經皮放置可以采用前后(AP)靶向技術、Magerl或Owl eye技術或雙平面透視和圖像引導導航技術[15]。無論是采用何種微創置釘技術,置入椎弓根螺釘所需要的解剖標志都需要通過術中良好的透視來實現。計算機輔助導航、機器人輔助等更加微創化、智能化和精準化的手術技術快速發展,可以顯著提高置釘的精準度,降低并發癥發生率。

4 總結

胸腰椎骨折患者的理想分類和治療仍存爭議。TLICS和新的AOSpine胸腰椎骨折分類——AOSpine TLICS是目前臨床最為常用的分類方法。胸腰椎AOSpine 損傷評分(TL AOSIS)是在AOSpine TLICS基礎上發展出來的評分方法,對臨床治療更具有指導意義。后路手術是目前胸腰椎骨折最常用的手術方式,對于大多數AOSpine TLICS分類為A型和B型的骨折,短節段固定的穩定性已經足夠,如果是C型骨折,建議采取長節段后路固定或前后聯合固定。胸腰椎骨折 MIS手術具有減輕疼痛、更好的美容效果、降低圍手術期并發癥發生率和更早恢復活動等優勢,臨床上應用逐漸增多。

作者貢獻聲明：趙玉峰:資料收集、論文撰寫;彭海文:資料收集