年輕恒前牙復雜冠折及冠根折的美學修復研究

周懿婕

【摘 要】年輕恒前牙未發育完全，復雜冠折和冠根折導致的大面積缺損修復存在難度。在盡可能保存活髓、保留牙根和維持牙槽骨形態的情況下，對復雜冠折行斷冠再接、納米樹脂修復、貼面和全冠修復行缺損修復；對冠根折患牙采用冠延長術、正畸聯合牽引術、外科手術冠向復位術、牙根保留術等維持牙根、牙齦和牙槽骨的正常形態，在上方再行冠方修復。本文就上述相關手術及治療方法進行分析，旨在為臨床前牙冠根美學修復治療提供一定參考。

【關鍵詞】年輕恒牙；冠折；冠根折；美學修復

中圖分類號：R783 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）13-0188-04

Aesthetic Restoration of Complex Crown and Root Fractures in Young Permanent Anterior Teeth

ZHOU Yi-jie

（Affiliated Stomatological Hospital of Zhejiang University School of Medicine/Oral Medicine of Zhejiang University/ Zhejiang Clinical Medical Research Center for Stomatological Diseases/Zhejiang Key Laboratory of Stomatological Biomedical Research/Institute of Cancer Research of Zhejiang University/Zhejiang Engineering Research Center for Oral Biomaterials and Instruments， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

【Abstract】It is difficult to repair large area defects caused by complex crown and root fractures due to incomplete development of young permanent anterior teeth. Under the condition of preserving vital pulp， preserving tooth roots， and maintaining alveolar bone morphology as much as possible， defect repair should be performed on complex crown fractures through crown restoration， nanoresin restoration， veneer and full crown restoration. For teeth with crown root fracture， crown lengthening surgery， orthodontic combined traction surgery， surgical coronal reduction surgery， root preservation surgery， etc. are used to maintain the normal shape of the root， gingiva， and alveolar bone， and then crown restoration is performed above. In this paper， the above related surgery and treatment methods are analyzed， in order to provide some reference for clinical anterior crown root aesthetic repair treatment.

【Key words】Young permanent teeth； Crown fracture； Crown root fracture； Aesthetic restoration

牙外傷是青少年常見急診之一，最常發生于上頜中切牙，不同文獻報道男女比例為2.3～1.07∶1[1]，其中最常見為硬組織和牙髓損傷，葛陽等[2]研究報道顯示，在硬組織損傷中，34.86%為簡單冠折，17.66%為復雜冠折，11.87%為冠根折。簡單冠折未暴露牙髓，遠期預后相對良好。而復雜冠折及冠根折硬組織缺損較大，牙髓暴露，遠期預后欠佳，甚至可能導致牙齒缺失，對美觀影響大，前牙區牙齒缺損及缺失對于青少年期的人際交往和心理健康也存在一定影響。因此，本文對復雜冠折及冠根折的美學修復方式進行綜述，為臨床決策提供思路。

1 復雜冠折

復雜冠折即冠折露髓，損傷累計牙釉質、牙本質和牙髓組織。復雜冠折在牙外傷中發生率較高，治療的要點是盡可能地保存活的牙髓組織以促進牙根繼續發育。對于牙髓，常采用直接蓋髓術、部分牙髓切斷術和冠髓切斷術[3]。對于進行適當牙髓處理后的殘冠，想要良好的遠期預后，完善的冠方封閉也是必不可少。目前，根據斷冠是否存留、殘片的大小、斷端能否復位、缺損大小及位置等，選擇斷冠再接、納米樹脂修復、貼面及全冠修復等方式恢復牙冠外形和功能。

1.1 斷冠再接 斷冠再接是對于復雜冠折是一種相對操作簡便、效果極佳的臨時性修復方式[4]。國外文獻報道[5]，斷冠再接后5年成功率可達90%。在斷冠未出現粉碎性斷裂、能夠實現良好的對位、外傷后保存在合適介質中、未出現嚴重脫水色澤改變的條件下，首先推薦斷冠再接。自體牙冠可以實現良好的牙齒外形、色澤，且完美符合個性化美學特點。也有學者認為，對于脫水超過24 h的斷冠可以在生理鹽水中浸泡超過1 d，進行再水化，可實現良好的粘接效果[6]。處理斷面時，全酸蝕處理后顯示出更好地抗折性能。在牙齒和斷冠預備固位形也能明顯增強粘接效果，包括釉質斜面、牙本質內溝、外部肩臺、overcontour即唇面覆蓋技術[7]。Karre D等[8]提出使用纖維增強復合樁的垂直溝技術（vertical grooves with fiber reinforced composite post technique），即在斷冠再接后的唇面紙杯兩條垂直與折斷線的溝，放入纖維增強樁，結合復合樹脂充填，該方法可以實現理想的美學效果和抗折性能。

1.2 納米樹脂修復 對于外傷后，牙冠未良好保存，或粉碎性折斷，無法復位的斷冠，不必強求自體斷冠再接。隨著材料的發展，納米樹脂材料也能實現令人滿意的外形、顏色、透明度效果，結合不同粗細度的拋光器械，可以達到以假亂真的美學效果[9]。樹脂修復可直接操作，分層堆積，也可取模型，雕刻蠟型后在硅橡膠導板輔助下進行外形修復。硅橡膠導板輔助下需要多次就診，但直接椅旁操作時間減少，且舌側邊緣及外形恢復更理想[10]。對于髓腔內已行牙髓治療的患牙，也可以結合髓腔內樹脂和纖維樁固位，能夠同時實現美學效果和機械性能。樹脂修復操作便捷，性能優異，對牙周組織影響小，在邊緣密合性能優于斷冠再接[11]，也是臨床中應用最廣泛的修復方式之一。然而由于樹脂材料的老化導致顏色變化，邊緣微滲漏導致的繼發齲，是樹脂修復失敗的主要原因。

1.3 貼面及全冠修復 年輕恒牙外傷后的修復大多為臨時、過渡性修復。青少年未完全建立穩定的咬合關系，前牙牙齦邊緣也可能出現變化，因此，關于前牙的貼面和全瓷修復報道較少。隨著材料學的發展，對于兒童磨牙，已見部分學者嘗試使用鑄瓷進行高嵌體修復。甚至有學者認為[12]，選擇合適的全瓷冠或貼面，齦上邊緣也可以實現較好的美觀效果。對于前牙區缺損，進行貼面或全瓷修復，需要在美觀和牙周組織的健康中找到平衡，修復體邊緣位于齦下2 mm以內，不會影響牙周組織的健康。陳亮等[13]使用聚合瓷修復年輕恒前牙外傷大面積缺損，3年觀察效果良好。聚合瓷是一種新型復合材料，在耐磨性、拋光性、抗染色性能方面遠優于傳統樹脂材料。同時它還有和牙釉質接近的磨耗性能，對頜牙友好；和牙本質彈性模量接近，能實現良好的邊緣封閉。相比較傳統瓷材料，價格便宜，可調磨修補，制作過程簡單[14]。國內學者[15]使用IPS Empress 鑄瓷貼面修復年輕恒前牙冠折缺損顯示IPS Empress鑄瓷表現出極佳的美觀性能和邊緣密合性，同時磨除牙體組織少，為年輕恒牙未來可能需要再次修復保留空間。王琪等[16]使用計算機輔助設計與計算機輔助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/ CAM）技術修復上前牙外傷后變色，CAD/CAM椅旁采集患者口內信息，減少等待時間，且可以排除取模灌模過程中操作不當產生的氣泡等問題，在臨床中被越來越廣泛地應用。CAD/CAM不僅可以制作瓷冠，還能制作樹脂冠，通過計算機設計，輔助切割成形，能更好地恢復牙齒外形和凸度，保證良好的美觀和強度性能之外，盡可能多地保留牙體組織。

2 復雜冠根折

復雜冠根折同時累及牙釉質、牙本質、牙骨質、牙髓和牙周組織，是最嚴重的牙外傷類型之一，發生率大約占外傷的5%～8%[17]。復雜冠根折多見斜行折斷線至齦下甚至牙槽骨，牙齦生物學寬度常遭到破壞，預后未知性大，手術操作視野較差，治療難度高，是臨床口腔修復的難點。復雜冠根折常需要結合折斷線的位置及其和牙齦、牙槽嵴頂的位置關系、剩余牙根長度、修復后冠根比、患者年齡、患牙牙根發育程度、患者及家長意愿等綜合考慮，還可能需要正畸外科多學科聯合處理。冠根折患牙的美學修復不僅涉及牙冠外形，也需要重視斷冠或修復體穩定性，還需要更多地考慮牙周牙齦組織的健康。

2.1 冠延長術 當折斷線位于齦下但在牙槽嵴頂上方時，可采用冠延長術，即將牙齦翻瓣，去除部分牙槽骨，使齦下斷端暴露，成為齦上斷端并恢復良好的生物學寬度，同時需要保證修復后冠根比，因此暴露的斷根不宜過長。切齦和去骨可能會影響齦源線，影響美觀，因此一般只用于折斷線位于腭側。部分折斷線位于唇側齦下1～2 mm時，可局麻下排齦或翻瓣，在直視情況下，在電刀和激光輔助下止血、隔濕，不影響粘接的情況下，行斷冠再接。斷冠松動未完全脫落的情況，可以不拔除斷冠，行完善髓腔處理后，結合纖維樁或髓腔固位，直接原位粘接斷冠。該方法可以減少出血帶來的粘接的影響。Fornaini C等[18]研究發現，用Er∶YGA激光處理過的斷面在粘接強度和酸蝕處理無顯著性差異，但是在邊緣封閉性方面更獲得更好的效果。

2.2 正畸聯合根牽引術 對于冠根折后無法斷冠再接的殘根，正畸聯合根牽引術更適合折斷線最低處位于牙槽嵴頂下方，骨內殘留牙根長度較長，牽引后仍可實現理想的冠根比的患牙[19]。該方法是在牙髓牙根治療接近完成、冠方修復時進行，必要時需要多學科聯合。若患牙進行牙髓切斷術，須在牙本質橋形成后進行正畸牽引。正畸牽引術將殘根向冠方牽引，將斷面從齦下移至齦上，它可以引導骨組織重建，形成新的生物學寬度，保障牙周組織健康，同時實現良好的齦緣美觀[20]。有研究表明[21]，正畸牽引聯合冠修整術可以實現更好的美學效果，對于因外傷導致前牙不齊的患者，可以同時行早期矯治。正畸牽引需要輕力慢拉，治療過程偏長，索引時間至少3個月牽引，牙根到達預期位置后還需要至少3個月的穩定期，因此對于多次就診患者有困難的患者，并不是一種理想的治療方式。

2.3 外科手術冠向復位術 隨著牙槽外科微創技術的成熟與發展，外科手術冠向復位技術越來越多地被應用于復雜冠根折后的斷根處理。該方法又稱牙槽窩內移植，主要通過微創拔牙的方法將折裂線下方的牙根拔出，使齦下或骨下斷端變為平齦或齦上斷端，重建生物學寬度，必要時旋轉牙根以增加牙周膜接觸面積，并將長端位于唇側以恢復理想的牙齦邊緣，待牙齒在新的位置愈合后再行后期牙髓、牙周及冠部修復治療。通常外科手術復位使用于成熟恒牙，牙根發育完成。對于年輕恒牙，若牙根發育大于nolla 8期或已接近完成，可以行根尖屏障術后再行外科復位[22]；若根尖孔粗大，一般建議先行活髓保存術，待牙根發育完成后再行后續治療。該法治療周期短，操作快，適用于折斷線位置地而不能接受正畸牽引的患牙。需要注意的是，薄齦型患者牙齦對各種侵害反應更大，更容易發生上皮損傷和附著喪失[23]。對于厚齦型患者而言，外科拔牙即刻意向性再植后牙齦邊緣仍可恢復良好，薄齦型患者使用外科手術冠向復位時則應充分考慮術后牙齦緣的恢復情況，從而實現良好的紅白美學。

2.4 牙根保留術 對于冠根折后過深，殘留牙根過短，無法行后續樁冠修復的患牙，在控制感染的情況下，將殘根保留，縫合齦瓣，并佩戴活動義齒式間隙保持[19]。這種治療方法成為牙根保留術。殘留牙根可以實現位點保存，維持牙槽骨的高度和寬度，尤其是唇側，為成年后行種植修復或其他固定義齒修復創造良好條件。同時齦邊緣也不至于過分萎縮。活動義齒式間隙保持樹脂牙的顏色和形態，自凝塑料的顏色紋理都可以經過設計使之接近周圍正常組織。國內也有報道使用隱形義齒行間隙保持[24]，隱形義齒體積小，美觀性能佳，但由于需要鄰牙作為倒凹固位，對鄰牙的牙周組織有一定損傷。若佩戴時間短，可過渡性使用。若患兒年齡較小，不建議長期使用。由于青少年骨骼發育，無論是活動義齒間隙保持還是隱形義齒，都需要定期更換，防止感染牙槽骨生長。

3 總結

年輕恒牙外傷后首先應考慮保留活髓組織以促進牙根繼續發育。在完善的牙髓治療后，再考慮冠方修復。對于只涉及冠折的患牙，斷冠再接、納米樹脂修復及貼面和全冠修復都能一定程度實現理想美學修復，預后整體尚可；而復雜冠根折的患牙，外傷程度重，需要更多考慮牙根的長度、牙髓的保留、牙槽骨的吸收、牙齦邊緣的萎縮等情況，美學修復的實現相較更難。對于青少年而言，牙周組織和牙體組織的健康和功能應放在首位；其次，美學也是很重要的考量因素。青少年的外貌不自信可能導致社交障礙，從而影響心理健康。美學的標準因人而異，通常以被最多提及的紅白美學為理想標準。“紅”通常指牙齦，包括近遠中齦乳頭，邊緣齦水平，牙槽嵴缺損，軟組織形態、顏色、質地等。“白”通常指牙齒，包括牙冠的外形、質地、顏色、透明度等。在前牙區美學修復中，需要參照鄰牙來恢復缺損、缺失牙的形態，利用技術和材料的發展，盡可能地實現理想的美學修復，達到令人滿意的效果。

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編輯 柴泛宇