冠心病PCI術后病人運動康復體驗與需求的質性研究

王昭昭,楊偉梅,何細飛,曲軍妹,范雪梅

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北 430030

我國心血管病患病率處于持續上升階段,《中國心血管健康與疾病報告2020概要》指出心血管病現患人數達3.3億例,其中冠心病有1 139萬例,這一患病群體給醫療系統帶來沉重負擔[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為冠心病病人最重要的血運重建手段。PCI具有創傷小、恢復快等優點,已廣泛應用于臨床,為冠心病的重要治療手段[2-3]。然而,PCI只能暫時解決冠狀動脈的機械性狹窄,無法阻止疾病進展。研究發現,實施 PCI術10年后病人的死亡風險仍>30%,每年有 32.3% 的病人出現心絞痛,支架再狹窄率為 1%[4-6]。 研究發現,PCI術后病人存在術后運動耐量下降等問題,嚴重影響病人生活質量及遠期預后[6]。美國心臟協會 (AHA) 的科學聲明表明,與其他既定風險因素(包括吸煙、高血壓病、2 型糖尿病和高膽固醇)相比,病人運動能力為最強的死亡率預測指標,并將運動能力納入風險因素管理[7]。因此,加強該類病人的運動康復尤為重要。然而,目前國內外均存在PCI術后病人運動訓練參與率低、依從性差等問題[8]。對需求的探索有利于針對性應對策略的制定,因此,急需對該類病人的深層次運動康復需求進行討論,以期改善這一現況。目前,對于冠心病PCI術后病人運動康復的整體體驗及需求相關的質性研究仍相對缺乏。因此,本研究對冠心病PCI術后病人開展了運動康復體驗與需求的質性訪談,以期為后期運動康復策略的制定提供參考,進而優化病人的運動康復指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選擇2021年3月—2021年4月湖北省某三級甲等醫院心血管內科19例冠心病PCI術后病人作為研究對象。納入標準:1)符合冠心病診斷標準;2)年齡≥18歲;3)PCI 術后;4)沒有語言交流障礙,愿意參與本研究。排除標準:患有意識障礙或精神疾病。本研究樣本量以資料飽和為原則。經過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會的審查(審批號:TJ-IRB20220412)。為保護受訪者的隱私,采用P1～P19對訪談對象進行編碼。訪談對象的一般資料詳見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 制定訪談提綱

根據本研究目的、文獻分析和專家意見,由研究者制定訪談提綱初稿。正式訪談前,對2例冠心病PCI術后病人進行預訪談,熟悉訪談內容,確保正式訪談的順利進行。通過正式訪談對訪談提綱進行再次調試,最終擬定正式訪談提綱:1)您認為冠心病支架植入術后可以運動嗎?可以進行何種運動?可以分享您的感受嗎;2)您認為冠心病支架植入術后需要運動嗎?能分享您的看法嗎;3)您認為冠心病支架植入術對您的運動是否有影響,能具體談談嗎;4)您認為冠心病支架植入術后運動過程中需要注意什么?能具體談談嗎;5)您對支架植入術后運動有哪些困惑或擔憂?您希望醫護人員為您提供哪些指導。

1.2.2 收集資料

采用面對面半結構式訪談進行資料收集。提前與受訪者溝通,雙方約定合適時間、地點。訪談開始前,詳細解釋本研究的目的、內容和方法,并承諾研究的匿名性和保密性,細心回答受訪者疑問,并取得他們的信任及征得受訪者的同意,簽署知情同意書。訪談過程中,使用錄音筆記錄訪談內容,研究者認真傾聽病人陳述,適時追問,并記錄重要的非語言信息,如表情、語氣等,訪談時間為25～45 min。

1.2.3 資料分析

訪談結束后在24 h內將錄音資料轉錄成文本資料,并由2名研究者核對轉錄信息,深入分析,達成共識,最后寫出詳細無遺漏的描述,體現出合理性、邏輯性及可信性。本研究采用Colaizzi 7步分析法[9]。整理資料過程中采用雙人核對法,對原始資料、譯碼及解釋等進行再次核對。若在分析主題過程中存在爭議,則咨詢該領域護理專家,商討確定。

2 結果

2.1 冠心病PCI術后病人對運動康復的體驗

2.1.1 主題1:運動康復信息充滿不確定感

受訪者提及對支架植入術后該如何運動存在疑惑,主要內容如下:1)不知曉可以從事何種運動。P1:“到底可以做哪些運動,比如跑步、打羽毛球或籃球可不可以?走路應該是可以的”;P7:“這個我不知道,我自己想象的就是散步”。2)不知曉運動量該如何把控。P2:“肯定有好處,但是究竟要達到怎樣的量,我現在不清楚”。3)不知曉可以運動多長時間。P9:“運動多久我還不知道”。4)不知曉運動強度如何把握。P19:“我們能不能做這種劇烈運動,劇烈到什么程度,這肯定要有個標準吧”。此外,在訪談過程中獲悉病人因對運動康復信息充滿不確定感而存在嘗試想法或行為。P2:“如果我回去感覺慢跑可以,我可以試一下嗎?”;P17:“走路肯定沒問題,太劇烈的運動肯定不合適。我也試過,像在家里打羽毛球我就感覺不行”。還有受訪者存在將運動等同于勞動的認知。P7:“現在反正慢慢的可以,你看我翻了4塊菜地都挺好”。

2.1.2 主題2:運動類型相對單一

大部分受訪者提及的主要運動形式為散步。P14:“就是以走路為主”;P19:“出院后我就是散散步”。僅有極少數受訪者提及其他運動形式。P18:“我認為就兩種,一個是走路,一個是游泳”;P5:“做些輕松的可以,比如走路,踩腳踏車”。

2.1.3 主題3:運動康復受動力性因素和障礙性因素影響

2.1.3.1 動力性因素

1)積極認知。大多數受訪者對運動康復擁有積極的認知,對未來的生活充滿希望。P10:“支架術后肯定是要運動的,我覺得支架不會給我的生活造成很大的影響。”P11:“支架術后肯定是要運動的,裝了支架以后我整個人的狀態明顯比以前好很多,我應該會比以前更好,走得更快了”;P19:“肯定要鍛煉,如果不鍛煉不就是廢人一個了”。2)運動獲益感。19例受訪者中有13例提及運動可以為其身體和心理帶來獲益感。在身體方面,運動有促進新陳代謝,控制體重,增強體力,促進睡眠等作用。P5:“運動可以流流汗,促進新陳代謝”;P11:“以前我的腹部是很胖的,現在明顯瘦下來了”;P15:“運動可以增強體力,排除身上的垃圾”;P18:“我原來不動,走路腿沒勁,現在走一萬步是沒問題的,睡覺也好點”。在心理方面,運動具有疏解情緒的作用,可以使人快樂,保持心情舒暢。P8:“大家在一起運動比較快樂,有說有笑”;P19:“鍛煉心情會好些”。3)創傷后成長。部分受訪者得病后對之前的生活開始進行反思,發生了觀念轉變,認識到了運動的重要性。P15:“肯定是要運動的,還是想壽命拉長些。前面十幾年太貪婪了,不運動,生活太亂了”。P16:“住院期間觀念發生了轉變,覺得還是要運動,以前誤認為心臟要靠靜養”。病人對于運動的意義有了新的認識。P3:“還是要運動,以前認為沒有意義,沒什么作用就沒動了,在醫院里聽醫生說還是要運動。”對于運動的重視程度也有所提升。P14:“之前沒有運動這個意識,能少動就少動,喜歡久坐。這次病了后還是注意了些”;P15:“做完支架之后運動多些,做之前是沒事閑著無聊才出去轉下”。

2.1.3.2 運動康復障礙因素

1)心理因素。大部分受訪者對PCI術后運動均存在一定的心理障礙,其存在恐動癥現象,恐動癥的產生可源自于擔心支架移位、支架脫落、支架將血管撐破等因素。P4:“怕支架不行了,跳彎了,盡量不做劇烈運動”;P9:“我聽人家是什么,摔一跤就直接掉了。做了支架以后,我啥事情都不敢做”;P18:“我擔心運動時支架把血管撐破了。”也可源自于擔心運動過程中出現不適癥狀或運動意外。P12:“不適癥狀讓我擔心,不敢做大幅度的運動”;P19:“誰敢冒著生病危險呢,這個得專家教授研究出來。 萬一鍛煉出現意外,誰也救不了你,誰敢呢,都悠著點”。抑或源自擔心對病情產生不良影響。P8:“沒有運動,我心里有點害怕,所以我就很保守,自己不亂說亂動,害怕影響心臟”;P17:“關鍵是現在運動搞快了,心臟還是有負荷,擔心對心臟不好”。此外,還有受訪者存在跌倒害怕的心理。P13:“術前每天在走路,因怕摔跤給孩子們增加負擔而減少了活動”。2)身體因素。部分受訪者因支架植入術后身體狀況不佳影響運動的落實。P7:“剛出院沒怎么活動了,感覺身體沒有以前好,腿沒力氣,渾身軟綿綿”;P13:“做完手術之后走路感覺更累了,運動比之前少多了”。3)消極態度。受訪者患病后存在消極應對態度。P14:“我就這樣,按照正常的規律活一天算一天,沒有這個意識”;P16:“有時候覺得這么大年齡,得了這么多病就那樣吧”。部分受訪者提及因患病自己可以減少運動。P3:“運動能帶來的好處我不知道,現在基本上不想運動”;P19:“現在走的還沒有以前多了,還可以偷偷懶”。4)缺乏家庭支持。受訪者可能因為家庭成員對運動的認知不足、家人身體不好等原因沒有運動。P8:“家里人不讓我動,他們說心臟問題比較大,不能隨便動,休息好了再說”;P16:“我們家老伴身體不好,家務事都是我做,但是沒有專門運動”。5)個人經歷。受訪者提及可因身邊所見所謂影響其運動的積極性。P4:“我也不是醫生,比如倒了怎么辦?怕,我們那里有一個人他就不行,就倒在地上了,送到醫院里就沒有搶救過來”;P14:“我感覺比較輕松了,但是不敢隨意運動,因為我們那邊有一個做了支架的就出問題了”。

2.1.4 主題4:運動安全意識較強

通過訪談發現病人安全意識普遍較強,對于運動前的準備工作,運動中的注意事項以及不適癥狀的處理等均有所涉及。1)運動前準備工作。受訪者常選擇在飯后進行運動,隨身攜帶餅干、救心丸等。P5:“拿杯水,隨身攜帶糖果、餅干”;P11:“一般都是飯后進行,不會空腹進行運動”;P15:“我每天早上會查1次血糖,我的包里都有餅干,這2個月包里還備有救心丸”。2)運動過程中注意事項。大多受訪者在運動過程中比較關注運動量和運動強度。P12:“適量運動,不能大幅度運動”;P18:“不能做劇烈運動,比如乒乓球、跆拳道等”。還有受訪者提及需注意預防跌倒。P7:“不能過度勞累,注意休息,預防跌倒”;P10:“在運動過程中需注意預防跌倒,穿防滑鞋”。3)大多受訪者知曉不適癥狀的處理方法,身邊常備救心丸等藥品。P2:“感覺有點吃力,出現心前區不舒服時停下來,可以嘗試慢慢地試著鍛煉”;P6:“走快了就痛,如果出現就不走了,停下來休息”;P16:“我身上都帶著救心丸,出現不舒服就檢查自己有沒有吃藥,解決不了就去醫院”。

2.2 PCI術后運動康復指導需求

2.2.1 獲取專業運動康復信息的需求

在訪談過程中大多數受訪者均明確表示PCI術后需要運動相關指導,主要需求如下:1)運動類型指導。P1:“比如清晰告訴我哪些能做,哪些不能做,從你們專業的角度,我可以做哪些系統的運動”;P12:“比如打羽毛球,我不知道可不可以做”;P18:“不知道什么樣的運動對我有好處,因為我也不是什么運動都可以做”。2)運動強度指導。P1:“我的運動強度極限在哪里”;P11:“希望得到專業的指導,我想知道什么樣的強度是適合我的”。3)運動量指導。P18:“醫生為病人進行健康指導非常重要,因為不知道多大的運動量對我們有好處”;P19:“比如鍛煉到什么程度,只有試過了才知道自己是否可以做,缺乏專業的指導”。4)運動時間指導。受訪者針對運動時間段的選擇及運動時長提出了需求。P2:“運動時間的選擇是上午、中午還是下午好,心梗或腦梗都有高發時間段”;P8:“根據我的病情,我可以運動多長時間”。5)運動處方的調整。P17:“不能像正常人一樣運動了,我不知道什么時間可以進行什么運動”;P19:“需要不同時間段運動指導,比如術后1個月可以做什么,術后3個月可以做什么”。6)疾病相關信息指導。P10:“希望有專業人士告訴我是什么原因導致我活動后出現不適癥狀”;P12:“希望提供對于病情恢復較好的建議”;P17:“支架對身體的影響及支架植入術后的注意事項”。有部分受訪者表示希望得到專業的指導,但是對具體指導內容沒有太多想法。P3:“可以告訴我,現在沒想過,還沒有這個概念”;P7:“應該需要,但是不清楚指導什么內容”;P15:“我不知道需要哪些方面指導,因為不知道有什么,希望有醫生可以指導,不然心里沒底”。受訪者表示指導的形式以手機推送為主。P16:“最好是手機,宣傳圖片還挺方便的”;P19:“如果醫院有什么資料可以微信推送”。老年病人喜歡較傳統方式,如電話交流、面對面交流等。P5:“我需要的就是一個電話直接告訴我”;P8:“每個月肯定要開藥的,開藥時聽聽教授們的意見,按照他們的指導來照顧好自己”。

2.2.2 延續性護理服務需求

受訪者提及希望出院后仍能得到專業醫務人員的監測或指導,對專業醫療機構提供的遠期監測服務也提出了期望。P1:“現在不是有運動手環或者醫院有一個專門的監測設備,把所有病人信息錄入檔案,出院時每人攜帶一個設備,醫務人員可對我們進行監測”;P18:“現在就是沒有專業的醫生與我們對接,比如通過微信,我們有什么問題可以及時溝通,這樣才是有效的指導”。

2.2.3 心理支持需求

通過訪談發現受訪者在PCI術后存在擔憂、害怕、病恥感等心理特點。有受訪者提及在裝了支架之后,自己就被歸入殘疾人了,并且在患病后自己的社交受到了影響。P9:“我們那里有一個人說做了支架就等于一個人完蛋了,還是有些擔心害怕”;P14:“我認為上了支架就是殘疾人了,總是感覺上了支架就低人一等”;P15:“這個病會影響你的談吐、社交,使人畏手畏腳”。同時受訪者還對疾病的進展及生活存在擔憂。P15:“擔心出現不舒服,自己有點心理障礙,胸前總有種小石頭壓著的感覺;對生活也有些擔心,上有老下有小”。P17:“我比較擔心不能做事,感覺運動這方面有些事情不能做還是挺影響正常生活的”。

2.2.4 回歸社會指導需求

受訪者提及患病后對其社會功能產生了影響,影響其工作與生活,比較關注患病后是否還可以再次回歸正常生活與工作。P8:“希望還是能夠擔當一點家務事,不能給別人添麻煩”;P14:“我回去之后輕輕做點事,時間久了可不可以做重活?”;P17:“像我做了這個手術后還可不可以做事?可不可以做體力活?”;P19:“我說上班,老婆說不能上班,然后就請假了,網上沒有很多關于疾病的有效信息,就只能在家休息”。有的受訪者提及患病后其整體家庭規劃受到了影響。P15:“就像這次住院,我老婆說要不回家算了,不在這里工作了,隨便找個小生意做”。

3 討論

3.1 冠心病PCI術后病人運動康復的意義

心臟康復已成為心血管疾病一級和二級預防的重要組成部分,運動訓練是心臟康復的核心組成部分之一,其可以改善中樞血流動力學并增強肌肉的氧化能力,此外,還具有降低外周阻力、減少心臟肥大和降低靜息血漿腎上腺素水平等優勢[6,10-11]。運動康復對PCI術后病人預后具有較大意義,可降低病人的死亡率及再次入院率。研究發現,對于血運重建的心血管疾病病人運動康復可使病人全因死亡率降低11%～26%,心血管相關死亡率降低26%～36%,非計劃性再入院率降低28%～56%,且可有效改善病人生活質量[8]。作為一種有效的干預措施,心臟康復已被證明可顯著降低 PCI 術后病人心臟不良事件的發生率,這對于改善 PCI 病人的預后非常重要[12-13]。運動康復及二級預防正蓬勃發展,并成為PCI術后治療的重要輔助手段。

3.2 冠心病PCI術后病人運動康復體驗及需求現狀

本研究結果顯示,冠心病PCI術后病人在運動體驗方面存在對運動康復信息充滿不確定感,運動類型相對單一,運動康復的參與受認知、身體、心理、個人經歷等多種因素影響,但是病人安全意識普遍較強。病人對于專業運動康復信息、延續性護理服務、心理、社會4個方面的支持提出需求,以上需求基本符合生物-心理-社會醫學模式,該模式強調以病人作為完整的人和社會關系的人的視角出發考慮[14]。同時生物-心理-社會醫學模式也體現了對心血管疾病病人進行雙心治療的重要性。

3.3 加強冠心病PCI術后病人運動康復需求支持

3.3.1 加強運動康復信息支持

本研究發現PCI術后病人對于運動康復信息,如運動量、運動時間等均存在困擾,亟需為其提供有效可操作性強的運動康復信息。知信行理論是行為科學和與認知理論的重要研究成果,該理論指出知識與信息是形成積極信念、態度的基礎。個體的行為受其行為意向的影響,而后者又受到個體認識及態度的影響[15-16]。同時,病人對康復信息的不確定感與恐動癥之間存在相關性[17]。恐動癥是病人參與運動康復的一個重要障礙性因素。因此,個體認知水平的改善對其運動康復行為的改變具有重要意義。

3.3.2 提供具有可及性的延續性護理服務

《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》指出應創新護理服務模式,鼓勵有條件的醫療機構提供多元化的護理服務,支持醫療機構積極提供“互聯網+護理服務”、延續護理、上門護理等,將護理服務延伸至社區和居家,為出院病人、生命終末期病人或行動不便、高齡體弱、失能失智老年人提供便捷、專業的醫療護理服務[18]。我國心血管疾病病人出院占比較大,《中國心血管健康與疾病報告 2020 概要》指出2018 年中國心血管病出院總人次數為 1 142.39 萬人次,占同期出院總人數的6.31%[1]。心血管疾病病人的延續性護理受眾人群較大。研究發現,延續性護理服可優化病人的結局,提高病人的治療依從性,降低術后并發癥發生率,減輕病人的焦慮和抑郁,降低病人胸悶或胸痛發生率及冠狀動脈再狹窄發生率[19-21]。因此,優化該類病人的延續性護理服務具有重要意義,在互聯網高速發展的時代,也應積極借助信息化手段助力延續性護理服務,優化醫院-社區-居家聯動機制。

3.3.3 優化心理社會支持

冠心病具有再發率高、死亡率高等特點,心理特征與該類病人的疾病轉歸具有一定相關性。研究發現,積極的心理(如樂觀、幸福感)與降低冠心病的發病率和死亡率、降低現有冠心病病人再入院率相關。消極的心理特點(如抑郁癥狀、壓力和焦慮)與心肌梗死風險增加、主要不良心臟事件、冠心病風險增加和死亡率增加有相關性[22]。因此,加強該類病人的心理支持尤為重要。同時,隨著社會的發展,生活水平逐漸提高,人們對于康復的需求也隨之不斷增加,病人在疾病康復、達到生活自理的同時也對回歸工作崗位,改善自我生活質量等提出了需求[23]。幫助病人重返社會是康復的重要目標。國際功能分類(international classification of functioning,ICF)理論體系指出個體除了恢復活動功能外,其社會參與屬性也相當重要[24]。但目前心血管疾病病人患病后在心理社會適應方面存在一定的困擾,研究顯示,20.0%～75.5%的中青年急性心肌梗死病人在心理適應、重返工作再適應等方面存在不同程度的困難[25-26]。因此,應重視對病人的心理社會支持,心理社會支持具有提高病人的自尊、生存率,減輕抑郁、壓力和病恥感等作用[27-28],這對于提高病人的整體生活質量具有重要意義。

4 小結

本研究對19例冠心病PCI術后病人進行訪談,受訪者在運動康復方面存在對運動康復信息充滿不確定感、運動類型相對單一等問題。受訪者對康復護理也提出了需求與期望,如希望獲取專業運動康復信息,出院后可繼續得到專業的指導與支持等。未來護理人員需以評估為基礎,為病人制定個性化的運動康復指導,滿足不同病人的需求,以期改善其生活質量,幫助其盡快重返家庭及社會。本研究也有一定的局限性,研究者僅從病人角度探討了冠心病PCI術后病人運動康復體驗與需求,未來研究者可進一步從家屬及醫護人員入手,全面了解病人主要問題與需求,以形成全面的病人康復管理方案。