巴林特小組在醫護人員培訓中面臨的挑戰及培訓效果的研究進展

龔 沙,李梅枝,何富容,張紫燕,王 敏,蔣小劍

湖南中醫藥大學護理學院,湖南 410208

1 巴林特小組

1950年精神病學家邁克爾·巴林特(Michael Balint)[1]開設了針對全科醫生的研討會,后來將其稱為“巴林特小組(Balint groups)”。目前巴林特小組遍布全球20多個國家,包括英國、以色列、美國和中國等[2]。經典的巴林特小組由8～12名成員組成,1周1次,1次1.5 h。小組成員采用報告個案的方式,一位成員提供案例,其他成員表達觀點和感知[3]。并為小組成員提供一個安全的環境,讓組員對困難案例進行情感反應,不對案例提供者進行建議和評價,使傾訴者從新的不同的角度看待問題,幫助案例提供者不會因為面對困難個案而感到羞愧,能讓其學到新的知識,幫助組員實現自我成長[4-6]。目前巴林特小組正逐漸應用于各個領域,活動形式也從以往單一的線下模式向基于互聯網和視頻會議平臺的國際巴林特小組(Balint 2.0)模式進行轉變[7-8]。巴林特小組在我國運用廣泛,但培訓周期、培訓效果、培訓形式等參差不一[9-10]。本研究對巴林特小組在國內外醫護培訓中所面臨的挑戰以及培訓效果進行綜述,為在我國更好地推廣巴林特小組提供理論基礎。

2 巴林特小組在國外醫護培訓中的挑戰

2.1 巴林特小組在美國醫護培訓中的挑戰

巴林特小組活動于1950年在美國開始應用。美國巴林特小組(ABS)最初是由研究人員、心理咨詢師、醫護人員組成的團隊[11]。該團隊專注于對病人本身以及醫患間的關系進行討論研究,醫生通過理解醫患關系來增進對病人的關注,并通過改變自身來促進醫患關系的發展[12]。該小組于2014年第1次召開美國巴林特小組全國會議。同年,美國首次提出設立巴林特小組組長教育獎學金(Balint groups leader education fellowship,BGLEF),并在2016年7月開始招收第一批學員。該獎學金用于向學員提供組長培訓的入門級課程的學費資助[13]。目前美國巴林特小組已經在兒科、內科、婦產科、精神病學和神經病學以及其它專業學科得到了廣泛應用[14]。雖然,美國巴林特小組技術推廣與應用都較為成熟,但仍然存在以下的問題:1)為醫護人員提供長期支持的監督團體很少;2)醫護人員自身工作繁忙,很難有更多的空閑時間參與培訓;3)病人住院的時效性,導致醫護人員與病人難以建立長期的醫療關系;4)醫護人員更加注重自身專業知識的提升而忽視與病人共情;5)臨床醫護人員對心理動力學等相關心理知識的缺乏;6)病人本身對巴林特技術的忽視。這些都是巴林特小組技術在美國推廣遇到的障礙。但有相關研究表明,在接受調查的臨床醫生中,有超過75%的醫生認為參與巴林特小組案例討論可以提升自我反思能力,提高自身的同理心來增強處理醫患關系的技能[15]。

2.2 巴林特小組在澳大利亞醫護培訓中的挑戰

澳大利亞巴林特學會成立于2005年,隸屬于國際巴林特聯合會,目前擁有20多名被認可的帶領者。巴林特小組在澳大利亞通常是在精神病學培訓、普通實踐培訓以及醫學學生培訓中得到推廣與試驗,這些小組要求醫生學習巴林特所著的《醫生、他的病人和疾病》等書籍[16]。但是澳大利亞大多數的巴林特小組活動都為私人經營,使用并不廣泛,也沒有被任何國家培訓計劃強制使用。Lustig等[17]分析原因為:1)醫護人員普遍缺乏對巴林特小組的了解,缺少探索的動力;2)受過專業訓練的巴林特帶組組長相對較少;3)當前醫護人員對精神心理動力方法的忽視;4)巴林特小組活動1次1 h或2 h,耗時但其某些好處不是即時的;5)醫生和學員工作繁忙;6)巴林特小組不以解決方案為重點,不需要說教、傳授知識或給出建議,與通常所有級別的醫學教育背道而馳。但澳大利亞研究者將巴林特小組活動通過網絡在線會議的方式,運用到提高鄉村醫生的心理醫學技能和工作上后,取得了積極的效果[18]。

2.3 巴林特小組在我國醫護培訓中的挑戰

近10年來,中國醫患關系不斷惡化。病人和醫生之間的不信任感日益加劇,甚至產生眾多傷醫等負性事件[19-20]。醫患之間的誤解和不信任感與社會、文化和經濟背景有關。因此急需具有一種能緩和醫患關系的干預手段。巴林特小組于2003年由德國專家引進我國,首次在同濟大學附屬醫院進行,來自所有省份的醫生都接受了巴林特小組培訓[21]。2011年5月在我國舉行了第一次巴林特研討會;2012年,中國正式加入巴林特國際聯盟,并舉辦第9屆巴林特小組研討暨組長培訓會[22]。但目前我國對巴林特小組的認識仍存在諸多局限性,主要表現在:1)巴林特小組在我國發展迅速,但大多局限于理論探討,缺乏操作實踐;2)培訓形式單一,需加強方法和內容的創新,開展多元化培訓方法;3)國內的巴林特小組研究團隊以及與國際團隊之間的交流合作相對缺乏[23-24]。雖然巴林特小組在我國尚為起步階段,但各行各業應用巴林特小組日益增多。有研究表明,使用巴林特小組在很大程度上有助于改善心臟病科護士的情緒勞動和工作倦怠[25]。在另一項研究中,巴林特小組被證明是一種有效、可行、標準化的預防中國居民倦怠的方法[26]。特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情大流行期間的一項研究表明,短期巴林特小組活動在一定程度上提高了一線護士的溝通能力和自我效能水平[27]。

3 巴林特小組在國內外推廣效果

3.1 緩解醫護人員職業倦怠

職業倦怠是指從事助人行業的人們因工作時間過長、工作強度過高、工作量過大,并忽視自身需要而引起的一種疲憊不堪的狀態[28-29],包括情感枯竭、去人性化、低成就感3個維度。Rodrigues等[30]對美國、法國和加拿大等國的26項研究中4 644名醫護人員的Meta分析結果顯示,職業倦怠發生率為35.15%。Wu等[31]對遼寧省1 618名醫護人員的調查結果顯示,高職業倦怠者占12.10%。這說明,國內外護士的職業倦怠水平較高。因此,心理減壓式的醫療培訓就顯得尤為重要。然而,醫療培訓也存在諸多挑戰。培訓過程可能會因溝通困難、精神超負荷、時間不足和感覺失控等,反而加重醫護人員的職業倦怠感[32]。巴林特小組是一種改善醫療環境的干預方法,相關研究表明,經過短時間的干預,醫護人員職業倦怠感能得到緩解[33]。也有相關研究表明,對醫護人員經過2年或3年,甚至更長時間的培訓,其職業倦怠感能夠有效緩解[34-35]。這可能與不同的樣本來源、文化差異及干預方式有關。這表明無論是短期或長期的巴林特小組干預對于緩解醫護人員職業倦怠感都能夠產生一定的效果。因此,在醫院內很有必要開展巴林特小組活動。

3.2 提高醫患的共情能力

醫師人文素養、醫患交流溝通能力、共情能力是醫學臨床崗位勝任力的重要組成部分[36],Lemogne等[37]對362人的臨床醫學生進行了巴林特小組與敘事護理的培訓,分別對比兩種干預手段對其共情能力的影響。結果顯示,巴林特小組培訓后的效果優于敘事護理培訓組。在德國,巴林特小組培訓作為一種基礎性課程,對于參與者來說一般具有強制性,因此參與者對巴林特小組的積極性普遍不高。然而Fritzsche等[38]對1 667名醫生培訓完后發現,即使參與者在必修課上積極性不高,但在認知和共情方面,巴林特的工作取得積極的成果。程迪等[39-40]研究也表明,巴林特小組活動可喚醒護士的共情意識,提高護士的共情能力,從而改善護士共情疲勞癥狀。在歐美國家,巴林特小組幾乎已成為臨床醫生培訓的必備課程。英國和美國也分別將巴林特小組列為全科醫生與住院醫師的培訓必修課程。綜上所述,為提高醫護人員的共情能力,我國各大醫院可積極引進巴林特小組,并將其作為醫護培訓的重要課程。

3.3 緩解醫護人員的心理危機

由于醫護人員長期存在高體能消耗、高智能投入、高風險處境等狀況,這已嚴重影響到醫護人員的身心健康,導致臨床醫護人員心理危機狀況頻發[41]。特別是突發公共衛生事件下,由于長期暴露在高危環境下,醫護人員的心理壓力增高[42-43]。潘杰等[44]研究發現巴林特小組聯合五音療法應用于新入職醫護人員的崗前培訓中,通過降低心理壓力,改善心理應激源以及調節血液皮質醇、心率變異性等方法,促進新入職醫護人員的身心健康發展。秦翠英等[45]研究也發現,婦產科醫務人員心理危機發生率較高,對護士進行6次的巴林特小組干預后,明顯減輕了婦產科醫務人員心理危機,提高其主觀幸福感,改善其工作應對方式。Cheng等[46]研究表明,在新型冠狀病毒感染疫情防控期間對雷神山醫院的醫護人員進行巴林特小組心理干預,能夠有效減輕醫護人員的疲憊,激發組員積極的自我反饋并指導他們進行日常自我練習來減輕其緊張焦慮的不良情緒。Jonker等[47]提出一個高危職業心理創傷管理的框架,強調了急性心理危機干預的3個層次。一級干預是與工作相關的資源、管理支持和直接需求;二級干預是心理教育和基于團隊的方法;三級干預是現場心理支持、心理評估和社會支持的聯系。巴林特小組是基于團隊心理社會支持的二級干預。巴林特小組干預方法還可與其他干預方式相結合,為醫療隊服務設計探索出一個系統的、全覆蓋的心理健康支持方案。

4 巴林特小組推廣機遇

4.1 在線發展

近年來,澳大利亞、美國等國家對在線巴林特小組工作進行了初步探索,在此基礎上,中國各地巴林特小組組長也開展了線上工作的嘗試。澳大利亞研究者表明,通過在線巴林特小組可以提高澳大利亞農村全科醫生的臨床共情能力和工作積極性[18]。美國巴林特小組也利用在線團體和遠程監督的新技術,將更多年輕的臨床醫生帶入巴林特的工作中[11]。自新型冠狀病毒肺炎疫情以來,醫務人員承擔著疫情防控和疾病救治的雙重任務,身心承受著前所未有的挑戰[48]。因人員管控的特殊要求,線上形式舉辦的巴林特小組顯示出了極大的優越性。Samnani等[49]對51名參與的醫生進行了為期半年的線上干預發現,線上巴林特具有極大的便利性,參與培訓的醫生線上培訓比線下的舒適性增加;在疫情期間保持聯系使其感受到同伴支持,獲得了情感安慰,有效緩解其緊張焦慮的情緒。同時,Antoun等[50]也認為,鑒于全球巴林特組織者相對較少的現狀,視頻會議可能被認為是一種創新的方式,它能給予各個國家的巴林特成員更多的接觸經驗豐富的號召者的機會。為規范我國在線巴林特小組工作,豐富并擴展其工作方式,中國醫師協會精神科醫師分會醫患關系工作委員會組織專家進行兩輪討論和反饋,對在線巴林特小組的工作原則和形式等內容進行規定,并達成共識[51]。陳朵多等[52-53]已開展了巴林特小組在醫護人員中的線上應用形式的研究,并已取得良好的成效。值得說明的是,在線巴林特小組的應用不僅限于新型冠狀病毒肺炎疫情時期,今后可作為常規巴林特小組工作形式的有益補充。

4.2 加強實證研究促進結果量化

4.2.1 培訓后效果評價量化

巴林特小組在我國已推廣了較長時間,但對于小組成員學習效果的評判主要取決于成員自身及組長的主觀判斷或選取比較普適性的量表進行評估,尚缺乏針對性的量表進行評估[54]。Fritzsche等[55]在北京、廣州和上海的巴林特小組國際會議期間對參與培訓的806名小組成員填寫并收集了巴林特小組會議問卷(BGQ-C),通過調查分析,獲得了較為客觀的學習評價數據。量表包括3個維度、17個條目。采用Likert 6級計分法對每個條目打分,從“不適用”到“完全適用”分別計0～5分,累加可計算每個維度的得分。量表的Cronbach′s α系數可達0.82,可信度較高。但目前該量表并未在國內大量使用,研究者可對此進行深入研究并做出相應改進。

4.2.2 評判組長帶組能力量化

目前,國內外醫學協會對巴林特小組組長帶組能力的評價標準仍不一致,尚缺乏實證研究[56]。Merenstein等[57]研究表明,傾向于說教的巴林特小組組長阻礙了巴林特小組在美國的進一步傳播。因此,有系統評價巴林特小組組長能力的量表顯得尤為重要。Flatten等[56]開發的巴林特小組問卷(BG-F)衡量的巴林特小組的領導效應。問卷包括3個維度:醫患關系中移情動態的反映;情感和認知學習;群體動態中的案例鏡像。但目前該量表主要在國外應用,后期研究者可創造性地將其引入國內并進行深入研究。

5 小結

綜上所述,巴林特小組雖在國內外發展較為迅速,但在傳播過程中仍然存在一定的挑戰。相關研究表明,巴林特小組在緩解醫護人員職業倦怠感、提高醫患的共情能力、緩解醫護人員的心理危機等方面均能起到積極作用。與此同時,在線巴林特小組的形式為目前國內外巴林特發展提供機遇,在線巴林特小組能夠打破時間、空間、場地、成本的限制,但在線培訓的方式對小組成員及帶組組長提出更高的要求,因此穩定的網絡質量、安靜的線上環境以及良好的自主學習氛圍都顯得尤為重要。其次,對于培訓后效果評價及帶組組長審核也需制定一套統一可行的考核流程,但目前有針對性的量表較少,后期研究者可進行深入研究。