流程化VTE預(yù)防質(zhì)量控制管理在婦科惡性腫瘤病人圍術(shù)期血栓預(yù)防中的效果

彭正燕,楊艷梅,姜夢凡

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,安徽 233000

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是惡性腫瘤病人術(shù)后常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率為4%～20%,包括肺栓塞(pulmonary embolism,PE)和深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)[1]。婦科惡性腫瘤病人因其特有的解剖結(jié)構(gòu)特點,深靜脈血栓發(fā)生率為9.2%～15.6%,術(shù)后72 h內(nèi)無癥狀VTE發(fā)生頻繁,且易被醫(yī)護(hù)人員忽視[2]。為降低急性深靜脈血栓及肺栓塞形成對病人進(jìn)一步的危害,圍術(shù)期VTE預(yù)防需要做好全面的風(fēng)險評估、重視高危病人的早期防護(hù)、制定統(tǒng)一流程管理、有計劃、有組織地落實護(hù)理措施[3]。自2019年開始,依托全國血栓防治能力項目建設(shè)推動,我院的VTE防控工作逐步規(guī)范,但是防控中依然發(fā)現(xiàn)術(shù)后VTE尤其是術(shù)后24 h無癥狀VTE發(fā)生率較高。為此,醫(yī)院制定了VTE篩查預(yù)防流程,以敏感指標(biāo)形式進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,形成了醫(yī)護(hù)一體化的VTE防控流程,提高風(fēng)險評估準(zhǔn)確性、防護(hù)措施的及時性、有效降低婦科惡性腫瘤病人術(shù)后VTE的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年9月—2021年5月已出院的行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤病人181例作為對照組;選取2021年7月—2022年3月出院的行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤病人170例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病理診斷符合婦科惡性腫瘤,入院后擇期完成手術(shù)并順利出院室者;2)入院時經(jīng)彩超檢查不存在深靜脈血栓;3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病情嚴(yán)重或因其他原因不能完成手術(shù)治療者,或術(shù)后因各種原因轉(zhuǎn)入他科室者;2)各種精神障礙及交流困難或下肢殘疾的病人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

按照醫(yī)院VTE防控要求實施常規(guī)婦科惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓防護(hù)流程,分別在病人術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日及病情變化時采用Caprini量表進(jìn)行評估,根據(jù)評估低、中、高危病人分別給予警示提醒、健康教育、下肢靜脈足泵機械預(yù)防,醫(yī)生根據(jù)病人手術(shù)類型評估出血風(fēng)險后,對術(shù)后VTE高危病人使用藥物預(yù)防,出院定期隨訪。

1.2.2 觀察組

規(guī)范圍術(shù)期靜脈血栓預(yù)防流程,制定VTE篩查預(yù)防流程圖,并構(gòu)建敏感指標(biāo)體系進(jìn)行質(zhì)量控制管理,提高圍術(shù)期病人基礎(chǔ)預(yù)防和藥物預(yù)防的落實率。

1.2.2.1 篩查預(yù)防流程設(shè)計

通過回顧文獻(xiàn)結(jié)合醫(yī)院資源現(xiàn)狀構(gòu)建婦科腫瘤病人VTE篩查預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程[4-5],經(jīng)專家函詢保證內(nèi)容科學(xué)性和權(quán)威性。1)篩查內(nèi)容以D-二聚體水平>0.9 mg/L及結(jié)合血管彩超檢查[6-7]為主,根據(jù)風(fēng)險評估情況完成篩查;2)根據(jù)篩查結(jié)果制定預(yù)防計劃,針對病人VTE風(fēng)險等級及高凝狀態(tài)制定個體化預(yù)防措施。見圖1。

圖1 VTE篩查流程圖

1.2.2.2 人員組成及培訓(xùn)

1)科室組建VTE防控小組,由科主任、護(hù)士長、質(zhì)量控制員、院內(nèi)VTE小組聯(lián)絡(luò)員組成,護(hù)士長負(fù)責(zé)全程管理及協(xié)調(diào),科主任負(fù)責(zé)醫(yī)生組質(zhì)量指標(biāo)控制,2位組員協(xié)助環(huán)節(jié)質(zhì)量核查。2)定期培訓(xùn),包括線上VTE專項培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn),同時結(jié)合實際病例定期討論,每月對特殊案例進(jìn)行分析等;特殊病例由護(hù)士長與醫(yī)生溝通,闡明該項工作應(yīng)當(dāng)醫(yī)護(hù)合作共同參與,分享最新進(jìn)展,取得醫(yī)生最大限度的配合。

1.2.2.3 醫(yī)護(hù)協(xié)作的流程

1)入院評估、篩查與預(yù)防:護(hù)士接診病人后使用Caprini風(fēng)險評估模型評估病人風(fēng)險等級,并給予相關(guān)知識宣教。達(dá)到高危及以上者,床頭置警示標(biāo)識,醫(yī)生建立出血風(fēng)險評估表,所有病人首次監(jiān)測D-二聚體水平>0.9 mg/L者行下肢血管彩超排查有無血栓存在,嚴(yán)格實施防治措施[8]。2)術(shù)前評估:特殊病人經(jīng)處理后根據(jù)具體情況必要時再次復(fù)查B超或D-二聚體。3)術(shù)后重新評估與預(yù)防:及時聯(lián)系B超室行床邊血管彩超檢查,術(shù)后24 h內(nèi)須完成該項檢查,提醒醫(yī)生及時建立出血風(fēng)險評估表,根據(jù)醫(yī)囑落實預(yù)防措施,對病人及家屬行健康指導(dǎo),并做好觀察護(hù)理記錄。4)術(shù)后抗凝:根據(jù)出血風(fēng)險評估結(jié)果及時提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物抗凝。

1.2.2.4 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理

1)構(gòu)建VTE敏感指標(biāo)體系,制定圍術(shù)期早期康復(fù)落實率、規(guī)范篩查及預(yù)防合格率、預(yù)防措施正確率等核查表進(jìn)行質(zhì)量控制,定期核查并分析反饋。2)抓住質(zhì)量控制重點環(huán)節(jié)管理。術(shù)前對病人做好心理疏導(dǎo),評估病人知識掌握及基礎(chǔ)預(yù)防的依從性,做好術(shù)前胃腸道管理,縮短禁食、禁水時間,手術(shù)時間不可控情況下遵醫(yī)囑予以靜脈補液。術(shù)前評估病人活動量,活動能力不足給予機械預(yù)防,包括間歇壓力泵(每天1 h或2 h)、指導(dǎo)穿著梯度壓力襪,高凝狀態(tài)病人術(shù)前與醫(yī)生溝通給予藥物預(yù)防措施。針對術(shù)后24 h內(nèi)肌間血栓的高發(fā)現(xiàn)象,及時給予機械預(yù)防,間歇使用壓力泵,每天3 h或4 h,梯度壓力襪持續(xù)穿著,評估并指導(dǎo)病人早期進(jìn)食、進(jìn)水,有效控制疼痛,鼓勵病人自主活動及肢體功能鍛煉,及時篩查排除早期無癥狀靜脈血栓。3)術(shù)后醫(yī)護(hù)溝通落實預(yù)防性抗凝,關(guān)注術(shù)后D-二聚體的檢驗結(jié)果,每日評估病人肢體癥狀、督促預(yù)防措施規(guī)范實施。4)出院預(yù)防,VTE高危的外科腫瘤病人在術(shù)后需進(jìn)行4周的抗凝治療預(yù)防血栓[9],病人出院時再次進(jìn)行風(fēng)險評估,VTE高危且無藥物抗凝禁忌證病人繼續(xù)遵醫(yī)囑口服抗凝藥,并做好登記及用藥指導(dǎo)。5)借助隨訪軟件管理抗凝藥物執(zhí)行情況及肢體癥狀,指導(dǎo)病人于術(shù)后1個月左右返院復(fù)查。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 VTE發(fā)生率

統(tǒng)計病人出院1個月內(nèi)VTE發(fā)生情況隨訪結(jié)果評定,VTE發(fā)生率=VTE發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 機械預(yù)防落實率

從病人入院起至出院階段,按照風(fēng)險篩查評估需要執(zhí)行機械預(yù)防者,術(shù)前應(yīng)用間歇壓力泵以每天1 h或2 h執(zhí)行到手術(shù)日,術(shù)后應(yīng)用間歇性壓力泵以每天3 h或4 h,為完成標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后執(zhí)行時間3～4 d。機械預(yù)防落實率=標(biāo)準(zhǔn)完成例數(shù)/需執(zhí)行例數(shù)×100%。

1.3.3 術(shù)后抗凝藥物使用率

按照風(fēng)險篩查流程評估符合抗凝標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)。抗凝藥使用率=實際應(yīng)用抗凝例數(shù)/符合執(zhí)行抗凝標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)×100%。

1.3.4 出院抗凝藥物使用率

隨訪記錄VTE高風(fēng)險病人術(shù)后1個月內(nèi)實際應(yīng)用抗凝藥情況。出院抗凝藥使用率=實際應(yīng)用例數(shù)/登記需要執(zhí)行例數(shù)×100%。

1.3.5 D-二聚體水平

評定兩組病人的D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

對照組181例,年齡23～79(55.01±10.29)歲;宮頸癌79例,子宮內(nèi)膜癌58例,卵巢癌38例,外陰及陰道等惡性腫瘤6例。觀察組170例,年齡22～77(54.03±10.85)歲;宮頸癌65例,子宮內(nèi)膜癌49例,卵巢癌47例,外陰及陰道癌等惡性腫瘤9例。兩組病人基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 VTE發(fā)生率及D-二聚體水平

觀察組術(shù)后發(fā)生VTE 5例,發(fā)生率為2.9%,均為術(shù)后24 h內(nèi)檢出的下肢肌壁間靜脈血栓;對照組術(shù)后發(fā)生VTE 17例,發(fā)生率為9.4%,其中14例為在術(shù)后24 h內(nèi)檢出的雙側(cè)或單側(cè)小腿肌壁間靜脈血栓,1例為腘靜脈及股靜脈血栓,2例為肺栓塞。觀察組發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后DVT發(fā)生率及D-二聚體水平比較

2.3 預(yù)防措施落實率(見表3)

表3 兩組病人預(yù)防措施落實率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 流程化VTE預(yù)防質(zhì)量控制管理能夠及時識別早期無癥狀VTE

惡性腫瘤本身容易并發(fā)VTE,而婦科惡性腫瘤因盆腔特殊的解剖位置,術(shù)中制動、術(shù)后臥床時間長、麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等易導(dǎo)致VTE發(fā)生[7]。有研究認(rèn)為年齡超過43.5歲,手術(shù)時間超過2 h的情況下會極大增加術(shù)后VTE風(fēng)險[8]。國內(nèi)研究表明,子宮內(nèi)膜癌病人術(shù)后深靜脈血栓易發(fā)生在術(shù)后6～24 h[9],孫灝[10]研究認(rèn)為,創(chuàng)傷后1～3 d為VTE的高發(fā)期,并且術(shù)后1 d以肌間靜脈血栓為主。本研究顯示,觀察組、對照組婦科惡性腫瘤病人術(shù)后VTE發(fā)生率為2.9%、9.4%,無癥狀VTE均為術(shù)后4～24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的小腿肌壁間靜脈血栓。由于無癥狀VTE不易被發(fā)現(xiàn),如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和抗凝處理,病情容易被忽視或進(jìn)一步發(fā)展。早期識別婦科惡性腫瘤病人VTE風(fēng)險并進(jìn)行及時干預(yù),能有效減少和避免嚴(yán)重的VTE事件的發(fā)生[11]。本研究通過對入院、術(shù)前及術(shù)后篩查,及時發(fā)現(xiàn)VTE風(fēng)險及無癥狀VTE,并予以抗凝治療干預(yù),避免了下肢近端血栓及肺栓塞事件的發(fā)生。

3.2 流程化VTE預(yù)防質(zhì)量控制管理能彌補常規(guī)圍術(shù)期血栓預(yù)防工作存在的短板,做到評估、預(yù)防措施個體化

通過對VTE病人訪談及病歷查閱發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期無癥狀VTE高發(fā)與多種因素有關(guān)。1)缺乏個體化風(fēng)險評估:對病人高危因素沒有詳細(xì)評估以及對Caprini 量表內(nèi)容掌握不足,術(shù)前不能評估出病人風(fēng)險重點,尤其是合并癥和血液高凝狀態(tài)。2)不重視術(shù)前預(yù)防:惡性腫瘤很多處于高凝狀態(tài)[12],術(shù)前沒有適當(dāng)?shù)目鼓?機械預(yù)防落實率低。3)病人術(shù)前活動及功能鍛煉依從性差,基礎(chǔ)預(yù)防落實不足,由于術(shù)前緊張、焦慮、術(shù)前準(zhǔn)備等因素,術(shù)前活動減少,進(jìn)食水較少,尤其術(shù)前禁食、禁水時間較長等因素。4)因出血風(fēng)險及手術(shù)室相關(guān)規(guī)定,病人在術(shù)中基本無預(yù)防措施。5)術(shù)后早期康復(fù)落實不足,病人不能做到術(shù)后早期飲水及早期活動。為降低術(shù)后早期無癥狀肌間靜脈血栓的發(fā)生,科室通過早期康復(fù)計劃表推進(jìn)病人圍術(shù)期進(jìn)食、進(jìn)水、早期活動、早期功能鍛煉、有效鎮(zhèn)痛等關(guān)鍵指標(biāo),以規(guī)范評估及預(yù)防措施個體化[4]等考核指標(biāo)評價VTE預(yù)防措施實施率,有效地降低了術(shù)后早期VTE的發(fā)生。

3.3 流程化VTE預(yù)防質(zhì)量控制管理使藥物抗凝應(yīng)用更及時、規(guī)范,從而有效改善病人術(shù)后的高凝狀態(tài)

相關(guān)指南提出,抗凝藥物對于降低惡性腫瘤病人的高凝狀態(tài)效果較好,藥物預(yù)防可以降低圍術(shù)期近50%的VTE發(fā)生率[1]。有研究認(rèn)為婦科手術(shù)后抗凝預(yù)防的最佳時機應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)[13]。專家共識建議婦科手術(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)盡早在術(shù)后6～12 h開始,高危或極高危病人應(yīng)聯(lián)合機械預(yù)防與藥物預(yù)防[2]。但在實際工作中,各級醫(yī)院對于VTE防控的意識和管理規(guī)范執(zhí)行落實不一,高風(fēng)險病人是否抗凝及抗凝時機等由主管醫(yī)生負(fù)責(zé),而醫(yī)生對于VTE防控意識受多種因素影響,導(dǎo)致規(guī)范抗凝落實率較低。本研究實施流程化質(zhì)量控制管理,首先,對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn),并在VTE預(yù)防流程中從術(shù)前到出院全面評估病人VTE發(fā)生風(fēng)險,根據(jù)檢驗報告,及時反饋醫(yī)生,嚴(yán)格執(zhí)行抗凝醫(yī)囑并觀察出血情況。通過醫(yī)護(hù)協(xié)作,逐步達(dá)成規(guī)范共識,有效地提升了醫(yī)生抗凝的落實率及規(guī)范性[14]。

3.4 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理促進(jìn)VTE防控規(guī)范化

國家高度重視院內(nèi)VTE防治,臨床實踐指南也不斷更新,但是各所醫(yī)院執(zhí)行情況差距很大,很多醫(yī)院對VTE預(yù)防指南的依從性不高,可能與醫(yī)護(hù)人員對防控知識掌握不夠全面和深刻以及對VTE風(fēng)險識別不足[15]有關(guān)。VTE防控是醫(yī)療質(zhì)量管理重點之一,指南也建議醫(yī)院應(yīng)建立VTE質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行考核,以明確需要改善的問題[16]。制定防控流程便于醫(yī)護(hù)在各個環(huán)節(jié)參照實施,減少醫(yī)護(hù)因知識儲備不足帶來的風(fēng)險評估不足、防控措施被忽視的現(xiàn)象。本研究在院內(nèi)VTE防控要求的基礎(chǔ)上對全科護(hù)理人員進(jìn)行流程培訓(xùn)及VTE相關(guān)知識系列培訓(xùn)考核,對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析,醫(yī)護(hù)合作問題單獨溝通,逐步形成對婦科惡性腫瘤病人圍術(shù)期VTE防控的全程管理。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,實施流程化VTE預(yù)防質(zhì)量控制管理將規(guī)范的VTE預(yù)防流程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制結(jié)合,兩者相輔相成,流程便于醫(yī)護(hù)在各個環(huán)節(jié)參照實施,有利于推動醫(yī)護(hù)一體化VTE防控建設(shè);環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在流程實施過程中發(fā)揮監(jiān)管作用,促進(jìn)各個步驟的落實與整改,有利于改善工作質(zhì)量、提高工作效率,從而降低術(shù)后VTE的發(fā)生率。本研究的不足之處在于VTE預(yù)防流程未完全參照疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費模式下的成本管理要求進(jìn)行,且D-二聚體篩查血栓的閾值有待于深度探討,這也是未來的研究方向,需要建立更加科學(xué)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)的VTE預(yù)防流程。