甲狀腺術后暫時性排尿功能障礙影響因素的回顧性分析

陳綺仁,楊麗麗,姚荔荔,章國亮

莆田學院附屬醫院,福建351100

術后排尿功能障礙常見于采用椎管內麻醉的手術病人,比如腹盆腔手術、肛腸手術和骨關節置換手術等[1],癥狀嚴重者常需要插導尿管引流尿液。由于對排尿功能障礙的評價標準和手術麻醉方式的不同,發病率差異較大,文獻報道術后排尿功能障礙的發生率為0.5%～70.0%[2]。臨床常遇到采用全身麻醉方式進行手術也會出現排尿困難的情況。相關研究認為,這種情況的發生可能與手術時間、輸液量以及手術引起的疼痛有關[2]。一般情況下,這種排尿困難癥狀是暫時性的,但癥狀急迫而保守干預無效的情況下則需要插導尿管,這給病人帶來生理上的不適,并增加了尿路感染的可能。隨著甲狀腺外科手術技術的發展,對手術安全性的需要更高,目前甲狀腺外科手術多采用全身麻醉。部分病人會在術后出現排尿功能障礙的癥狀,其中癥狀較為急迫者需要留置導尿管。本研究收集了我院甲狀腺外科2020年1月—2021年 12 月收治的1 004例手術病人臨床資料,分析術后出現排尿障礙的危險因素,探討術后排尿障礙的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2020年1 月—2021 年12 月我院甲狀腺外科收治的甲狀腺疾病病人1 004例,男207例,女797例,年齡(49.1±13.4)歲。收集病人的性別、年齡、體質指數(BMI)、基礎疾病、腹部手術史、手術方式、手術時間、鎮痛泵的使用以及病理類型等臨床資料。納入標準:實施全身麻醉輔助手術的病人,包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、甲狀旁腺瘤、結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫和甲狀腺功能亢進等。排除標準:前列腺增生;泌尿系統感染;心、肺、腎功能不全者;采用局部麻醉或頸叢麻醉;術前已做導尿準備者。

1.2 方法

根據術后是否發生暫時性排尿功能障礙,將病例分為排尿障礙組與無排尿障礙組,分析兩組性別、年齡、BMI、基礎疾病(呼吸系統疾病、高血壓病、糖尿病等)、腹部手術史、病理類型、手術方式、手術時間以及是否使用鎮痛泵等的差異,找出與術后排尿功能障礙密切相關的變量。利用這些變量構建Logistic回歸模型,進一步探索影響術后排尿功能障礙的獨立險因素。

1.3 觀察指標

記錄病人術后排尿功能障礙的發生率。根據術后排尿的自主能力分為3種情況:1)無排尿困難;2)有排尿困難,經誘導護理后可自主排尿;3)有排尿困難,經誘導護理超過30 min后仍不能排尿,需插導尿管引流尿液。將2)、3)兩種情況定義為暫時性排尿功能障礙。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后暫時性排尿功能障礙的發生情況

1 004例病人術后發生排尿功能障礙98例,其中經誘導護理后自主排尿者44例,需插導尿管引流尿液者54例,排尿功能障礙總發生率為9.8%,插管導尿率5.4%。所有排尿功能障礙均發生于術后12 h內,導尿病人均在次日順利拔除尿管,無再發生排尿困難情況。

2.2 不同特征甲狀腺術后病人排尿功能障礙發生的比較

排尿障礙組的手術時間為(90.9±21.3)min,無排尿障礙組的手術時間為(79.8±24.9)min,兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。排尿障礙組的鎮痛泵使用率為37.8%,無排尿障礙組的鎮痛泵使用率為7.0%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。排尿障礙組的惡性腫瘤比率為56.1%,無排尿障礙組的惡性腫瘤比率為40.9%,兩組比較差異有統計學意義(P=0.004)。兩組性別、年齡、BMI、基礎疾病、腹部手術史和手術類型的比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同特征甲狀腺術后病人排尿功能障礙發生情況比較

2.3 甲狀腺術后排尿功能障礙的危險因素

將手術時間、鎮痛泵的使用和病理類型納入為協變量,排尿功能障礙作為因變量(有=1,無=0),利用二元Logistic多因素回歸模型分析,手術時間和鎮痛泵的使用是甲狀腺術后排尿功能障礙發生的獨立危險因素。詳見表2。

表2 甲狀腺術后排尿功能障礙的多因素分析

2.4 甲狀腺術后排尿功能障礙留置導尿的危險因素

利用Logistic多因素回歸模型分析排尿障礙留置導尿的危險因素,將手術時間、鎮痛泵的使用和病理類型納入為協變量,是否留置導尿管作為因變量(是=1,否=0),分析結果顯示,鎮痛泵的使用是甲狀腺術后病人發生排尿功能障礙需要導尿的獨立危險因素。詳見表3。

表3 甲狀腺術后排尿障礙需留置導尿的多因素回歸分析

3 討論

3.1 術后排尿功能障礙的處理現狀及危險因素

術后排尿困難是病人術后面臨的常見問題。病人出現術后排尿困難,宜首選無創傷的誘導排尿法,比如調整姿勢和體位、扶病人坐起或抬高上身、膀胱熱敷、按摩下腹部以及利用條件反射等方法誘導排尿。如誘導無效則需插導尿管,而插導尿管會給病人帶來痛苦,甚至有發生尿道損傷、尿路感染的風險。因此,找到影響病人術后排尿困難的危險因素,有助于制定個體化的預防方案,減少尿路感染的發生,提高病人的住院體驗。本研究以我院甲狀腺外科采用全身麻醉輔助手術病人為研究對象,分析排尿功能障礙的發生與病人臨床特征的相關性,發現手術時間、鎮痛泵的使用和病理類型與術后排尿功能障礙相關。運用Logistic回歸分析確定手術時間和鎮痛泵是術后排尿功能障礙的獨立危險因素,而鎮痛泵的使用則是甲狀腺術后病人需要留置導尿管引流的獨立危險因素。

3.2 排尿功能障礙危險因素的理論及臨床分析

人的排尿反射受大腦皮層指揮控制[3],而膀胱逼尿肌、腹肌的功能和尿道的阻力直接影響排尿結果。阿片類藥物是臨床麻醉中常見的鎮痛藥。阿片類藥物可通過興奮中樞神經系統、脊髓以及周圍神經系統中的阿片受體而發揮鎮痛作用[4]。阿片類藥物能夠作用于人體多個器官而引起相應的副作用。有文獻報道阿片類鎮痛藥物能夠降低神經反射,抑制排尿功能[4]。本研究分析顯示,手術時間和鎮痛泵的使用是引起病人排尿困難的獨立危險因素,而鎮痛泵的使用是導致病人排尿乏力加重,需要借助導尿的關鍵因素。由于手術時間與麻醉藥物和鎮痛藥物的用量是直接相關的,而鎮痛泵的使用在手術后延續了鎮痛藥物使用,兩種因素的疊加導致了病人術后排尿功能恢復緩慢,甚至需要留置導尿管。本研究結果同樣反映了麻醉藥物和鎮痛藥物對排尿功能具有抑制作用。

3.3 影響術后排尿功能的其他相關因素

除上述因素以外,病人自身的健康狀況也可能是術后尿潴留的危險因素之一。一項回顧性研究認為,男性、老齡(>62歲)、術前泌尿系統疾病、糖尿病等是術后尿潴留的危險因素[5]。這可能與年老體弱、膀胱感知能力下降,再加上麻醉藥和鎮痛藥對神經系統的抑制作用有關,膀胱出現充盈后而無尿意或排尿無力的情況。此外,病人所處的病房環境、術后精神狀態[6-7]、術前床上排尿鍛煉不充分以及術中、術后輸液量過多[8]也是引起病人術后排尿困難的重要因素,而這些綜合因素的疊加,最終引起術后排尿困難的發生。本研究結果顯示,病人術后排尿功能障礙與年齡、基礎疾病及腹部手術史差異無統計學意義,這可能與甲狀腺外科手術創傷相對小、病例整體年齡輕和術前基礎疾病控制好有關。

4 小結

術前應全面評估病人潛在的危險因素,做好充分的術前準備。對于有排尿困難高危因素的病人,比如病理可能是惡性、預測手術難度大、術時間長,應針對性地進行術前平臥排尿指導訓練,加強術前宣教和安撫消除緊張情緒,術中術后酌情減少輸液量,術后根據病人疼痛評分酌情使用鎮痛泵。盡量給病人創造安靜舒適的住院環境,以減少術后排尿困難的發生。