放療皮膚反應的評估及護理的最佳證據應用

李慧文,謝茗珠

復旦大學附屬腫瘤醫院,上海 200032

放療是一種利用放射線輻射治療疾病的方法,特別是對惡性腫瘤的治療。大約70%腫瘤病人治療過程中需要使用放療[1]。任何治療都會伴隨不良反應產生,放療皮膚反應是常見的局部反應。2011年Gieringer等[2]研究發現接近90%病人放療期間會出現皮膚反應。歐美國家對于放療皮膚反應評估和護理有了較為系統的循證領域研究和實踐,形成了較多的循證資源。2017年美國一份關于急性放射性皮炎的預防和治療實踐模式調查中發現,709名醫生中51.4%使用循證治療[3]。國內臨床上對于放療皮膚反應的關注較為局限,常規評估和處理基于經驗;藥物方面基于經驗推薦使用且方法和頻次不盡相同。臨床評估缺乏,管理不統一,健康教育內容跟目前的循證證據不甚相同,給皮膚反應預防和管理帶來爭議。本研究主要是將放療皮膚的評估與護理的實踐證據引入臨床,形成放療科對于皮膚反應的評估與護理流程及科學的干預策略,繼而促使臨床護士循證理念及行為得到提升,降低放療皮膚反應的發生率和嚴重程度,使臨床護理質量得到持續改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

證據應用的臨床場景為上海市某三級甲等腫瘤?？漆t院,基線審查是選取2019年5月—2019年7月在放療科符合納入標準的放療病人以及41名臨床護士作為研究對象。2021年8月—2021年10月開展證據應用,收集符合納入標準的放療病人以及36名臨床護士作為研究對象。護士納入標準:1)在放療科工作,工作年限>6個月;2)自愿參加該研究。護士排除標準:因孕產假、病假等不在崗。病人納入標準:1)明確診斷為惡性腫瘤且需要放射治療的病人;2)納入時放療次數<5次;3)沒有明確診斷的皮膚疾病;4)認知無障礙;5)自愿參加該研究。病人排除標準:1)病情危重病人;2)放療開始前放療區域皮膚非正常狀態病人。

1.2 方法

1.2.1 證據總結

1.2.1.1 確立循證問題

根據Joanna Briggs Institute(JBI)臨床證據實踐應用系統的標準程序,按照基線質量審查、臨床實踐變革、第2輪質量審查3個步驟實施,以PIPOST原則為指導,形成基于循證的最佳護理。本研究目標人群(population,P):惡性腫瘤放療病人;干預措施(intervention,I):放療皮膚反應評估與護理,包括I1皮膚反應評估,I2皮膚護理,I3健康教育;應用證據的專業人員(professional,P)不設定;結局(outcome,O):O1皮膚反應發生率,O2皮膚反應嚴重級別等;證據應用場所(setting,S)不設定;證據類型(type of evidence,T):指南、證據總結、證據推薦,系統評價。

1.2.1.2 組建證據應用團隊

本項目團隊成員8名,包括護理部副主任1名,負責項目總體把控;放療科主任醫師1名,負責實踐過程中醫療部分的審核以及醫護患之間的協調統一;護士長1名負責實踐過程的協調、監督及審查;護理研究者1名負責循證實踐過程的指導與反饋與培訓;骨干護士4名負責開展實踐、問題收集數據采集等。部分團隊成員經過系統的“循證護理”的系統培訓和考核,熟練掌握循證護理的程序及方法。

1.2.1.3 獲取證據及設定審查指標

按照證據金字塔模型[4],PIPOST結構式,以“radiation therapy skin reaction/radiotherapy skin reaction/radiation dermatitis/radiotherapy dermatitis/放療皮膚反應/放射性皮炎”“assessment/評估,skin care /nursing/皮膚護理,education/教育”為關鍵詞,檢索JBI圖書館、美國國立指南網(NGC)、加拿大安大略注冊護士協會網站(RNAO)、美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等數據庫及指南網站,檢索時間為建庫至2018年4月。證據資源納入標準:1)研究對象為惡性腫瘤放療病人;2)干預措施為皮膚反應評估、皮膚護理、健康教育;3)結局指標為皮膚反應發生率,皮膚反應嚴重級別,病人舒適度;4)次要結局指標為穿衣困難情況、病人滿意度。排除標準:姑息放療病人、內照射病人、傳統綜述。

檢索數據庫獲得2 660篇文獻,其中相關專業網站文獻2 054篇,通過查重、閱讀標題與摘要篩選后獲得43篇文獻,根據指南證據的更新時間排除2000年之前文獻,獲得20篇,檢索全文獲取12篇,全文閱讀后符檢索主題,獲得10篇,系統評價采用(Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire,OQAQ)量表,指南使用臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)量表評價。最終納入6篇文獻[5-10],詳見表1。其中4篇來自于JBI,因其方法學不同未使用相關量表評價,評價其原始文獻后予以全部納入。文獻[5]評價結果為較高水平。2013年腫瘤支持治療多國協會毒性反應組急慢性放療反應的預防和治療的臨床實踐指南[6],評價結果多數維度專家評價在30%～60%,同時結合指南全面評價的2個條目“指南總體質量得分”“是否愿意推薦該指南”,最后納入該指南。

表1 納入文獻的一般資料

按照2014年JBI證據等級及推薦系統對進行等級劃分,根據證據的FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)屬性進行篩查最終獲取6條證據。結合臨床情景,考慮適應性、經濟承受能力以及潛在風險情況下,團隊討論最終形成12條審查指標。但證據可操作性及干預性有限,后續檢索相關延伸證據和指南,獲取納入文獻[11],經循證護理研究者、放療科醫生、護理管理者等專家進行證據論證,最終增加了證據7和證據8,詳見表2。

表2 納入證據及臨床審查指標

1.2.2 基線審查

1.2.2.1 對象及方法

基線審查從2019年5月—2019年7月在某三級甲等腫瘤?？漆t院放療科選擇符合納入標準的放療病人以及41名臨床護士作為研究對象。采用現場觀察法,查閱臨床資料,電子記錄,調查問卷等方法,由科室護士長和研究者進行核查記錄。

1.2.2.2 評價指標

1)證據審查指標執行率,根據制審查記錄表對護理措施及護士行為情況進行判斷,符合記“√”,否則為“×”,計算百分比。2)護士放療皮膚反應知識水平,自行設計問卷,專家評審變異系數指數(CVI)為0.967 6。共有27個條目,分基礎和循證相關照護知識,答對計1分,答錯或不清楚計0分。分數越高表明知識掌握程度越好。3)病人放療皮膚反應知識水平,自行設計問卷,專家評審CVI為0.952 4。共有21個條目,包括皮膚清洗、自我照護等,答對計1分,答錯或不清楚計0分。分數越高表明知識掌握程度越好。4)放療皮膚反應發生率,記錄病人放療前及末次放療后皮膚照片,盡量自然光源下使用同一設備,由3名骨干成員按照歐洲腫瘤研究與治療協會RTOG標準[12]劃分嚴重等級。如有分歧,第3名成員復核后予以定論。

1.2.2.3 基線結果

基線審查指標3、指標4、指標5、指標8執行率分別為8.50%、32.99%、36.20%、100.00%,其余指標執行率均為0。護士有效問卷為47份,得分為(21.02±1.67)分?；A知識正確率高于80%,但放療嚴重等級、皮膚反應產品使用、頭部放療洗頭發等方面(循證證據)正確率<80%。病人問卷發放和回收140份,有效124份,得分為(11.06±2.87)分。在皮膚清洗、嚴重等級區分、皮膚反應相關產品選擇、剃須刀使用正確率不足80%。其中對皮膚彈性影響、護膚品及保護劑使用、是否可以游泳、膠帶使用等正確率低于20%。放療皮膚反應發生率調查病人83例,其中直腸癌41例,淋巴瘤6例,胃癌1例,乳腺癌35例,嚴重程度0級、1級、2級、3級發生率為13.25%、62.65%、15.66%、8.43%,總發生率為86.75%。

1.2.3 障礙因素分析與對策擬定

團隊通過頭腦風暴法,魚骨圖分析證據應用可能遇到的障礙,提出可能應對措施。主要障礙包括缺乏評估意識,評估工具使用頻率低;缺乏工作流程或策略指導干預落實;科室無培訓及考核等。根據現有資源和證據制定應對措施,包括開展培訓,制定干預策略或流程,評估工具使用方法,健康教育資料的制作與宣傳的策略等。

1.2.4 證據應用

1.2.4.1 知識培訓與考核

1)護士長和護理研究者通過多媒體課件、紙質版資料等形式進行現場培訓,包括放療皮膚損傷原理、危害及高危因素,嚴重程度評估方法、相關循證知識和概念、證據內容、審查指標形成和干預措施及指導策略等。培訓為3次,每次30 min。2)護理操作部分,由護理研究者示教操作并回復示教,臨床中研究者觀察臨床護士指導和健康教育情況,在晨交班時完成問題反饋。

1.2.4.2 多學科策略制定與實施

參考癥狀管理指南[11]:放射性皮炎形成多學科放療皮膚反應護理與管理策略。將多學科不同功能和不同嚴重程度的處理流程結合制定流程,由責任護士對放療病人進行皮膚評估,衛生指導,促進舒適與預防,疼痛管理,健康教育,護理操作指導;放療科醫師負責日常治療,預防感染及并發癥處理等;傷口治療師會診嚴重皮膚反應的處置等。根據干預策略制定了不同皮膚反應管理措施(護士使用版),指導不同級別皮膚反應處置。

1.2.4.3 制訂評估及健康教育工具

結合證據、臨床情境制訂了放療皮膚反應評估表,包括部位、顏色、局部及全身表現、嚴重等級等。病人床位設置評估板,常規及動態記錄病人皮膚變化和伴隨癥狀。設計了健康教育手冊紙質版和二維碼版,包括定義、危害及高危因素、預防措施、不同部位及病種放療注意事項、嚴重程度分級及對照圖例、生理鹽水濕敷和坐浴具體流程等。張貼于宣傳欄和病房,電子版置入床旁Pad供病人隨時查閱。

1.2.5 證據應用后審查

證據應用根據多學科皮膚管理策略,對病人放療皮膚進行常規的評估和記錄,反饋與處置,開展基于循證的多模式的健康教育。護士長及研究者根據審查表進行審核和反饋,不斷深化證據應用使其落地。結局指標同基線審查。

1.2.6 統計學方法

2 結果

2.1 審查指標執行率

審查指標1～指標12執行率分別為84.56%、100.00%、100.00%、61.76%、100.00%、82.35%、72.06%、100.00%、70.59%、100.00%、75.00%、89.70%。相較于基線執行率,最高提升率為100.00%,最低達到28.77%。

2.2 護士放療皮膚反應的知識水平

護士知識水平結果后期得分高于前期,差異有統計學意義(P<0.05),后期1個條目低于80%,放療后水皰處置正確率低于前期,可能原因題目設置模糊,臨床中分情況判斷,放療期不允許破壞水皰,結束后可采用濕性愈合原理視水皰大小去處理水皰。研究者對該條目進行再次培訓以糾正錯誤觀念。循證方面證據正確率得到大幅提升。見表3。

表3 護士證據應用前后放療皮膚反應的知識水平

2.3 病人放療皮膚反應知識水平

病人知識水平結果后期得分高于前期,差異有統計學意義(P<0.05)。后期正確率最低為34.2%,較前期提高20.5%。病人知識水平得到提升,說明在病人健康教育方面效果較為明顯。見表4。

表4 病人證據應用前后放療皮膚反應的知識水平

2.4 放療皮膚反應發生率

調查病人95例,鑒于科室收治計劃調整,其中直腸癌8例,淋巴瘤2例,胃癌1例,乳腺癌81例,宮頸癌1例。乳腺皮膚反應發生率由86.75%降至66.32%。見表5。

表5 證據應用前后放療皮膚反應發生率 單位:%

3 討論

3.1 循證護理實踐最佳證據的應用規范了臨床護理人員皮膚管理行為

隨著放療次數和劑量累加,皮膚反應逐漸顯現,對病人外在形象、身體舒適感、部分軀體功能以及心理感受產生不同程度影響,臨床中護士培訓、病人不良反應評估、健康教育及藥品推薦方面基本基于臨床經驗。此次循證實踐納入了放療皮膚反應的預防與評估,不同嚴重程度處理,健康宣教及護理操作等證據,強化了臨床護士證據意識,通過可視化干預策略結合臨床情景及病人意愿提供適宜的干預措施,達到提升護理服務質量目的。證據審查指標執行率最低提升28.77%,最高100.00%,有據可循且逐步提升,可以看出臨床實踐改變了“以經驗為主”[13]的護理行為,有效規范了臨床護理人員照護行為。

3.2 循證護理實踐能提高護士和病人放療皮膚反應相關知識認知

循證護理實踐可促進護理知識、研究結果向臨床實踐轉化。護士在實踐中扮演評估者、教育者、管理者等角色,護士知識水平和認知很大程度影響病人對于疾病以及不良反應認知和應對,護士在實踐中學習證據傳播應用證據。通過護士實踐前后知識得分情況可以看出,循證護理實踐能提高護士放療皮膚反應相關認知;通過各條目分析在循證相關知識方面的提升明顯。

病人是信息的最終接受者也是應用者,本次實踐病人的知識水平得到提升,針對之前存在的理念如“使用珍珠粉保護皮膚;使用蘆薈膠保濕,預防皮膚反應,放療皮膚不能碰水等”得以糾正,并在病人自助微信群中得以傳播。

3.3 循證護理實踐能降低放療皮膚反應發生率及嚴重程度,改善病人結局

本組病人放療皮膚反應發生率下降了20.43%。Ⅰ級反應降低了21.59%,Ⅱ級反應提高了6.44%,Ⅲ級反應降低了5.27%,表明證據臨床實踐規范了護士行為,提高了干預行為執行率,在皮膚反應的預防和管理方面發揮了主要作用,因此皮膚反應發生率降低,嚴重程度出現了不同程度的降級和動態變化,總體趨向于改善護理結局。說明實踐可以有助于放療皮膚反應法的預防和管理。

4 小結

目前循證實踐逐步在臨床中開展,盡管與研究、研究利用、質量改進內涵方面有所不同[14],但它是傳播證據的一種范式,目前可用于臨床問題發掘,優化知識、規范臨床行為,改善護理質量/結局,彌補實踐與證據之間的差距。可以看作是優化臨床護理質量,促進護理發展的一種方法。護理學科是基于經驗發展起來的,很多臨床護理方法或常規是長期摸索形成。循證實踐開展前期對臨床問題進行了系統的文獻檢索及質量評價,有方法學支持,在病人層面給予了更多關注,納入病人意愿。做到有理有據,尊重病人需求和意愿。這是未來護理發展的趨勢,以證據和指南為骨架,植根于臨床,促進臨床護理質量不斷改進提升。