中國老年輕度認知障礙病人抑郁情緒檢出率及影響因素的系統評價

馬 春,王佳琳,楊鵬羽,蘇思慧,倪婉瑩,馬月玲

成都中醫藥大學護理學院,四川 610075

全球約有5 000萬人患有癡呆,預計到2050年,癡呆人數將增加到1.52億人[1]。輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)作為正常老化和癡呆之間的過渡階段,被認為是預防癡呆的關鍵階段[2]。MCI表現除認知功能損害外,常存在癡呆類似的精神行為癥狀[3-4]。研究顯示,有35%～85%的MCI病人至少存在1種癡呆類似的精神行為癥狀,其中,以抑郁情緒最為多見[5-6]。伴有抑郁情緒不僅會影響病人的生活質量和加重照顧者負擔,而且可能會促使MCI病人向癡呆發展[7-10]。研究顯示,伴有抑郁的MCI病人向阿爾茨海默癥的轉化率(31.0%)明顯高于無抑郁的MCI病人(13.5%)[11]。抑郁情緒還被認為是最難控制的癥狀,因為老年期抑郁和MCI都會引起認知功能下降,抑郁常被作為MCI的排除標準[12],這很可能會低估抑郁情緒在MCI病人中的檢出率。因此,醫護人員應當重視MCI病人抑郁情緒的篩查及其影響因素的早期評估。目前,我國關于MCI病人抑郁情緒檢出率及影響因素的研究受調查區域、樣本量、調查人群等因素的影響,研究結果差異較大。因此,本研究對近年來我國老年MCI病人抑郁情緒研究相關文獻進行全面檢索和系統評價,深入分析老年MCI病人抑郁情緒的現狀和相關影響因素,為MCI病人抑郁情緒的有效干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)、中國知網(CNKI)及萬方數據庫(WanFang Database)中有關老年MCI病人抑郁情緒現狀的相關文獻。檢索時限為建庫至2022年3月,采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索,中文檢索詞為老年、老年人、高齡、輕度認知障礙、輕度認知損害、輕度認知功能障礙、抑郁情緒、抑郁癥狀、精神行為癥狀;英文檢索詞為aged people、elder*、mild cognitive impairment、cognitive dysfunction、depression、depressive symptoms、neuropsychiatric symptoms等。對納入文獻中的參考文獻進一步檢索以確保文獻檢索的全面性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型為橫斷面、隊列或病例-對照研究;2)研究對象的年齡≥60歲,有明確的MCI診斷標準;3)明確提及抑郁情緒的測定方法或調查工具;4)研究變量為抑郁情緒;5)結局指標為抑郁情緒檢出率和/或影響因素;6)中國地區。

1.2.2 排除標準

1)報道抑郁癥病人MCI患病率的文獻;2)數據重復發表的文獻;3)綜述、評論等二次研究;4)非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究者對檢索的文獻獨立進行篩選及提取資料,最后交叉核對。如果出現分歧,則雙方共同討論解決。文獻篩選時,首先閱讀標題進行初篩,剔除明顯不符合的文獻,進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。對于文獻中未確定但又對本研究非常重要的信息需聯系原始作者獲取。提取的資料主要包括一般資料(包括作者、年份、樣本量等)、研究對象特征(包括性別、年齡等人口學資料及診斷標準、診斷工具等)及結局指標(抑郁情緒檢出率和/或影響因素)。

1.4 文獻質量評價

2名研究者獨立采用美國衛生保健研究與質量機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準[13]對橫斷面研究進行評價。AHRQ包括11個條目,若條目評價為“是”計1分,評價為“否”或“不清楚”計0分;根據評分進行質量劃分:低質量研究為0～3分,中質量研究為4～7分,高質量研究為8～11分。采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對隊列研究和病例-對照研究進行評價[13],NOS包含8個條目,共9分,≥6分為高質量研究。

1.5 統計學方法

采用Stata 15.0軟件對我國老年MCI病人抑郁情緒檢出率進行Meta分析,采用Q檢驗(檢驗水準α=0.1)結合I2大小判斷異質性。若P>0.1,I2≤50%,表示各研究間異質性可接受,采用固定效應模型分析;反之,先分析異質性的來源,在排除明顯臨床異質性影響后,采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準α=0.05。影響因素研究數量較少,且各研究間影響因素差異大,采用描述性評價。采用Egger′s檢驗和Begg′s法檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

初檢獲得相關文獻2 485篇,剔除重復文獻后獲得文獻1 878篇,閱讀標題和摘要排除明顯不符合的文獻1 744篇,共獲得134篇文獻。閱讀全文,根據納入和排除標準最終納入12篇研究[14-25]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價結果

共納入12篇研究[14-25],其中11篇為橫斷面研究[14-23,25],1篇為隊列研究[24],共2 572例MCI病人。文獻地區涉及香港、北京、上海、黑龍江、浙江、江蘇、重慶、湖南、甘肅等省、市。納入的11項橫斷面研究[14-23,25]質量評價評分均≥5分,均為中等質量,納入的1項隊列研究[24]質量評價為6分,按NOS評分標準文獻質量高。見表1

表1 納入研究的基本特征及方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 中國老年MCI病人抑郁情緒總體檢出率及亞組分析結果

對納入的12項研究經異質性檢驗,I2=94.9%,P<0.000 1,逐一排除文獻進行敏感性分析,結果仍有明顯的異質性,采用隨機效應模型進行效應值合并,并采用亞組分析進一步探索異質性來源。Meta分析結果顯示,中國老年MCI病人抑郁情緒總檢出率為33%[95%CI(0.25,0.40)],見圖1。按性別、年齡、研究場所、地區、抑郁情緒評估工具等不同變量進行亞組分析,結果顯示,女性老年MCI病人抑郁情緒檢出率(38%)略高于男性(34%);60～69歲檢出率(46%)高于70～79歲者(43%)及≥80歲者(26%);養老機構(45%)和社區(29%)檢出率高于醫院(25%);南方檢出率(35%)高于北方(27%);GDS量表、GDS-15量表、NPI量表、NPI-Q量表抑郁情緒檢出率分別為39%、30%、19%、31%。見表2。

圖1 中國老年MCI病人抑郁情緒檢出率的Meta分析森林圖

表2 中國老年MCI病人抑郁情緒檢出率的亞組分析

2.3.2 中國老年MCI病人抑郁情緒的影響因素

由于納入研究影響因素較少,且各研究間影響因素差異大,無法進行合并分析,故對老年MCI病人抑郁情緒的影響因素作描述性評價。研究結果顯示,社會人口統計學資料方面,婚姻狀況、月經濟收入[16,25]等因素可能是老年MCI病人抑郁情緒的影響因素,喪偶或獨居、月經濟收入在2 000～4 000元相較于4 000元以上的老年MCI病人易產生抑郁情緒;無子女經濟資助[18]可能是MCI病人抑郁情緒的危險因素;經濟滿意度高、高社會支持、年齡在80歲以上相較于60～69歲[18,23,25]等因素可能是MCI病人抑郁的保護因素。疾病相關資料方面,有重大生活事件、日常生活能力差、存在焦慮、煩躁等負性情緒[23]、患慢性病[18]、認知功能減退[16,25]等因素可能是MCI病人抑郁情緒的危險因素;良好睡眠和不飲酒[23,25]等因素是MCI病人抑郁情緒的可能保護因素。

2.4 敏感性分析及發表偏倚

采用逐個剔除納入研究的方法進行敏感性分析,逐一刪除單個研究后合并效應量的點估計值均在總的合并效應量的95%CI內,且合并效應量的效應量與總的效應量比較未發現明顯改變,提示本研究結果基本穩定,見圖2。采用Egger′s檢驗和Begg′s檢驗來評估所納入研究的發表偏倚,Egger′s檢驗結果顯示:t=1.16,P=0.274;Begg′s檢驗結果顯示:Z=1.30,P=0.193,均提示無明顯發表偏倚存在。

圖2 中國老年MCI病人抑郁情緒檢出率的敏感性分析

3 討論

3.1 中國老年MCI病人抑郁情緒檢出率高

MCI作為老年癡呆尤其是阿爾茨海默病的前期階段,早已成為研究者的關注熱點。薛夢婷等[26]對2008—2018年我國MCI研究熱點進行了詞頻分析和共詞聚類分析,結果顯示精神行為癥狀研究是我國MCI研究中的一大研究熱點。2017年,Ismail等[27]的Meta分析報告了包括中國人群在內的MCI病人抑郁情緒檢出率,但該研究只納入了英文文獻,且未對納入的MCI病人進行年齡的限制,這很可能無法代表中國老年MCI病人抑郁情緒確切的檢出率估計值。因此,本研究全面回顧了自建庫至2022年3月發表的關于中國老年MCI病人抑郁情緒檢出率的研究。結果顯示,我國老年MCI病人抑郁情緒檢出率均為33%,與以往關于MCI病人和癡呆病人抑郁情緒檢出率的研究結果[28-29]相似,高于中國老年人抑郁情緒的平均檢出率(25.6%)[30],提示老年MCI病人比普通老年人更容易發生抑郁。因此,醫務工作者應關注及重視老年MCI病人抑郁情緒的篩查,及時識別并給予干預以減輕抑郁情緒對MCI病人生活質量及不良健康結局的影響。

在性別方面,亞組分析結果顯示,老年女性MCI病人抑郁情緒檢出率(38%)高于男性(34%),與既往研究結果[31-32]一致,可能與抑郁情緒的生物學和(或)社會心理因素在性別上存在差異有關[33]。在抑郁情緒的病理生理學中涉及的單胺類神經遞質系統、炎癥因子及大腦的結構或功能存在性別差異[34-35]。單胺類神經遞質系統主要包括去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)能神經系統、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能神經系統及多巴胺(dopamine,DA)能神經系統。單胺假說認為抑郁情緒與腦中單胺能神經元功能不足,單胺類神經遞質減少有關[36]。研究表明,女性的去甲腎上腺素能神經系統可能比男性衰老得快,5-羥色胺1A(5-HT1A)受體水平在女性中更低[35,37]。炎癥因子指參與炎癥反應的各種細胞因子,包括白介素(interleukin,IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)等。臨床研究表明,抑郁病人中樞中IL-1、IL-6、TNF-α等表達上升,女性相比男性來說有更高水平的IL-6[37-38]。從抑郁情緒的社會心理因素來看,男性更傾向于隱藏自己的不適癥狀,如焦慮、抑郁等,因為這些癥狀與典型的男性角色不一致,男性不愿意去尋求心理幫助,而典型的女性角色擁有更強的表現力及更弱的心理彈性[33,39],這將很可能導致男性的抑郁情緒檢出率被低估。

在年齡方面,亞組分析結果顯示,年齡≥80歲的MCI病人抑郁情緒檢出率最低(26%),而60～69歲檢出率最高(46%),與既往研究結果[40]一致。分析原因可能是60～69歲的老年人處于剛退休階段,不能完全適應退休后的生活狀態,MCI病人又因存在記憶力下降或其他認知功能障礙,可能會否定自己的能力,甚至產生“老無所用”感,進一步引發抑郁情緒的發生;隨著年齡增大,這種差異會逐步消失。

在研究場所方面,亞組分析結果顯示社區和養老機構MCI病人抑郁情緒檢出率高于醫院。分析原因可能是MCI病人早期出現的與年齡不相符的記憶、認知障礙,并伴隨著情緒的變化,與正常老化所出現的心理變化極為相似,一般人難以區分,易被老年人及其照顧者忽視[41]。研究顯示,社區老年MCI人群對疾病早期階段可能產生的情緒和行為變化的知曉率較低(46%)[42]。此外,由于我國機構養老服務起步晚,發展尚不成熟,大部分養老機構提供的服務多以滿足老年人基本物質生活需求為主,很少關注老年人的心理需求[43];同時,MCI人群因記憶力下降或存在其他認知功能障礙,在遠離熟悉的家庭環境時,往往更容易產生心理問題。而醫院中的MCI病人,醫護人員因擁有相對專業的知識,在評估軀體疾病的同時也注重心理健康狀態的評估,針對病人存在的負性情緒給予相應的情感支持及心理護理,從而降低病人焦慮、抑郁等情緒的發生。

在地區方面,亞組分析結果顯示南方老年MCI病人抑郁情緒檢出率(35%)高于北方(27%)。南北方檢出率存在差異可能與各地間經濟發展不均衡,衛生健康領域發展水平不同及各地間的文化差異有關。

在抑郁情緒評估工具方面,亞組分析結果顯示GDS量表抑郁情緒測量結果(39%)明顯高于NPI量表(19%),略高于NPI-Q量表(31%)及GDS-15量表(30%)。分析GDS量表和NPI量表測量結果存在差異的可能原因有:1)MCI本身是一種異質性綜合征,引起MCI病人抑郁情緒的潛在病因也可能存在異質性[4,44]。MCI可由多種病因導致,如阿爾茨海默病、路易體病、腦小血管病等癡呆類型在臨床癥狀到達癡呆之前,輕微的改變即可引起MCI[45]。而MCI的診斷主要基于認知功能的評估而未探索其潛在的病因,這很可能導致不同研究診斷的MCI在病因上存在很大的異質性。此外,MCI可分為遺忘和非遺忘型以及單領域和多領域型,每一種亞型可能由多種病因引起[46]。因此,一種抑郁情緒評估工具可能不適用于所有被診斷為MCI的病人;針對不同病因或病理生理導致的MCI狀態,抑郁情緒可能也存在一定的異質性。2)不同量表在測量抑郁情緒方面有效性存在差異。納入研究多數采用GDS量表測量,Debruyne等[47]研究顯示,GDS量表在篩查MCI病人抑郁情緒方面具有較高的靈敏度和足夠的特異度,是一個可靠的篩查工具。NPI量表主要用于癡呆病人精神行為癥狀的測量,其中包含抑郁情緒。Nunes等[48]研究顯示,NPI量表在區分認知正常人群與MCI人群精神行為癥狀方面準確度不高。3)評估工具內容的側重點及評估方式不同。GDS為自評量表,內容側重于被評估者內心的情感體驗[49],其結果可能會受到病人的教育程度、文化背景等影響。而NPI量表是一種基于行為和癥狀的觀察性評估工具,資料來自于熟悉病人的照顧者[50],其結果可能會受照顧者的主觀判斷影響。總之,本研究力求尋找出針對MCI病人抑郁情緒最佳的評估工具,但受納入研究數量的影響,本研究結果應慎重使用,未來研制 MCI病人抑郁情緒的權威工具對探討該領域的流行病學具有重要的意義。

3.2 中國老年MCI病人抑郁情緒影響因素的研究較少,仍需進一步探索

全面回顧文獻發現,我國有關MCI病人抑郁情緒影響因素的研究較少,且各研究間影響因素差異大,故本研究未對影響因素進行合并Meta分析,僅作描述性評價。研究結果顯示,MCI病人抑郁情緒的影響因素包括社會人口統計學資料和疾病相關資料兩方面。社會人口統計學資料方面,婚姻狀況喪偶或獨居、無子女經濟資助、月經濟收入低等因素可能是老年MCI病人抑郁情緒的危險因素;經濟滿意度高、高社會支持、高齡等因素可能是MCI病人抑郁的保護因素。疾病相關資料方面,認知功能減退、日常生活能力差、患慢性疾病、存在焦慮、煩躁等負性情緒、有重大生活事件等因素是MCI病人產生抑郁情緒的可能危險因素;良好睡眠和不飲酒等因素是MCI病人抑郁情緒的可能保護因素。Steck等[51]對阿爾茨海默病病人抑郁的危險因素進行系統評價發現,在人口統計學方面,年齡較小可能是抑郁的危險因素;在社會心理方面,個人精神障礙史增加了抑郁的風險;在疾病相關方面,更嚴重的認知障礙、精神障礙家族史、神經質、功能衰退、睡眠障礙及心血管風險可能是抑郁的危險因素。Song等[52]對初篩為MCI陽性老年人的調查顯示,抑郁情緒的影響因素包括社會人口統計學因素(缺乏社會支持、社交網絡小)、生活方式相關因素(低水平體育鍛煉)、疾病相關因素(功能衰退、主觀記憶抱怨、健康感知差)。醫護人員可參考以上影響因素,針對可改變的危險因素如認知功能、日常生活能力、睡眠、社會支持等給予相應的干預措施,在降低MCI病人抑郁情緒發生上可能具有一定的作用。未來需要更多的研究來探索MCI病人抑郁情緒的影響因素,對制定更為精準的干預措施來降低抑郁情緒在MCI病人中的發生風險,從而降低其對MCI病人的生活質量、照顧者負擔的影響及延緩MCI向癡呆進展具有深遠的意義。

4 研究的局限性

本研究存在以下不足:1)由于樣本量、研究場所、抑郁評估工具等因素存在,致使合并的抑郁情緒檢出率異質性較大,在經過亞組分析后仍未能消除部分異質性。2)在進行亞組分析時,有些亞組納入的文獻數量及樣本量少,降低了研究結果的可靠性,應審慎對待本研究結果。3)由于對抑郁情緒影響因素的研究較少且各研究間影響因素差異較大,無法行合并分析,未來需要更多的大樣本、高質量研究來驗證本研究結果。