經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

師麗娜,張士變,霍曉冉,張 馳,王 夢,王 昊,馮英璞*

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南 475000;2.河南省人民醫(yī)院

誤吸是液體、顆粒物質(zhì)或內(nèi)源性分泌物異常進(jìn)入氣道的結(jié)果[1]。顯性誤吸有明顯的前兆表現(xiàn),例如咳嗽、呼吸困難等,隱性誤吸也被稱為無癥狀誤吸[2]。腦卒中后吞咽困難很常見,42%～67%的病人在腦卒中后3 d內(nèi)吞咽功能會受到影響。其中,一半可能會發(fā)生誤吸,誤吸會增加病人發(fā)生肺炎的風(fēng)險[3]。然而,國內(nèi)缺乏預(yù)防吞咽障礙病人誤吸措施的相關(guān)指南,臨床護(hù)理人員不能根據(jù)明確的證據(jù)來預(yù)防吞咽障礙病人的誤吸。因此,本研究對經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總,為后期應(yīng)用提供參考,提高病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

采用Joanna Briggs Institutes(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST[4],獲取經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的相關(guān)證據(jù),形成基于循證的最佳護(hù)理。目標(biāo)人群(population,P):為年齡≥18歲經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人;干預(yù)措施(intervention,I):誤吸預(yù)防的相關(guān)措施;證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional,P):醫(yī)護(hù)人員、病人和照顧者;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率降低,誤吸預(yù)防流程建立,醫(yī)護(hù)人員、病人和照顧者對證據(jù)的認(rèn)知和依從性提高;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):腦卒中病房;證據(jù)類型(type of evidence,T):臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略

以“stroke/cerebrovascular accident/cerebrovascular stroke/CVA”“deglutition disorder/swallowing disorder/dysphagia”“respiratory aspiration/aspiration/microaspiration/pneumonia aspiration/stroke associated pneumonia/SAP”“prevention/prevent/precaution/prophylaxis/nursing”“systematic review/Meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus”為英文檢索詞;以“腦卒中/卒中/中風(fēng)/腦血管疾病/腦梗死/腦出血/腦缺血”“吞咽障礙/吞咽困難”“誤吸/吸入性肺炎/卒中相關(guān)性肺炎”“預(yù)防/干預(yù)/護(hù)理”“指南/系統(tǒng)評價/Meta分析/證據(jù)總結(jié)/專家共識”為中文檢索詞。按照“6S”證據(jù)模型從上至下進(jìn)行檢索,檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ-best practice、Up To Date、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會((Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)/美國卒中協(xié)會(American Stroke Association,ASA)、Nation Stroke Foundation(NSF)官網(wǎng)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、OVID、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)脈通。檢索時限為建庫至2021年10月1日。系統(tǒng)檢索后再通過追溯文獻(xiàn)的引文進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:年齡≥18歲經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人;2)結(jié)局指標(biāo):醫(yī)院預(yù)防誤吸的各種措施;3)證據(jù)類型:指南、Meta分析/系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無法獲得全文;2)重復(fù)發(fā)表;3)非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.4.1 評價工具

本研究納入文獻(xiàn)類型有臨床決策、指南、共識、證據(jù)總結(jié),來源于臨床決策和證據(jù)總結(jié)的證據(jù)質(zhì)量評價追溯至原始文獻(xiàn)對其進(jìn)行評價;指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[5];對納入的專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)制定的質(zhì)量評價工具[6-8]。

1.4.2 評價過程

由2名經(jīng)過JBI循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行獨(dú)立評價,意見有分歧時與第3名循證護(hù)理專家進(jìn)行商討,決定是否納入該文獻(xiàn)。當(dāng)不同文獻(xiàn)證據(jù)沖突,本研究遵循的納入證據(jù)原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則[9]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)233篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀標(biāo)題、摘要和全文后不符合要求的文獻(xiàn),最終共納入16篇文獻(xiàn),其中10篇指南[10-19],2篇臨床決策[20-21],1篇證據(jù)總結(jié)[22],3篇專家共識[23-25],見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入10篇指南[10-19],指南的質(zhì)量評價結(jié)果為整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入,AGREE Ⅱ評分見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入3篇專家共識[23-25],經(jīng)嚴(yán)格的質(zhì)量評價,評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量高,予以全部納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

1篇系統(tǒng)評價[26]來源于BMJ-best practice臨床決策[21]中對應(yīng)的原始文獻(xiàn),經(jīng)嚴(yán)格的質(zhì)量評價后,評價結(jié)果中第9條“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 類試驗(yàn)研究的質(zhì)量評價

納入的Up To Date臨床決策[20]中對應(yīng)的原始文獻(xiàn)是3篇類試驗(yàn)研究,經(jīng)嚴(yán)格的質(zhì)量評價后,Rosenvinge等[27]研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果中第3條“除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施是否相同”為“不清楚”,其余8個條目評價結(jié)果均為“是”,Clavé等[28]研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果中9個條目評價結(jié)果均為“是”,Rofes等[29]研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果中9個條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.5 現(xiàn)況調(diào)查類研究的質(zhì)量評價

1篇現(xiàn)況調(diào)查類研究[30]來源于證據(jù)總結(jié)[22]中對應(yīng)的原始文獻(xiàn),評價結(jié)果中第2條“研究對象的抽樣方法是否恰當(dāng)”為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

本研究從16篇文獻(xiàn)中對經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防進(jìn)行證據(jù)總結(jié),包括篩查、飲食管理、口服固體藥物管理、口腔護(hù)理、觀察與應(yīng)急處理和培訓(xùn)與教育6個方面,共21條證據(jù),見表3。

表3 經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 篩查

吞咽障礙的早期篩查是腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的第一步,應(yīng)予以重視。在一項(xiàng)多中心5年的縱向研究中,有23%的病人吞咽困難未被充分認(rèn)識,癥狀持續(xù)到出院6個月之后[31]。Hines等[32]研究顯示,由培訓(xùn)后的護(hù)士對急性神經(jīng)功能障礙病人進(jìn)行吞咽障礙篩查可以改善病人的營養(yǎng)和臨床結(jié)局。指南建議篩查由培訓(xùn)后的醫(yī)療人員進(jìn)行,觀察病人的意識水平;觀察病人姿勢控制程度。如果病人意識清楚,可以配合,并能保持直立體位,還應(yīng)觀察口腔衛(wèi)生、口腔分泌物以及飲水試驗(yàn)[13,17,19]。馬珂珂等[33]調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅36.52%的護(hù)士按指南推薦方法對病人進(jìn)行早期吞咽功能篩查。可見臨床操作與指南要求存在差距。因此建議醫(yī)護(hù)人員重視吞咽障礙篩查,對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行篩查培訓(xùn),篩查陽性病人做進(jìn)一步的儀器檢查,以便為病人提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。

3.2 飲食管理

吃飯時間通常可能是病人一天中最輕松的一部分,但對于一個有吞咽困難的人則變成一件有壓力的事情。飲食調(diào)整是吞咽困難管理的一個基本方面。指南指出為了減少吸入性肺炎的發(fā)生,要盡量鼓勵病人自我進(jìn)食,應(yīng)制定一個個性化的管理計劃,以解決吞咽困難的治療、飲食需求和專門的營養(yǎng)計劃[11]。對于有吞咽困難的腦卒中病人應(yīng)及早采取行為方式如吞咽練習(xí)、環(huán)境改造、安全的吞咽建議和適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整[18]。可根據(jù)儀器檢查結(jié)果為病人選取正確的代償方法,輔助病人經(jīng)口進(jìn)食的過程,減少病人誤吸。代償方法是吞咽障礙管理的重要組成部分,包括改變飲食的稠度和吞咽時姿勢改變等,促使安全吞咽[34]。頭部屈曲是促進(jìn)吞咽安全的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),這個操作能縮小氣道的入口,從而保護(hù)氣道。在吞咽延遲和丸劑過早滲漏的情況下,這種操作也會擴(kuò)大瓣膜,使丸劑保持在瓣膜內(nèi),而不是直接旋轉(zhuǎn)到喉部。相反,如果頭部伸展,它會機(jī)械地使喉前庭變寬,使瓣膜變窄[35]。吞咽姿勢調(diào)整一般只作為暫時性輔助使用的方法,過渡到能正常吞咽姿勢進(jìn)食后應(yīng)停用[23]。改變食物的黏稠度是提高病人吞咽安全性的一種重要方法,護(hù)理人員應(yīng)充分利用這一方法。病人在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能篩查,對陽性的病人應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的儀器檢查,確定病人能否經(jīng)口進(jìn)食或可以進(jìn)食何種類型的功能食品[25]。Burgos等[14]指出增加液體稠度可以降低誤吸的風(fēng)險,然而,增稠的液體可能會增加口腔殘留的風(fēng)險,只有在進(jìn)行了臨床吞咽檢查或儀器吞咽困難評估后,才應(yīng)給予質(zhì)地改良飲食和增稠液體。使用增稠的液體有口服攝入量不足的風(fēng)險,需要密切監(jiān)測液體攝入量,為了降低誤吸的風(fēng)險,給予病人自由飲水方案[14]。病人用餐時飲用增稠的液體,在餐后30 min口腔護(hù)理后飲用未經(jīng)增稠的水[36]。腦卒中后有吞咽困難的病人應(yīng)提供書面指導(dǎo),供所有護(hù)理人員在指導(dǎo)進(jìn)食或提供液體時使用[10]。Rosenvinge等[27]研究為病人量身定制的書面指導(dǎo)小冊子,發(fā)現(xiàn)病人的自我效能感和滿意度有所提高。

3.3 口服固體藥物管理

腦卒中后吞咽障礙病人會感覺服藥有困難,一般采用壓碎藥物的方法服藥,然而并非對所有藥物都適用,使用這種方法可能會使藥物效能改變。Mehrusha等[37]研究發(fā)現(xiàn)77%的護(hù)士定期擠壓吞咽障礙病人的口服固體藥物,但只有一半的護(hù)士在粉碎前檢查口服固體藥物的特性。因此,建議對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行口服固體藥物壓碎的培訓(xùn)與教育,以減少不適當(dāng)?shù)膲核閇22]。中國吞咽障礙評估與治療專家共識建議選擇將藥物用凝膠包裹之后服用,以保證藥效和安全吞咽。

3.4 口腔護(hù)理

對于因腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的殘疾而受限的人,口腔護(hù)理的常規(guī)實(shí)踐是一個相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。身體虛弱、缺乏協(xié)調(diào)能力以及伴隨中風(fēng)而來的認(rèn)知問題可能會使一個人不可能保持良好的口腔衛(wèi)生[38]。Casaubon等[13]提出為減少吸入性肺炎的發(fā)生,應(yīng)給予病人有效的口腔護(hù)理。入院后,所有腦卒中病人都應(yīng)進(jìn)行口腔評估,包括是否有任何口腔異常,如口腔組織的外觀、病變、出血、唾液的分泌量、牙齒和假牙的外觀[13,23]。研究發(fā)現(xiàn)每餐后刷牙,每天清洗假牙1次,每周1次專業(yè)的口腔保健等措施,是降低吸入性肺炎最有效的措施[21]。

3.5 觀察與應(yīng)急處理

在病人進(jìn)食過程中應(yīng)觀察辨識誤吸和窒息的先兆(進(jìn)食過程中突發(fā)煩躁、嗆咳、呼吸急促或唇色/面色發(fā)紺)并及時給予有效處理,處理窒息的方法首選海姆立克急救法。建議應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員、病人和照顧者進(jìn)行窒息管理的培訓(xùn)[18]。此外,病人發(fā)生誤吸時,應(yīng)及時處理。

3.6 培訓(xùn)與教育

申濱艷等[39]對腦卒中病人延續(xù)性照護(hù)需求進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)烈的需求是健康教育需求。腦卒中信息的提供是病人和護(hù)理人員護(hù)理的重要組成部分[18];然而,他們的信息需求往往沒有得到很好的滿足[40]。每個人的信息需求不同,需要根據(jù)個人的需要提供個性化的健康教育[41]。Eames等[42]為病人提供量身定制的健康教育和支持包,發(fā)現(xiàn)病人的滿意度和自我效能感顯著提升。對醫(yī)護(hù)人員、病人和照顧者講解吞咽和喂養(yǎng)方面的知識應(yīng)包括位置和飲食的改變、姿勢的控制、環(huán)境的改變、食物的擺放、口腔護(hù)理、窒息的管理[12,15,19]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受腦卒中病人口腔衛(wèi)生評估及干預(yù)培訓(xùn),包括每天刷牙或假牙和牙齦護(hù)理[18]。

4 小結(jié)

本研究主要匯總及評價了經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的最佳證據(jù),將證據(jù)歸納為6個方面,包括篩查、飲食管理、口服固體藥物管理、口腔護(hù)理、觀察與應(yīng)急處理、培訓(xùn)與教育,為臨床護(hù)理人員預(yù)防經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生提供證據(jù),以彌補(bǔ)臨床實(shí)踐與指南之間的縫隙。本研究的不足之處在于證據(jù)來源于多個國家,在納入人群的經(jīng)濟(jì)文化背景、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征以及醫(yī)護(hù)人員對病人腦卒中后誤吸的認(rèn)知等方面均存在一定差異。因此,在證據(jù)應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合臨床情景充分評估醫(yī)護(hù)人員在使用證據(jù)過程中的具體障礙或促進(jìn)因素,以積極推動腦卒中后吞咽障礙病人預(yù)防誤吸管理相關(guān)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和本土化實(shí)施。